课件：中风与卒中的鉴别.ppt

中风 PK 卒中,大连市中医医院 神经一科 许益强,概念,由于阴阳失调，气血逆乱，上犯于脑所引起的,以突然昏仆，不省人事，半身不遂，口舌喎斜；或不经昏仆，仅以半身不遂，口舌喎斜，言语不利，偏身麻木为主要表现的一种病证。,中医诊断标准,主症：半身不遂，口舌歪斜，不语，舌强语蹇，偏身麻木、沉重甚至神志恍惚、迷蒙、神昏、昏愦为主症。 急性起病，有渐进发展过程。病前多有头晕，肢体麻木等先兆，好发年龄多在40岁以上。常有年老体弱，劳倦内伤，嗜好烟酒，膏梁厚味等因素，每因恼怒，劳累，酗酒，感寒等诱发 分类鉴别： 中络：偏身或一侧手足麻木，或兼有一侧肢体力弱或兼有口 舌歪斜。 中经：半身不遂，偏身麻木或一侧肢体力弱渐进性加重，口舌歪斜，不语，舌强语蹇为主症而无神识昏蒙者。 中腑：神识恍惚或迷蒙，半身瘫痪，口舌歪斜，失语。偏身麻木为主症者。 中脏：必有神昏或昏愦，半身瘫痪，口舌歪斜，舌强语蹇或不语者。,中医鉴别诊断,痫证：昏迷时四肢抽搐，多吐涎沫，或发出异常叫声，醒后如常人。 厥证：昏迷时见面色苍白，四肢厥冷，无口眼歪斜，手足偏废亦无四肢抽搐等症。 痉证: 项背强直，四肢抽搐，甚至角弓反张，或见昏迷，但无口眼歪斜及半身不遂。,辨证分型,中经络: （1）肝阳暴亢，风火上扰证 （2）风痰瘀血，痹阻脉络证 （3）痰热腑实，风痰上扰证 （4）气虚血瘀证 （5）阴虚风动证 （6）肝肾阴虚，风痰阻络 中脏腑: （1）风火上扰清窍证 （2）痰湿蒙塞心神证 （3）痰火内闭心窍证 （4）元气败脱，心神散乱证,辨证论治（1）肝阳暴亢，风火上扰证,伴随症状：眩晕头痛，面红目赤，口舌咽干，心烦易怒，尿赤便干，舌质红或红绛，舌苔薄黄，脉弦有力。 证侯分析；素体阴虚，水不涵木，肝阳暴亢，风火相煽，阳升风动，风火上扰 走窜经络， 脉络不畅，则见半身不遂，口舌歪斜，舌强语蹇或不语，偏身麻木，眩晕头痛。风火内闭，故见面红目赤，口舌咽干，心烦易怒，尿赤便干。舌质红或红绛，舌苔薄黄，脉弦有力为风火之象。 治 法：平肝潜阳。泻火熄风通络 方 药：镇肝熄风汤加减,辨证论治（2）风痰瘀血，痹阻脉络证,伴随症状：头晕目眩，或头痛，有痰，舌质暗淡，苔薄白 或白腻，脉弦滑。 证侯分析；痰湿素盛，外风引动痰湿，闭阻经络，脉络不畅，则见半身不遂，口舌歪斜，舌强语蹇或不语，偏身麻木，头晕目眩。舌质暗淡 苔薄白或白腻，脉弦滑为痰浊瘀血之象。 治 法：化痰熄风，祛瘀通络 方 药：涤痰汤合丹参饮加减,辨证论治（3）痰热腑实，风痰上扰证,伴随症状：腹胀，便干便秘，头晕目眩，咳痰或痰多，舌质暗红或暗淡，苔黄腻或黄，脉弦滑。 证侯分析；痰湿素盛，日久郁而化热，阻滞经络，见半身不遂，口舌歪斜，舌强语蹇，偏身麻木。痰热淤阻，腹气不通，见腹胀便秘。痰浊上扰，故见头晕目眩，咳痰或痰多。舌质暗红或暗淡，苔黄腻或黄，脉弦滑为痰热腑实之象。 治 法：通腑泻热，化痰熄风 方 药：胆星大黄汤,辨证论治（4）气虚血瘀证,伴随症状：肢体软弱，手足肿胀，面色淡白，气短乏力，心悸自汗，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉细缓或细涩。 证侯分析：气虚运血无力，血脉淤滞，筋脉失养，见半身不遂，口舌歪斜，偏身麻木乏力，气虚血瘀，心神失养，见心悸。气虚卫外不固，故自汗。气血不足，不能充荣面，故面色淡白 。 治 法: 益气活血通络 方 药： 补阳还五汤,辨证论治（5）阴虚风动证,伴随症状：心悸不寐，眩晕耳鸣，手足心热，手足拘挛或蠕动，舌红或淡暗，苔少或光剥，脉弦细或弦细数。 证侯分析：肾阴素亏，虚风内动，挟痰走串经络，脉络不畅，见半身不遂，阴虚生内热故心悸不寐，眩晕耳鸣，手足心热。舌红或淡暗，苔少或光剥，脉弦细或弦细数为肝肾阴虚之象。 治 法：养阴熄风 方 药：大定风珠加减,辨证论治（6）肝肾阴虚，风痰阻络,伴随症状：平素头晕头疼，耳鸣，多梦不寐，突然口舌歪斜，肢体麻木，半身不遂等症。舌红苔腻，脉弦细数或弦滑。 证侯分析：肾阴素亏，肝阳上亢，故头晕头疼，耳鸣，多梦不寐。肾阴不足，心肾不交，则多梦不寐。风阳内动，挟痰走窜经络，脉络不畅，见半身不遂。 治 法：滋阴潜阳，化痰熄风通络。 方 药：杞菊地黄汤合涤痰汤加减。,辨证论治（7）风火上扰清窍证,伴随症状：突然昏倒，不省人事，两目斜视或直视，面红目赤，肢体强直，口噤项强，两手握紧拘急，甚则抽搐，躁扰不宁，舌红绛，苔黄腻或焦黑，脉弦滑而数。 证侯分析：暴怒伤肝，肝阳暴张，阳升风动，气血上逆，挟痰火上蒙清窍，故见突然昏倒，不省人事。风火痰热之邪，内闭经络，故见面红目赤，口噤项强，两手握紧拘急，躁扰不宁，舌红绛，苔黄腻或焦黑，脉弦滑而数。 治 法：清热熄风，开窍醒神 方 药：牛黄安宫丸,辨证论治（8）痰湿蒙塞心神证,伴随症状：突然神昏迷睡，半身不遂，肢体瘫痪不收，痰涎涌盛，面白唇暗，四肢不温或逆冷，舌质暗淡，苔白腻，脉沉滑或沉缓。 证侯分析：素体多是阳虚痰湿内盛，风挟痰湿，上蒙清窍，内闭经络，故神昏迷睡，半身不遂，肢体瘫痪不收。痰湿阻滞阳气四肢不得温煦，故见痰涎涌盛，面白唇暗，四肢不温或逆冷。舌质暗淡，苔白腻，脉沉滑或沉缓皆为痰湿之象。 治 法：温阳化痰，醒神开窍 方 药：导痰汤加减,辨证论治（9）痰火内闭心窍证,伴随症状：突然昏倒，昏愦不语，躁扰不宁，半身不遂而肢体强直，痰多息促，两目直视，鼻鼾身热，躁扰不宁，甚则手足厥冷，频繁抽搐，偶见呕血，大便秘结，舌质红绛，苔黄厚腻， 脉滑数有力。 证侯分析：恣食肥甘，久聚生痰，痰郁化热，痰热内闭，气血上逆，故昏愦不语，半身不遂而肢体强直，痰热内闭，耗劫阴液，经脉失养，躁扰不宁，鼻鼾身热，频繁抽搐，大便秘结。痰热内闭，格阳于外，故手足厥冷。热蕴于胃，灼伤胃络，故呕血。舌质红绛，苔黄厚腻， 脉滑数有力，为痰热之象。 治 法：清热化痰，开窍醒神 方 药：醒脑静注射液,辨证论治（10）元气败脱，心神散乱证,伴随症状：神昏，面色苍白，肢体软瘫，手撒肢冷，汗多，重者周身湿冷，瞳神散大，舌痿，气息短促，二便自遗，舌质紫暗，苔白腻，脉沉缓或微。 证侯分析：元气衰败，已达极点，阳浮于上，阴竭于下，阴阳有离绝之势，心神颓败，故见神昏，面色苍白，肢体软瘫，手撒肢冷。阴精欲竭，阳气暴脱，周身湿冷，瞳神散大，舌痿，二便自遗，舌质紫暗，苔白腻，脉沉缓或微。 治 法：益气回阳救逆 方 药：大剂参附汤加减鼻饲 参脉注射液,特色治疗,针灸治疗 中经络患者无意识障碍，急性期即可针刺治疗，中脏腑闭证患者入院时用醒脑开窍法针刺治疗。 头手足三联运动针法 咽针法 用针速刺舌下及咽后壁治疗中风失语及假性球麻痹，效果明显。 醒脑开窍法： 醒脑开窍内关，人中，三阴交，隐白，合谷，十宣； 滋阴潜阳太溪，太冲，百会，平补平泻； 通经活络极泉，尺泽，合谷，丰隆，委中； 补益脑髓风池，完骨，天柱 ； 益气利尿法治疗脑水肿 黄芪注射液l治疗脑出血等疾病引起的脑水肿，临床发现其有一定的利尿作用，对减少甘露醇的用量，减轻脑水肿的损害有很大帮助。,转归、预后,中风是中医四大病证之一，起病急骤，变化迅速，其转归预后常发生在一瞬之间。中经络患者如失治误治，或虽经治疗病情未能控制，可向中脏腑转化，预后较差。中脏腑患者向中经络转变，预后多较好。中脏腑者若出现呃逆、呕血、壮热、喘促、瞳神大小不一，或出现脱证证候者，病情笃危，预后不良。多次中风者预后亦较差。无论中经络或中脏腑，虽经救治，均终因脑髓受损，致病程迁延而成为中风后遗症。总之，中风患者的预后转归不尽相同，主要取决于体质的强弱，正气的盛衰，邪气的浅深，病情的轻重，诊治及时正确与否，以及调养是否得当等多种因素。,脑卒中西医诊断标准,脑出血 脑梗死 临床类型有脑血栓形成、腔隙性梗死、脑栓塞等。,脑血栓形成类型,依据神经影像学可分为: 1.大面积脑梗死、2. 分水岭脑梗死、3. 出血性脑梗死、 4. 多发性脑梗死。 依据症状和体征的演进过程可分为： 1.完全性卒中：指发病后神经功能缺失症状较重较完全，常于6小时内达到高峰。 2.进展性卒中：指发病后神经功能缺失症状在48小时内逐渐进展或呈阶梯式加重。 3.可逆性缺血性神经功能缺失（RIND）：指发病后神经缺失症状较轻，持续24小时以上，但可于3周内恢复。,脑血栓形成的临床综合征,(一)颈内动脉闭塞综合征： 病灶侧单眼一过性黑蒙，偶可为永久性视力障碍（因眼动脉缺血），或病灶侧Horner征（因颈上交感神经节后纤维受损）；颈动脉搏动减弱，眼或颈部血管杂音；对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲等（大脑中动脉或大脑中、前动脉缺血）；主侧半球受累可有失语症，非主测半球受累可出现体象障碍；亦可出现晕厥发作或痴呆。,脑血栓形成的临床综合征,（二）大脑中动脉闭塞综合征 1）主干闭塞：三偏症状，病灶对侧中枢性面舌瘫及偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲或象限盲；上下肢瘫痪程度基本相等；可有不同程度的意识障碍，主侧半球受累可出现失语症，非主侧半球受累可见体象障碍。 2）皮层支闭塞：上分支包括至眶额部、额部、中央回、前中央回及顶前部的分支，闭塞时可出现病灶对侧偏瘫和感觉缺失，面部及上肢重于下肢，Broca失语（主测半球）和体象障碍（非主侧半球）；下分支包括至颞极及颞枕部，颞叶前、中、后部的分支，闭塞时常出现Wernicke失语、命名性失语和行为障碍等，而无偏瘫， 3）深穿支闭塞：对侧中枢性上下肢均等性偏瘫，可伴有面舌瘫；对侧偏身感觉障碍，有时可伴有对侧同向性偏盲；主侧半球病变可出现皮质下失语。,脑血栓形成的临床综合征,（三）大脑前动脉闭塞综合征 1）主干闭塞：发生于前交通动脉之前，因对侧代偿可无任何症状；发生于前交通动脉之后可有：对测中枢性面舌瘫及偏瘫，以面舌瘫及下肢瘫为重，可伴轻度感觉障碍；尿滞留或尿急（旁中央小叶受损）；精神障碍如淡漠、反应迟钝、欣快、始动障碍和缄默等（额颞与胼胝体受累），常有强握与吸吮反射（额叶病变）；主侧半球病变可见上肢失用，亦可出现Broca失语。 2）皮层支闭塞：对侧下肢远端为主的中枢性瘫，可伴感觉障碍（胼周和胼缘动脉闭塞）；对侧肢体短暂性共济失调、强握反射及精神症状（眶动脉及额极动脉闭塞）。 3）深穿支闭塞：对侧中枢性面舌瘫及上肢近端轻瘫（影响内囊膝部及部分前肢）。,脑血栓形成的临床综合征,（四）大脑后动脉闭塞综合征 1）主干闭塞：对侧偏盲、偏瘫及偏身感觉障碍（较轻），丘脑综合征，主侧半球病变可有失读症。 2）皮层支闭塞：因侧支循环丰富而很少出现症状，可见对侧同向性偏育或象限盲，而黄斑视力保存（黄斑回避现象）；两侧病变可有皮质盲；主侧颞下动脉闭塞可见视觉失认及颜色失认；顶枕动脉闭塞可见对侧偏盲，可有不定型的光幻觉痫性发作，命名性失语；对侧象限盲。 3）深穿支闭塞：丘脑穿通动脉闭塞产生红核丘脑综合征：病灶侧小脑性共济失调意向性震颤、舞蹈样不自主运动，对测感觉障碍；丘脑膝状体动脉闭塞可见丘脑综合征：对侧感觉障碍，深感觉为主，以及自发性疼痛、感觉过度、轻偏瘫，共济失调和不自主运动，可有舞蹈、手足徐动症和震颤等锥体外系症状； 中脑支闭塞出现Weber综合征：同侧动眼神经瘫痪，对侧中枢性偏瘫；或Benedit综合征：同侧动眼神经瘫痪，对侧不自主运动。 4）后脉络膜动脉闭塞：罕见，主要表现对侧象限盲。,脑血栓形成的临床综合征,（五）椎基底动脉闭塞综合征 l）主干闭塞：常引起脑干广泛梗死，出现脑神经、锥体束及小脑症状，如眩晕、呕吐、共济失调、瞳孔缩小、四肢瘫痪、肺水肿、消化道出血、昏迷、高热等，常因病情危重死亡。 2）基底动脉尖综合征：基底动脉尖端分出两对动脉即小脑上动脉和大脑后动脉，其分支供应中脑、丘脑、小脑上部、预叶内侧及枕叶，故可出现以中脑病损为主要表现的一组临床综合征。临床表现眼球运动及瞳孔异常：一侧或双侧动眼神经部分或完全麻痹、眼球上视不能（上丘受累）及一个半综合征，瞳孔光反应迟钝而调节反应存在，类似ArgyllRobertson瞳孔（顶盖前区病损）；意识障碍：一过性或持续数天，或反复发作（中脑及或丘脑网状激活系统受累）；对侧偏盲或皮质盲；严重记忆障碍（领叶内侧受累）。#有卒中危险因素的中老年人，突然发生意识障碍又较快恢复，无明显运动、感觉障碍，但有瞳孔改变、动眼神经麻痹、垂直注视障碍，应想到该综合征；如有皮质盲或偏盲、严重记忆障碍则更支持；CT及MRI见中脑、双侧丘脑、枕叶、额叶病灶即可确诊。 3）中脑支闭塞：出现Weber综合征、Benedit综合征；脑桥支闭塞出现Millard-Gubler综合征（外展、面神经麻痹，对测肢体瘫痪）、Foville综合征（同侧凝视麻痹、周围性面瘫，对侧偏瘫）。,脑血栓形成的临床综合征,（五）椎基底动脉闭塞综合征 ）闭锁综合征：双侧脑桥基底部梗死出现，病人意识清楚，四肢瘫痪，不能讲话和吞咽，仅能以目示意。 ）小脑梗死 ：由小脑上动脉、小脑后下动脉、小脑前下动脉等闭塞所致，常有眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤、共济失调、站立不稳和肌张力降低等，可有脑干受压及颅内压增高症状。 （六）小脑后下动脉或椎动脉闭塞综合征（延髓背外侧综合征） 是脑干梗死中最常见的类型，主要表现眩晕、呕吐、眼球震颤（前庭神经核）；交叉性感觉障碍（三叉神经脊束核及对侧交叉的脊髓丘脑束受损）；同侧Horner征（交感神经下行纤维受损）；吞咽困难和声音嘶哑（舌咽、迷走神经受损）；同侧小脑性共济失调（绳状体或小脑受损），由于小脑后下动脉的解剖变异较多，使临床症状复杂化，常有不典型的临床表现。,腔隙性脑梗死的临床综合征,腔隙性梗死 ： 1.发病多由于高血压动脉硬化引起呈急性或亚急性起病。脑深部白质及脑干穿通动脉病变及闭塞，导致缺血性微梗死，缺血、坏死和液化脑组织由吞噬细胞移走形成腔隙。 2.多无头痛、颅内压增高、意识障碍。20%病人表现TIA样起病。 3.临床表现多样，症状较轻，体征单一，预后较好。 4.临床表现较常见的为纯感觉性中风。纯运动性偏瘫。共济失调性轻偏瘫。构音不全手笨拙综合征或感觉运动性中风。 5.如有条件应进行CT检查以明确诊断。,临床常见的腔梗综合征,（1）纯运动性轻偏瘫：常见，出现一侧面部和上下肢无力，无感觉障碍、视野缺损及皮层功能缺失如失语；脑干病变的PMH无眩晕、耳鸣、眼震、复视及小脑性共济失调，多在2周内开始恢复，病灶位于内囊后肢、脑桥基底或大脑脚。 （2）纯感觉性卒中：较常见，出现对侧偏身或局部感觉障碍，如麻木、烧灼或沉重感、刺痛、僵硬感等；多为主观感觉体验，很少有感觉缺失体征，但亦有感觉缺失者，病灶位于丘脑腹后核、内囊后肢、放射冠后部及脑干背外侧都累及感觉神经核或传导柬，通常为大脑后动脉的丘脑穿通支闭塞所致；感觉障碍严格沿人体中轴分隔，是丘脑性感觉障碍的特点，觉异常仅位于面口部和手部者称口手综合征。 （3）共济失调性轻偏瘫：病变对侧PMH伴小脑型共济失调，下肢重，足、踝尤为明显，上肢轻，面部最轻；指鼻试验、跟膝腔试验、轮替动作、Romberg征均（），病变可位于四个部位：放射冠和半卵圆中心（影响皮质脑桥束和部分锥体束）、内囊后肢及偏上处（影响领、枕桥束及锥体束）、丘脑伴内囊后肢受损、脑桥基底部上13与下23交界处。,临床常见的腔梗综合征,（4）构音障碍一手笨拙综合征：起病突然，发病后症状即达高峰，有严重构音障碍、吞咽困难、病变对侧中枢性面舌瘫、同侧手轻度无力及精细动作笨拙，书写时易发现，指鼻试验不准，行走时轻度平衡障碍，为基底动脉旁中线支闭塞；亦可见于内囊最上部的膝部病变。 （5）感觉运动性年中：以偏身感觉障碍起病，再出现轻偏瘫，可为PSS合并PMH，病灶在丘脑腹后核及邻近的内囊后肢（丘脑内囊综合征），是丘脑膝状体动脉分支或脉络膜后动脉丘脑支闭塞。 （6）腔隙状态：多发性腔隙累及双侧锥体束，出现严重精神障碍、痴呆，假性球麻痹、双侧锥体束征、类帕金森综合征和尿便失禁等；但并非所有的多发性腔隙性梗死都是腔隙状态。,脑梗死的临床综合征,脑栓塞 ： 1.多为急性发病。 2.多无前驱症状。 3.一般意识清楚或有短暂意识障碍。 4.有颈部动脉系统和/或椎基底动脉系统症状和体征。 5.腰穿脑脊液一般不含有红细胞若有可考虑出血性脑栓塞。 6.栓子来源可有心源性或非心源性。也可同时伴有其他脏器、皮肤、粘膜等栓塞征候。,颈内动脉系统TIA临床表现： （1）常见症状：对侧单肢无力或轻偏瘫，可伴有对侧面部轻瘫，系大脑中动脉供血区或大脑中动脉与大脑前动脉皮层支的分水岭区缺血的表现。 （2）特征性症状：眼动脉交叉瘫（病变侧单眼一过性黑蒙或失明、对侧偏瘫及感觉障碍）和Horner征交叉瘫（病变侧Horner征、对侧偏瘫）；主侧半球受累可出现失语症。 （3）可能出现的症状对侧单肢或半身感觉异常，如偏身麻木或感觉减退，为大脑中动脉供血区缺血的表现；对侧同向性偏盲，较少见；为大脑中动脉与大脑后动脉皮层支或大脑前动脉、中动脉、后动脉皮层支分水岭区缺血而使顶、枕、颞交界区受累所致。,脑血栓形成的鉴别诊断： 1脑出血：有时脑梗死与小量脑出血的临床表现颇为相似，极易混淆；在所有的鉴别要点中，起病状态和起病速度最具有临床意义。但大面积脑梗死的临床症状可与脑出血类似，但起病状态及速度等病史资料会有很大的差异，因此要高度重视，当然CTMRI检查均可提供确定的诊断。 2脑栓塞：起病急骤，常有心脏病史，有栓子的来源如风心病、冠心病、心肌梗死、亚急性细菌性心内膜炎特别是合并心房纤颤。最常见大脑中动脉栓塞引起大面积脑栓塞导致脑水肿、颅内高压、痫性发作。 3颅内占位病变：某些硬膜下血肿、颅内肿瘤、脑脓肿等也可呈卒中样发病出现偏瘫等局限性神经功能缺失症状，有时颅内高压征象，特别是视乳头水肿并不明显可与脑梗死混淆，CTMRI检查不难鉴别。,脑出血常规西医治疗,急性期治疗 1）保持安静，卧床休息，严密观察体温，呼吸，血压等生命体征，注意瞳孔和意识变化，保持呼吸道畅通，必要时吸氧，加强护理，保持肢体的功能位。 2) 控制脑水肿，降低颅内压： 3)控制高血压：确定最适血压水平，血压宜维持在160/90mmHg左右，若收缩压200mmHg或舒张压105mmHg，可选择利尿剂、受体拮抗剂、钙通道阻滞剂、ACE-I类药物。急性期后进行系统抗高血压治疗，把血压控制在较理想水平。,脑出血常规西医治疗,急性期治疗 4)并发症的防治： .感染：若并发肺内感染或尿路感染，可根据经验或痰培养，尿培养及药物敏感试验结果合理选用抗生素。 .急性胃粘膜病变：a.预防可用H2 受体拮抗剂如甲氰咪胍注射液或雷尼替丁。b.一旦出血应按上消化道出血的常规进行处理，可应用止血药：云南白药胶囊口服或8%正肾冰盐水50-100ml，每日4-6次口服。 .中枢性高热：宜先行物理降温，效不佳可用扑热息痛、安痛定等。 .下肢深静脉血栓形成：勤翻身，被动活动或抬高患肢可预防，一旦发生，应进行抗凝治疗及辩证中汤药治疗。 5）保持营养合维持水、电解质的平衡。 6）神经细胞营养剂。 7）辩证应用益气养阴、清热开窍醒神类中药。,脑出血常规西医治疗,手术治疗： 经内科治疗后，意识障碍及肢瘫加重，颅内压急剧升高，生命垂危或已有脑疝前驱症状者，请脑外科会诊，若有手术指征，转入脑外科，并采取相应的手