课件：发作性运动障碍病讲诉.ppt

发作性运动障碍病,首都医科大学附属 北京宣武医院神经内科 王玉平,发作性运动障碍病 (paroxysmal movement disorders) 是一类少见的发作性神经系统疾病，表现为突然出现且反复发作的异常运动，发作间期表现正常。,1、发作性运动障碍 paroxysmal dyskinesias, PD 2、发作性共济失调 episodic ataxia, EA or paroxysmal ataxia, PA 3、发作性震颤 paroxysmal tremor, PT,分为三种类型：,1、发作性运动障碍 paroxysmal dyskinesias, PD 1940年Mount和Reback报道首例PD病人 一组常染色体显性遗传病，以反复发作的不自主运动为特征，出现多种形式的锥体外系运动增多症状如肌张力障碍、舞蹈、手足徐动、颤搐等，这些症状可单独出现也可以有不同的组合，发作间期无异常表现。,根据发作特点分类： 1977年Lance分类（PKC/PDC/PED) 1995年Demirkiran 和Jankovic分类(PKD/PNKD/PED),发作性运动诱发的舞蹈手足徐动症/发作性运动诱发的运动障碍(PKC/PKD) 发作性肌张力异常的舞蹈手足徐动症/发作性非运动诱发的舞蹈手足徐动症/发作性非运动诱发的运动障碍/ (PDC /PNKC/ PNKD) 发作性持续运动诱发的肌张力障碍(PED) 夜间发作性肌张力障碍(NPD),病因学分类： 原发性 继发性,PKC 发作性运动诱发的舞蹈手足徐动症/发作性运动诱发的运动障碍 paroxysmal kinesigenic choreoathetosis/ paroxysmal kinesigenic dyskinesias, PKC/PKD,PD中最为常见的一种类型, 它是由突然的动作诱发而出现不自主运动的短暂发作。,多在儿童期和青少年期发病（6个月-40岁） 随年龄增长发作逐渐减少甚至消失 有明确家族史，部分病例散发 多呈常染色体显性遗传 男女比例约为 4：1,PKC的发作特点： 诱发因素： 突然的动作（如：从坐位突然站起） 突然的惊吓 过度换气, 发作前多有感觉先兆 发作持续时间短暂 不超过5分钟 通常持续数秒至1-2分钟, 发作非常频繁 一天内发作可达数十次至上百次 发作时表现： 肌张力异常、舞蹈、手足徐动、投掷样 动作、颤搐等 常为单侧亦可累及双侧或两侧轮流出现, 发作时无意识丧失 发作间期神经系统检查正常 多数病例无脑电图的阳性改变,26例PKC临床特征,J Neurology 1999; 246(2): 120-126,我院门诊36例PKC患者临床特点： 5例有家族史（17.2%） 29例为散发病例(82.8%) 平均发病年龄为12.7岁（5-18岁） 男女比例为4：1 病程平均5.75年（半年20年之间）,主要临床表现： 由突然的运动诱发（97.2%），均无明显先兆 肌张力障碍（55.6%） 舞蹈手足徐动（22.2%） 肢体抽动（22.2%） 9例伴有面部及头颈部的不自主运动 2例伴有言语不能 2例同时有躯干受累（摔到、身体扭转）,上肢姿势异常： 手指散开、拇指上翘，手指并拢，手搐溺样抽搐，手旋前、肢体扭曲，上肢屈曲 下肢姿势异常： 下肢屈曲，足内翻，肢体僵硬 躯干姿势异常： 身体前曲，扭转 头颈部异常： 头侧偏，眨眼，表情异常，言语不能。,单侧肢体受累20例（55.5%） 两侧交替发作的9例（25%） 双侧同时受累7例（19.55%） 持续时间平均15.2秒（2秒-1分钟） 平均每天发作13.4次（2-40次）,神经系统查体及辅助检查 本组中所有患者均无神经系统阳性体征。 脑电图检查除一例合并癫痫的患者有左额尖波外均无特异性改变。 头CT或MRI检查除1例有双底节钙化、1例有脑萎缩外均正常。,PKC的病理生理机制 1、癫痫？ 2、基底节多巴胺能系统功能异常？,PKC 是一种离子通道病,致病基因已被定位于第十六号染色体p11.2-q12.1，基因性质未明。 编码钠离子和钙离子通道 亚单位的基因位于第十六号染色体，均为责任候选基因。,PKC 的治疗 卡马西平 7-15mg/kg.d 苯妥英钠 5mg/ kg.d,在我们的研究中接受药物治疗的26例患者 卡马西平有明显效果（84.6%) 有效剂量在0.05 qd到 0.1tid 之间 苯妥英钠、鲁米那、妥泰亦对某些病人有效,继发性PKC,多发硬化 脑外伤 产期的缺氧性脑病 原发性甲状旁腺功能低下 甲状腺功能亢进 丘脑梗塞 进行性核上性麻痹 低血糖 糖尿病 获得性免疫缺陷综合症,婴儿惊厥伴发作性舞蹈手足徐动症 Infantile convulsions and paroxysmal choreoathetosis, ICCA 3-6个月时良性婴儿惊厥 青少年期发生PKC ICCA与PKC可能为等位基因致病,PKC与癫痫,本组36例患者中有2例合并癫痫（5.6%）明显高于正常人群的癫痫患病率，PD与癫痫共存的病例及家系文献上也有报道，基因学研究强烈暗示了它们离子通道病的病理基础，这种共存现象反应了PD和某些特发性癫痫类型有着共同的发病机制 。,肌强直 (Myotonia) 身体的一部分或全身出现肌肉强直性收缩，是肌细胞膜障碍，突然活动时出现，反复活动后减轻，查体可见肌球，肌电图可以记录到强直性电位。,精神性运动障碍 （Psychogenic movement disorders) 精神诱因，发作持续时间和程度变化不定 发作受注意的影响，暗示治疗有效,PNKD,发作性肌张力异常的舞蹈手足徐动症/发作性非运动诱发的舞蹈手足徐动症/发作性非运动诱发的运动障碍/ paroxysmal non-kinesigenic choreoathetosis/ paroxysmal non-kinesigenic dyskinesias/ paroxysmal dystonic choreoathetosis, PNKC/ PNKD/PDC, 发病年龄早于PKD 可以自发也可由饮酒、咖啡、茶、和 疲劳、饥饿、焦虑、情感刺激、月经、排卵等多种因素而诱发，突然的运动不会导致发作。, 发作持续时间大于5分钟，多在10分钟-4小时之间。 发作频率少于PKC，一天仅发作1-3次，可有几个月的间歇。,谷建厂，男，32岁 病例号：407337 电话主诉：发作性右侧肢体舞蹈动作一年半 患者一年半前突然出现发作性右手僵直，随后右上肢舞动，右下肢发僵，有时踩踏样动作，头颈部僵直，咬牙，有时右面部抽动，无意识不清，约5分钟左右缓解，发作后感觉疲劳。一般均在紧张、疲劳、兴奋、情绪激动时易发作，动作不诱发，饮酒后加重，几天发作一次，最多一天4-5次。曾服卡马西平0.2,tid一年无效，丙戊酸钠0.4,bid无效，妥泰75mg,bid自觉加重。发病以来感记忆力有所下降，无其他不适。 既往史：9岁患脑炎，未遗留后遗症。否认其他病史。否认家族类似病史。 查体：神经系统检查未见阳性体征 辅助检查：血生化正常。甲状腺功能五项正常，PTH正常。头颅MRI：正常 V-EEG:未见异常。腰穿结果均正常。ECG：窦性心动过缓。诱发电位：PRVEP双侧P100潜伏期延长且分化不良，BAEP及SLSEP均正常。智力测试：VIQ93，PIQ86，FIQ89，智力中下（低于平常）,PDC的病理生理机制 患者合成与储存多巴胺的能力下降，继而出现突触后多巴胺受体的慢性上调，酒和咖啡的摄入能刺激黑质纹状体的多巴胺的过度释放，过度释放的多巴胺作用于上调的受体引起PDC的发作 GABA系统的功能异常,PDC的基因被定位于第二号染色体q31-36上 该部位与一组钠通道基因邻近 提示PDC 很可能也是一种离子通道病,PNKD的治疗,缺乏特效治疗 可尝试： 卡马西平 苯二氮卓 氯巴占 氯硝安定 发作时短暂的睡眠 进食大蒜,发作性舞蹈手足徐动症伴强直 Paroxysmal choreoathetosis and spasticity, CSE 第一号染色体短臂的钾离子通道基因异常所致 运动是诱因之一 伴有痉挛性截瘫、口周感觉异常、头痛、复视,继发性PDC 多发硬化 基底节尤其是丘脑的血管损害 基底节钙化 脑病及脑外伤 某些内分泌疾病如甲状旁腺功能低下 甲亢 HIV,PED,发作性持续运动诱发的肌张力障碍 paroxysmal exercise-induced dystonia, PED,发病率极低，散发病例多于家 族性 由长时间的运动所诱发 如： 持续的行走和跑步 发作持续时间在5-30分钟之间 发作的部位以下肢多见,PED是PDC的变异型？ 编码离子通道的某一未知基因的突变可能是该病的病因,PED的治疗,尚无特效治疗 左旋多巴 乙酰唑胺,发作性舞蹈手足徐动症伴有罗兰多区癫痫和书写痉挛 Rolandic epilepsy- Paroxysmal exercise induced dystonic- writer s cramp, RE-PED-WC,NPD,夜间发作性肌张力障碍 nocturnal paroxysmal dystonia, NPD or hypnogenic paroxysmal dystonia, HPD,在快动眼睡眠期反复出现肌张力异常、舞蹈手足徐动样动作及颤搐发作的疾病。 在一次典型的发作中，病人突然从睡眠中醒来常伴有哭叫，随之出现上述不自主的动作 发作十分短暂，不超过一分钟 一夜可发作多次,PD的一种类型？ 非癫痫性的睡眠障碍？ 常染色体显性遗传的夜间发作性额叶癫痫？,NPD的致病基因已定位于染色体20q13.2上 该基因（CHRNA4）实际上是编码神经原的N-乙酰胆碱受体的4亚基的基因发生突变所致,NPD的治疗,抗癫痫药对多数患者有效 卡马西平效果显著,患者，付海波，男，16岁，夜间发作性右下肢抽动4年。 患者于4年前无明显诱因出现发作性右下肢肌肉抽动，有时扩展到身体其他部位，无意识丧失，持续约1分钟，夜间为主。发作前无先兆。患者每夜发作7-8次。 神经系统检查及头颅CT未见异常 普通EEG为广泛轻度异常 视频EEG：发作时脑电基本节律正常，波幅降低 卡马西平0.1 qn - 0.2 tid发作次数明显减少，程度减轻,2、发作性共济失调 episodic ataxia, EA,发作性共济失调（Episodic ataxia, EA），属于遗传异质性疾病，为少见的常染色体显性遗传（也有散发病例的报道），是临床少见的发作性小脑性共济失调,本质上是一种离子通道病, 。 分为EA型和EA 型,依据基因定位和临床特点可以分为2类： （1）发作性共济失调1型（Episodic ataxia type 1，EA1），为编码钾离子通道的基因突变所致； （2）发作性共济失调2型（Episodic ataxia type 2，EA2），为编码钙离子通道的基因突变所致。,EA型,儿童起病 惊吓和运动诱发 发作表现为共济失调和构音障碍 发作持续数秒至数分钟 一天发作数次 发作间期可见肌纤维颤搐，眶周及手部多见,EA型致病基因位于12号染色体p13上 是发生了缺失突变的钾离子通道基因(KCNA1),患者，朱锦茂，男，22岁，连续行走10分钟后出现左下肢动作不协调，严重时波及双下肢，出现站立不稳，持续数分钟后缓解。发作间期神经系统查体正常，双小腿肌肉有肉跳。,病例,1. 乙酰唑胺（碳酸酐酶抑制剂）能够减少发作次数。乙酰唑胺可以使得小脑部位升高的PH值正常化。但是散发病例中的PH值是正常的，所以乙酰唑胺可能还存在着其它药理机制。 2. 抗惊厥剂（苯妥英钠、丙戊酸钠）有时可以使肌纤维颤搐减轻或缓解。 3. 其他药物：舒噻嗪、苯丙胺偶尔有效。 4. 由于肌肉的不自主运动可以造成肌腱挛缩而需要外科手术处理。,EA 型,儿童后期、青少年早期起病 由情感刺激、疲劳、体力活动、饮酒等因素诱发 发作时伴有眼震、眩晕、头痛、恶心、呕吐 持续数小时甚至一天以上 发作间期可见眼震及其他小脑受损体征,EA 型的致病基因位于19号染色体p13上 是一组与钙离子通道有关的基因,1. 乙酰唑胺治疗效果较EA1显著。 2. 有报道称EA2可以使用4氨基吡啶（钾离子通道阻滞剂） 5mg Tid，其作用机制很可能是通过增强蒲肯野细胞的抑制功能，增加抑制性递质GABA在蒲肯野细胞处释放，这一假说已经被动物实验证实。,3、发作性震颤 paroxysmal tremor, PT,极为罕见 ，仅有个例报道 1993年Garcia-Albea等报道了一个24岁的男性病人，他从18岁起出现发作性的双手对称性的姿势性的震颤，无诱发因素，发作突然开始不伴有肌张力异常的姿势和运动，持续10到60分钟后逐渐消失，每3到6周发作一次。该患者的两个弟弟均有类似发作，其母年轻时也有发作，但48岁后演变为典型的特发性震颤,4例发作性震颤 无家族史，2例无明确病因，2例患有脑出血、脑梗塞（均为右底节区） 表现为发作性的肢体的粗大震颤，诱因不明（有1例行走后易发作)，持续数分钟到数小时后自行缓解,有人认为PT可能并不是一种少见的独立的疾病，而是家族性特发性震颤的早期阶段，随年龄的增长会发展为典型的特发性震颤 关于PT的病因、发病机制及治疗的尚待进一步探讨。,总 结,是一组离子通道病 有阳性家族史 特异性的诱发因素及临床表现 反复发作性 脑电图多无癫痫样放电 抗癫痫药治疗有效,谢谢,人有了知识，就会具备各种分析能力， 明辨是非的能力。 所以我们要勤恳读书，广泛阅读， 古人说“书中自有黄金屋。 ”通过阅读科技书籍，我们能丰富