课件：第九讲头痛.ppt

第九讲 头痛,一、头痛是头颅上半部的疼痛 头痛通常是指局限于头颅上半部，包括眉弓、耳轮上缘和枕外隆突连线以上部位的疼痛。通常分为前额、头顶、颞侧、枕部或全头部的疼痛。 头痛是临床上最为常见的临床症状之一，头痛的发生与头颅内外及全身某些急慢性疾病、精神状态和机体功能状况关系密切。 头痛的原因繁多，有的头痛可以不药自愈，有的头痛可能是疾病的危险信号，若不及时诊治甚至危及生命。对于反复发作或持续的头痛，应认真检查，明确诊断，及时治疗。,、,二、头痛是人体对致痛因素产生的主观感觉 致痛因素可以是物理的、化学的、生物的或机械性的，如外伤、感染、血管病变、神经炎症、肌肉紧张、肿瘤压迫等。 这些因素刺激了头颅内、外的疼痛敏感结构，如位于头颅内的颅底硬膜、脑底动脉、静脉窦及其回流静脉，头颅外的血管、神经、皮肤、肌肉、颅骨、五官的感觉神经末梢，进而产生异常的神经冲动通过相应的传导通路传达到大脑而感知。 在头痛过程中还有致痛的神经介质参与。 如5羟色胺（5-HT）、P物质、神经激肽A、前列腺素（PGE）降钙素基因相关肽（CGRP）和血管活性肠肽（VIP）等。,、,三、头痛的发生机理 1各种原因引起的颅内外血管的收缩、扩张； 2具有痛觉的脑神经(5、9、10三对脑神经)和颈神经以及脑膜、血管、五官等痛觉敏感组织被挤压、牵拉、直接受损或发生炎症； 3头、颈部肌肉的紧张、收缩、痉挛； 4五官和颈椎病变引起疼痛的扩散； 6生化因素及内分泌紊乱； 7神经功能紊乱。,四、头痛病因及表现特点： （一）颅脑病变 1、感染：急性起病并有发热，多为全头痛。如脑膜炎、脑膜脑炎、脑炎、脑脓肿。 2、血管病变：头痛急剧，持续不减，不同程度的意识障碍而无发热。 如脑血管畸形、脑动脉硬化、脑脉管炎等，引起蛛网膜下腔出血、脑出血、脑血栓形成、脑栓塞、高血压脑病、脑供血不足等。,3、占位性病变：全头部胀痛、炸裂痛，并有呕吐、缓脉、视神经乳头水肿等颅内压增高的表现。 还可有视网膜出血、精神症状、癫痫等。 脑肿瘤的头痛可有长短不等的缓解期。头痛可因平卧一夜脑静脉郁血于清晨加剧，逐渐发展为持续性痛，在咳嗽、用力后头痛加重， 如颅内肿瘤、血肿、囊肿、寄生虫等。因颅内压增高引起局部及邻近部位的脑膜、血管被挤压、牵拉。,4、颅脑外伤： 与软组织损伤、脑水肿、颅内出血、血肿等有关。 如脑震荡、脑挫伤、硬膜下血肿、颅内血肿、脑外伤后遗症。 5、其他：如偏头痛、丛集性头痛、头痛型癫痫、腰椎穿刺后头痛。,（二） 颅外病变 1、血管性头痛： 特点：呈现与脉搏一致的搏动性痛或胀痛。 长期反复发作的头痛或搏动性头痛，多为血管性头痛或神经症。 常见的血管性头痛有偏头痛、丛集性头痛和全身性疾患使颅内外血管扩张引起的头痛。 检查可见颞动脉隆起，搏动增强，压迫后头部痛可减轻。,（1）偏头痛： 特点：一侧或双侧剧烈的搏动性或刀割样痛或胀痛。 先有颅内血管痉挛，继以颅外血管扩张有关。 头痛发作前有眼部先兆，如闪辉、黑朦、雾视、偏盲等，也可有面、舌、肢体麻木等，而且常伴恶心、呕吐、怕光、怕声、面色灰白、冷汗淋漓，可有情绪和行为等改变。 多为女性，多在青春期发病，部分患者有家族史 发作持续数小时至一天恢复，发作频率不等。,（2）丛集性头痛： 特点：疼痛剧烈，搏动性强，以一侧为主，多局限在眼眶上、眶周或眼球后部，伴有流泪和鼻塞、结膜和颜面的充血等。 患者多为男性。发作时颅内外血管均有扩张，持续约半小时至2小时缓解，常在每天同一时间以同一形式多次发作，夜间也可发生。 头痛在数周或2-3个月内一次次成串发作，故得名“丛集性头痛”，而后发作逐渐减少、减轻而停止，进入较长的缓解期。但间隔数周或数年后再次出现类似的丛集样发作。这种头痛容易误诊。,（3）非偏头痛类： 特点：呈现与脉搏一致的搏动性痛或胀痛。但无明显的发作性和特异的伴发症状。 多为全身性疾患使颅内外血管扩张引起，常有原发病征象可资诊断。 如感染、中毒、高热、高血压、各种缺氧状态（脑供血不足、心肺功能不全、贫血、高原反应）以及低血糖等。,2、头部神经病变： 可因受寒、感染或外伤等引起。 头部神经如三叉神经、舌咽神经、枕大神经痛、眶上神经和耳颞神经等，均可发生神经痛。 如三叉神经炎或称症状性三叉神经痛，是三叉神经第一支因感染、受寒等，引起前头部持续性或伴发短暂加剧的发作痛。,3、各种原发继发的肌收缩性头痛： 特点：多为前头、枕颈或全头部持续性钝痛，表现为重压感、紧箍感或钳夹样痛。 大多为精神紧张或焦虑所致，也可继发于血管性头痛或五官病变的头痛。 有时为头颈部肌炎、颈肌劳损或颈椎病所致。颈肌急性炎症所致的头痛可因颈部运动而加剧；颈肌痉挛所致的头痛可因活动按摩颈肌而逐渐缓解。,4、五官、头皮、颅骨病变的牵涉性头痛： 有明显的原发病征象。当征象不显时，如轻度屈光不正、慢性青光眼等，则易漏诊。 眼源性头痛为眼眶、前额或颞部浅在性疼痛。 青光眼疼痛以患眼为主扩及病侧前额，急性者常伴有呕吐、视力减退、角膜水肿、混浊等，慢性者有视乳头生理凹陷扩大等。 鼻源性或牙源性也多为浅表性疼痛。 鼻咽癌典型者除头痛外，有鼻衄、脓涕、多发性颅神经麻痹和颈部淋巴结转移。,（三）全身性疾病 1、急性感染发热：头痛往往带搏动性。 如流感、肺炎等发热性疾病。 2、心血管疾病：因血管功能失调呈现与脉搏一致的搏动性痛或胀痛的特点。 高血压病、心力衰竭，因颅内静脉郁血，引起轻度脑肿胀所致。高血压头痛多在额部或整个头部。 3、神经精神疾病：具有肌收缩性头痛的特点，表现为重压感、紧箍感持续性钝痛。 如神经衰弱及癔症性头痛。,4、中毒： 如尿毒症、铅、酒精、一氧化碳、有机磷、药物等中毒。 5、其他： 贫血、低血糖、月经期及绝经期头痛、中暑、肺性脑病、系统性红斑狼疮等。 慢性感染（结核、肝炎、小儿肠寄生虫病等）和内分泌代谢疾患（甲亢、更年期等）。,四、头痛的诊断和鉴别 1发病情况 急性起病并有发热者常为感染性疾病所致。 急剧的头痛，持续不减，并有不同程度的意识障碍而无发热者，提示颅内血管性疾病(如蛛网膜下腔出血)。 长期的反复发作头痛或搏动性头痛，多为血管性头痛(如偏头痛)或神经官能症。,慢性进行性头痛并有颅内压增高的症状(如呕吐、缓脉、视神经乳头水肿)应注意颅内占位性病变。 青壮年慢性头痛，但无颅内压增高，常因焦急、情绪紧张而发生，多为肌收缩性头痛(或称肌紧张性头痛)。,2头痛部位 了解头痛部位是单侧、双侧、前额或枕部、局部或弥散、颅内或颅外对病因的诊断有重要价值。 如偏头痛及丛集性头痛多在一侧。 颅内病变的头痛常为深在性且较弥散， 颅内深部病变的头痛部位不一定与病变部位相一致，但疼痛多向病灶同侧放射。 高血压引起的头痛多在额部或整个头部。 全身性或颅内感染性疾病的头痛，多为全头部痛。 蛛网膜下腔出血或脑脊髓膜炎除头痛外尚有颈痛。,三叉神经痛与三叉神经的分布区相一致； 咽后部发作性疼痛向耳及枕部放射常是舌咽神经痛的特点。 眼源性、鼻源性和齿源性疾病，头痛部位常在病灶附近。 眼源性头痛为浅在性且局限于眼眶、前额或颞部。 鼻源性或牙源性也多为浅表性疼痛。 青光眼头痛位于眼的周围或眼上部，剧烈胀痛伴有恶心呕吐、视力减退，视灯光周围有彩色光晕。,3、头痛程度和性质 头痛的程度一般分轻、中、重三种，但与病情的轻重并无平行关系。 脑肿瘤的痛多为中度或轻度。 三叉神经痛、偏头痛及脑膜刺激的疼痛最为剧烈。 神经痛多呈电击样痛或刺痛。 有时神经功能性头痛也颇剧烈。 高血压性、血管性及发热性疾病的头痛，往往带搏动性。 肌肉收缩性头痛多为重压感、紧箍感或钳夹样痛。,4头痛出现的时间与持续时间 某些头痛可发生在特定时间，头痛出现的时间与持续时间对诊断头痛病因有重要参考价值。 晨起或夜间头痛发作，可因高血压久卧后脑部血管扩张、早期颅内压增高、心机能不全久卧后静脉回流欠佳、额窦炎平卧后引流不佳等。 颅内占位性病变往往清晨加剧， 脑肿瘤的头痛多为持续性可有长短不等的缓解期。 鼻窦炎头痛也常发生于清晨或上午，鼻塞不通时加重。,丛集性头痛常在晚间发生， 女性偏头痛常与月经期有关。 眶上神经炎头痛多发生于感冒后几天，或发生于感冒后期，而且疼痛上午较重，下午较轻，一旦遇风寒则加重。 屈光不正、眼疲劳头痛于用眼过多时开始，尤其是近距离费眼的细致工作时头痛加重。 受寒或受伤后短暂的锐痛发作，多为神经痛。,5加重、减轻头痛的因素 咳嗽、打喷嚏、摇头、俯身可使颅内高压性头痛、血管头痛、颅内感染性头痛及脑肿瘤性头痛加剧。 丛集性头痛在直立时可缓解。 颈肌急性炎症所致的头痛可因颈部运动而加剧； 慢性或职业性的颈肌痉挛所致的头痛，可因活动按摩颈肌而逐渐缓解。 偏头痛在应用麦角胺后可获缓解。,6、伴随症状 对鉴别诊断有重要意义 伴植物神经症状：面色苍白、出冷汗、恶心、呕吐、心跳加快等。 可见于血管性头痛。 又伴有高血压，应警惕肾上腺嗜铬细胞瘤。 头痛剧烈，又有突然发作突然停止特点的，在儿童应考虑为癫痫。,伴有颅神经麻痹及体神经损害体征： 进行性加剧的头痛、呕吐，视力模糊、复视、瞳孔不等大，半身麻木、口角歪斜或偏瘫等 应考虑颅内占位病变，如脑肿瘤及各种脑血管病。 伴有精神症状： 头痛伴淡漠或欣快等可能为早期额叶肿瘤。 头部受伤后短暂的神志丧失，清醒后剧烈头痛伴呕吐、烦躁不安，再度神志逐渐不清，应考虑颅内严重损害。,伴有明显的眩晕： 多见于后颅凹病变，如小脑肿瘤、脑桥小脑角瘤、椎-基动脉缺血、小脑脓肿等。 伴有视力障碍及其他眼部症状： 短暂的视力减退或视力模糊 如青光眼、某些部位的脑瘤或椎-基底动脉缺血； 视觉先兆，如闪烁性暗点、偏盲等 可见于血管性头痛发作前。,伴癫痫发作者 可见于脑血管畸形、脑内寄生虫病或脑肿瘤。 伴有剧烈恶心、呕吐 常为颅内压增高，多见于肿瘤或脑膜炎。 吐后头痛缓解者可见于血管性头痛。 伴发热 常见于感染性疾病，包括颅内或全身性感染。 剧烈头痛波及颈项，伴有高烧，近期内有过软组织感染或肺部感染病史者，有可能颅内感染或细菌性脑膜炎。,伴脑膜刺激征：剧烈头痛，频繁的喷射性呕吐，脖子发硬，角弓反张。 提示有脑膜炎或蛛网膜下腔出血。 如在冬春季节，出现高热、寒战、脑膜刺激症状、精神恍惚或昏迷不醒，身上呈现出血点（斑）者，应考虑流行性脑膜炎的可能。 青壮年骤然发生剧烈头痛，伴有脑膜刺激症状、有时有短暂意识障碍者，应想到脑基底部动脉瘤破裂入蛛网膜下腔的可能，此病十分凶险，死亡率较高，万万不可大意。,其它： 伴神经功能紊乱症状可能是神经功能性头痛。 儿童伴高血压、浮肿应想到急性肾炎。 孕妇妊娠后期（20周以后）剧烈头痛，伴高血压、水肿和蛋白尿者，应考虑妊娠高血压综合征。,头痛复习要点,头痛是指头颅上半部的疼痛，包括眉弓、耳轮上缘和枕外隆突连线以上部位的疼痛。通常分为前额、头顶、颞侧、枕部或全头部的疼痛。 头痛的发生与头颅内外及全身某些急慢性疾病、精神状态和机体功能状况关系密切。 头痛是人体对致痛因素产生的主观感觉。致痛因素可以是物理的、化学的、生物的或机械性的，如外伤、感染、血管病变、神经炎症、肌肉紧张、肿瘤压迫等。这些因素刺激了头颅内、外的疼痛敏感结构，如位于头颅内的脑膜、血管，头颅外的血管、神经、皮肤、肌肉、颅骨、五官的感觉神经末梢，进而产生异常的神经冲动通过相应的传导通路传达到大脑而感知。 在头痛过程中还有致痛的神经介质参与。,头痛的发生机理 1各种原因引起的颅内外血管的收缩、扩张； 2具有痛觉的脑神经(5、9、10三对脑神经)和颈神经以及脑膜、血管、五官等痛觉敏感组织被挤压、牵拉、直接受损或发生炎症； 3头、颈部肌肉的紧张、收缩、痉挛； 4五官和颈椎病变引起疼痛的扩散； 6生化因素及内分泌紊乱； 7神经功能紊乱。,头痛病因及表现特点：颅脑病变： 1、感染：如脑膜炎、脑膜脑炎、脑炎、脑脓肿特点：急性起病并有发热，多为全头部痛。 2、血管病变：如脑血管畸形、脑动脉硬化、脑脉管炎等，特点：头痛急剧，持续不减，不同程度的意识障碍而无发热。 3、占位性病变：如颅内肿瘤、血肿、囊肿、寄生虫等。因颅内压增高引起局部及邻近部位的脑膜、血管被挤压、牵拉。特点：全头部胀痛、炸裂痛，并有呕吐、缓脉、视神经乳头水肿等颅内压增高的表现。 4、颅脑外伤：与软组织损伤、脑水肿、颅内出血、血肿等有关。 5、其他：如偏头痛、丛集性头痛、头痛型癫痫、腰椎穿刺后头痛。,颅外病变 1、血管性头痛：特点：呈现与脉搏一致的搏动性痛或胀痛。长期反复发作的头痛或搏动性头痛，多为血管性头痛或神经症。常见的血管性头痛有偏头痛、丛集性头痛和全身性疾患使颅内外血管扩张引起的头痛。 （1）偏头痛：特点：一侧或双侧剧烈的搏动性或刀割样痛或胀痛。 （2）丛集性头痛：特点：疼痛剧烈，搏动性强，以一侧为主，多局限在眼眶上、眶周或眼球后部，伴有流泪和鼻塞、结膜和颜面的充血等。 （3）非偏头痛类：特点：呈现与脉搏一致的搏动性痛或胀痛。但无明显的发作性和特异的伴发症状。多为全身性疾患使颅内外血管扩张引起，常有原发病征象可资诊断。,2、头部神经病变： 头部神经如三叉神经、舌咽神经、枕大神经痛、眶上神经和耳颞神经等，均可因受寒、感染或外伤等引起神经痛 3、各种原发继发的肌收缩性头痛：大多为精神紧张或焦虑所致，也可继发于血管性头痛或五官病变的头痛，有时为头颈部肌炎、颈肌劳损或颈椎病所致。特点：多为前头、枕颈或全头部持续性钝痛，表现为重压感、紧箍感或钳夹样痛。 4、五官、头皮、颅骨病变的牵涉性头痛：多为浅表性疼痛。有明