课件：危重症的监测与治疗新进展陆国平.ppt

危重症的监测与治疗新技术 Intensive care in critically ill children 复旦大学附属儿科医院重症医学科 陆国平,急、重症医学 (Critical Care Medicine),院前急救 急诊抢救 重症监护,转运与急救 常规急救 创伤急救 突发公共卫生事件 危重症监护与支持 培训与科研 社会责任,重症医学 (Critical Care Medicine),临床基地：Intensive Care Unit，重症医学 主要职能：危重症患者的加强医疗 地位： 医院整体抢救治疗水平，医院现代化的具体体现 宗旨： 对于单个或多个器官衰竭的急性重症患者，尽早给予延续性器官功能支持治疗，同时针对病因进行积极治疗，赢得时间和条件，最终控制原发疾病,重症医学与急诊医学的关系,狭义重症医学：为危重病患者提供高技术、高质量的医疗服务 广义重症医学：包括发病现场的急救处理、救护车的转运、急诊室或手术室的处理及最后转入ICU治疗的全过程 Critical Care Medicine Continuum：1983年NIH将 BLS、 ALS和PLS连续起来，称重症医学连续体,重症医学与急诊医学的关系,重症医学科、急诊医学独立 重症医学与急诊医学一体化 重症医学、急诊医学科、转运一体化 ？ 我们致力于体系建设,边缘性学科,重症医学是多学科交叉、渗透、发展的结果 (1) 休克循环、肾脏与呼吸 (2) 创伤脑、循环、肺、肾脏 (3) ARDS肺与循环,管理规范,2003年卫生部公布院前急救管理规范 卫生部2009颁布 重症医学科建设与管理指南（试行） 急诊科建设与管理指南（试行）,ICU,是独立的医学专业 以重症医学为理论基础 有完整的专业梯队 临床工作有连续的、动态、滴定式的特点 以器官功能支持为重点,I级ICU,护士与患者比例 1：2 监测项目： 心率、血压、呼吸频率、尿量、意识状态等基本的生命体征 医疗能力： 有能力进行正确的输液治疗、血糖监测、呼吸道管理、气管插管、简单呼吸机调整、胃肠营养等,II级ICU,护士与患者的比例 23：1 监测项目： 基本生命体征，心电、有创血压和中心静脉压、血流动力学、呼吸功能、出凝血、病原菌流行病学等较深入的监测技术 医疗能力： 机械通气、心电除颤、内窥镜检查和治疗、血滤等代谢和肾功能支持、细菌学检查、营养代谢支持等,III级ICU,护士与患者比例 36：1 监测项目 颅内压监测、全面呼吸功能、肌松剂药效、药代动力学、床边B超和超声心动图以及CT检查 医疗能力 血液净化技术、主动脉内球囊反搏等，并能根据药代动力学监测结果调整抗生素等重要治疗药物的用药方案,国内对重症医学认识混乱,概念模糊 建制不清 命名不一致 ICU医师和护士学术和专业素质存在较大差距 ICU与相关专科的关系，各科考虑自己的经济利益，危重病医学与各科对立，条块分割，阻碍了危重患者转入ICU治疗 缺少建设规范、医疗规范、管理规范 监护与抢救的分裂,ICU配置,床单位配置（15-18M2,22.5） 监护仪-1 呼吸机-1 吊塔（设备带）-1（氧2+空2+真空2+电源12） 输液泵-3（2推+1滴） 复苏囊-1 输血泵/肠内营养泵，高压输液设备 亚低温、脑压、脑氧、脑血流/床旁脑电图、肌电图、诱发电位 有创监测、PICCO、临时起搏、除颤（AED）、ECMO、EKG 中央监护系统 抢救车,ICU配置,床旁肺功能、纤支镜、拍痰机、呼吸机、无创呼吸机、呼气末CO2、经皮CO2、移动呼吸机、高频呼吸机、NO吸入仪、床旁摄片机/DR Phi仪（舌下CO2）、24食管PH值、人工肝 血栓弹力图、ACT仪 CRRT、腹膜透析 血浆胶体渗透压、 I-STAT、快速血糖 B超（脑、心、血管） 喉镜、检耳镜、眼底镜 创伤床、转运床、移动监护仪、颈托、夹板,ER配置,床单位配置（15-18M2,22.5） 同ICU 转运床、移动监护仪、抢救车 输血泵/肠内营养泵，高压输液设备 纤支镜、各类呼吸机（移动呼吸机）、呼气末CO2、床旁摄片机/DR 有创监测、临时起搏、除颤（AED） I-STAT、快速血糖 中央监护系统 B超（脑、心、血管）、EKG 喉镜、检耳镜、眼底镜,院前转运配置,转运车、足够电源、足够氧气（4+2） 呼吸机（无创呼吸机、移动呼吸机）、呼气末CO2 移动监护仪、临时起搏、除颤（AED）、插管设备 I-STAT、快速血糖 B超（选择） 心电图机 抢救包（IO）、担架、新生儿转运暖箱 外科夹板、止血绷带、颈托、骨盆固定、闭缩引流,重症监护与治疗内容,1、基本生命指征监护 2、脏器功能不全监护 3、脏器功能支持、替代、替换,病理生理学概念贯穿始终为什么？,基本生命指征监护,1、T、P、R、BP、MS、Pain 2、中央监护系统、遥感系统 3、不要忽略人的力量经验和理论 4、全局观念（general inspection） 5、动态观察（dynamic observation） 现代监护技术提高了监护精度，降低了细节管理,危重症治疗,1、病理生理概念认识加深 2、整体观念得到强调 3、流行病和循证医学逐渐普及 4、治疗新技术逐步发展 5、治疗理念逐步深入,呼吸系统,常见急、危重症,重症肺炎-呼吸衰竭 ARDS 重症哮喘 呼吸道梗阻（包括异物、CROUP、咽喉壁脓肿） 气胸（开放性、张力性） 神经源性肺水肿,呼吸功能监测,临床表现、胸片 血气监测指标 肺功能监测指标,临床上呼吸功能监测最好的指标，是判断呼衰和各种抢救措施是否有效的标准 多重酸碱失衡 只能提供各种异常所致的最终结果，无法揭示导致呼衰的具体环节 相对有创，不能实时监测 相对滞后于肺功能的改变,血气监测,混合静脉血氧含量（CvO2）,SvO2=75% CvO2=1415ml/dl CaO2 CvO2= 5ml/dl 组织氧代谢指标,氧合指数（PaO2/FiO2）,正常值：350450mmHg（FiO20.21） 轻度呼衰：190280mmHg 中度呼衰：150190mmHg 重度呼衰：150mmHg ARDS治疗后200mmHg，预后较好，150mmHg预后极差 PaO2/FiO2，AaDO2：换气功能障碍 PaO2/FiO2，AaDO2：通气功能障碍,呼出气CO2分压（PetCO2）,呼气末CO2分压（PETCO2）正常值3545mmHg CO2每分钟产量 正常值150240ml,肺功能监测,肺容量：VT、VE、VC、FRC 呼吸力学： 气道压力（Paw）、肺顺应性（CL）、气道阻力（Raw）、呼吸中枢功能、呼吸肌功能,P-V环从吸气起点到吸气肢终点（即呼气开始）之间连接线即斜率, 右侧图向横轴偏移 说明顺应性下降. 作为对照左侧图钭率线偏向纵轴, 顺应性增加,P-V环的斜率与肺顺应性,内源性PEEP(PEEPi),拐点,纤维支气管镜,诊断: 各类疑难疾病、直视与取材 治疗: 冲洗和灌洗 异物 止血 协助插管 支架放置,三维重建,机械通气技术,1）常频通气： 常规通气、双重通气、高级通气 2）高频通气 3）液体通气 4）静脉内氧合( intravascular oxygenato r, IVOX) 5）NO、肺表面活性物质 6）小潮气量通气技术和肺复张技术,膈肌起搏技术,1、体内膈肌起搏 1）膈肌内电极起搏术 2）膈肌起搏联合肋间肌起搏 2、体外膈肌起搏 呃逆，促迸排痰，辅助通气,气道清理系统（排痰器）,1）通过振荡促进痰液松动 2）促进血液循环 3）促进痰液排出 4) 刺激自主呼吸,心血管系统,常见急、危重症,急性暴发性心肌炎 严重快速型或缓慢性心律失常 休克 心包填塞 心跳停止,有创监护,1、漂浮导管 2、CVP与ABP 3、连续监测：经肺热稀释测定技术(PICCO） 心脏泵血功能：前后负荷、收缩指数 外周血管阻力 血管外肺水 动态观察,漂浮导管,动脉穿刺术,动脉穿刺术,颈内静脉穿刺术,PiCCO plus setup,Central venous catheter,Injectate temperature sensor housing PV4046,Arterial thermodilution catheter,Injectate temperature sensor cable PC80109,PULSION disposable pressure transducer PV8115,PCCI,AP,13.03 16.28 TB37.0,AP 140 117 92 (CVP) 5 SVRI 2762 PC CI 3.24 HR 78 SVI 42 SVV 5% dPmx 1140 (GEDI) 625,DPT Monitor cable PMK-206,Interface cable PC80150,Connection cable to bedside monitor PMK - XXX,AUX adapter cable PC81200,正常值,参数 范围 单位 CI 3.0 5.0 l/min/m2 SVI 40 60 ml/m2 SVRI 1200 1800 dyn*s*cm-5*m MAP 70 90 mmHg GEF 25 35 % CFI 4.5 6.5 1/min HR 60 90 1/min GEDVI 680 800 ml/m2 ITBVI 850 1000 ml/m2 SVV 10 % EVLWI 3.0 7.0 ml/kg PVPI 1.0 3.0,无创监测,1、无创血压 2、ECHO：结构与泵血功能 3、食道超声/气管导管多普勒 4、NICCO等：部分CO2重复呼吸法 5、胸腔生物电阻抗法 6、B无创血液动力学监测系统 (美国 GE公司) DISQ技术（D数字，I阻抗，S信号，Q数字化）与ZMARC算法（Z阻抗，M调节，AR主动脉，C还原）,氧动力学,1、氧动力学参数：氧输送(DO2 ) 、氧消耗(VO2 )； 2、氧代谢参数：血乳酸、脉搏氧饱和度、混合静脉血氧饱和度( SvO2 )或中心静脉血氧饱和度( ScvO2 ),参数意义,1、心脏前负荷：CVP、PAWP、心室舒张末容积、 胸内血容量 2、心室后负荷：SVR、PVR 3、心肌收缩力：SV/SVI、EF 4、全身灌注：DO2、VO2、动脉血乳酸、SvO2 或 ScvO2 5、局部组织灌注指标 ：pHi、PtcO2和经皮二氧 化碳张力(PtcCO2),胸外按压泵,1、ZOLL-AutoPulse 2、美国ResQ-Pump心脏按压泵 3、丹麦AMBU心脏按压泵 4、萨博,临时心脏起搏/除颤,1、心内起搏：右心导管 2、经皮（胸壁）起搏 3、单向除颤-双向除颤 4、AED,中枢神经系统,常见急、危重症,昏迷 颅内高压、脑疝 颅脑外伤 脑干脑炎 癫痫持续状态,中枢神经系统,1）颅内压监测和脑温监测 2）脑血流监测（TCD） 3）床旁脑电图 4）脑干诱发、听觉诱发、体感诱发 5）脑氧监测,颅内压监护技术,多孔引流管,侧脑室压力监测与引流术,脑室内 硬膜下 硬膜外,颅内压力与容积关系,ICP,Volume,颅脑代偿功能的逐渐丧失预示着颅内高压的即将到来,颅内压监护,指征： 1、复苏后GCS8分， 2、头颅CT异常，神经系统症状及体征进一步加剧 3、颅内高压时作控制性脑脊液引流减压 4、颅内高压危象或脑积水等需作颅内减压,无创性颅压监测术(经前囱颅压监测) 1）经前囱无创测定颅压，与脑室内、经腰椎穿刺所测值相关良好 2）操作简单、灵敏度高、安全可靠、不受患儿病情及其他操作的影响、无合并症 3）新生儿及任何前囱未闭者均可使用,颅内压监护,颅内压波形,颅内压波形,脑灌注压,1、脑灌注压(CPP)=平均动脉压(MAP)-颅内压 (ICP) 2、正常脑灌注压为：CPP=9.3kPa(70mmHg) 3、 CPP68.5kPa(4564mmHg)为轻度降低 46kPa(3045mmHg)显著降低 24kPa(1530mmHg)极度降低 4、CPP在46kPa(3045mmHg)持续较长时间，可引起肯定的缺血性脑损害，低于2kPa(15mmHg)超过半小时即可造成脑死亡,New Sun International Engineering Inc. 日域（美国）国际工程有限公司,CAMINO MPM-1,测量脑温可以更大程度挽救-,脑损伤时，脑温的测量更加可靠 可及时控制脑温，防止高热引起的脑损伤,超声探头的类型,脑血流监测TCD,TCD颅内动脉检测范围,脑氧代谢监测INVOS5000,监测氧供方法: 脉搏氧饱和度仪，有创和无创血流动力学监测、血管内PO2和PCO2等。 某些病理生理情况下，即使心输出量、血压、血气分析在正常范围内，可能发生所谓选择性缺氧。 脑对缺氧非常敏感，对脑的监测显得非常重要,脑氧监测,连续颈内静脉球部氧饱和度监测(SjvO2) ：(有创)反映全脑氧供需平衡；正常SjvO2为54%75% 近红外谱仪（NIRS） 监测（rSO2）反映局部脑区氧供需平衡, rSO2的正常值为68%左右,床旁脑电图,一、脑电图（EEG） 波 顶枕明显，安静主脑波，睁眼或消失。 波 额和中区明显。紧张。 波 浅睡眠。 波 麻醉,深睡。 波为快波，和波为慢波N功及代谢。 二、脑电功率谱分析(PSA) 三、双频谱分析(BIA) 四、脑电地形图(BEAM） 五、诱发电位,脑干诱发、听觉诱发、体感诱发,1、不同脑功能区功能状态 2、判断严重脑损伤累及区域 3、判断脑功能恢复状态,亚低温技术,1、深低温1025，中低温2633 ，轻低 温3435 2、降低脑氧耗，减少乳酸堆积 保护血脑屏障 抑制白三烯、减轻脑水肿 抑制脑损伤后内源性有害 因子生成和释放,消化系统,常见急、危重症,急性胃肠功能不全 消化道大出血 消化道异物 坏死性小肠结肠炎、肠梗阻、套叠 腹膜炎 急性胰腺炎 ACS,胃Phi监测,pHi 指胃肠道粘膜组织的酸碱度，直接和间接测定两种方法 及时准确地评估患者的危重程度 指导临床治疗：了解局部组织缺氧状况，预测患者预后7.32是一个预测点 逐渐由新的舌下CO2监测取代,腹压监测,IAP通常是010 cmH2O 腹腔间隔室综合症（ACS） 腹内压25cmH2O应减压，35应紧急手术,腹压监测,直接IAP：直接穿入腹腔测得的压力 间接间歇IAP：测量膀胱内的压力 间接连续IAP：胃内气囊导管或通过膀胱灌洗连续监测IAP。 间歇IAP参考测量标准是在膀胱最大灌注25ml生理盐水时，测得的膀胱压，IAP大致是5-7mmHg。,腹压监测,腹内高压(IAH)：腹内压持续或反复的病理性升高 12 mmHg 根据腹内压力不同，IAH可分为四级： I级 12-15 mmHg II 级 16-20 mmHg III级 21-25 mmHg IV级 25 mmHg,脏器功能不全监护,肝功能 1）解毒功能 2）合成功能 3）破坏状态 4）排泄功能,肠内肠外营养,1、重症病例肠内外营养影响疾病进展 2、早肠内喂养降低内源性感染和VAP，促进肠道功能恢复 3、谷氨酰胺与磷制剂的提供 4、十二指肠喂养与空肠喂养 5、内镜技术与内镜造瘘技术,肠道保护,1、洛赛克与西米替丁 2、乳果糖与生大黄 3、活菌制剂 4、越早越好,人工肝支持系统,血浆置换技术 1、非生物型、生物型、混合型生物人工肝 2、为肝再生创造条件 再移植桥梁 辅助治疗,肝移植,慢性终末肝和急性肝衰 1、异体肝移植 2、亲体活体部分肝移植、 致死性肝脏疾病患儿的1年成活率可达到90,血液系统,常见急、危重症,三系严重下降 DIC 血液粘滞综合症,血液系统DIC指标,1、“Y”结构 2、外源途径 3、内源途径 4、D二聚体,实验室监测,血管壁和血小板相互作用 出血时间、毛细血管脆性实验 血小板 血小板计数、血块收缩时间、血浆血小板球蛋白、血浆血小板第4因子 血液凝固机制 凝血时间TT、激活全血凝固时间、APTT、凝血酶原时间PT、纤维蛋白原定量,实验室监测,检查纤溶的试验 凝血酶时间、3P、优球蛋白溶解时间、血清FDP 抗凝血酶活性及抗原含量 降低多见于DIC、血栓形成、严重肝病 血浆抗凝物质（抗凝血酶III、蛋白C）水平降低,血栓弹力图TEG5000,各类凝血功能的异常判断与治疗,TEG特征性图形和参数值,R值延长 高凝状态 K值和值 凝固成块的速度 MA 血凝块强度减少 A60 血块凝缩或破坏,DIC治疗,不同期治疗不同 微剂量肝素/小剂量肝素法 低分子肝素技术：Xa,泌尿系统,常见急、危重症,急性/急进型肾功能不全 HUS-TTP,透析技术,1、腹膜透析 2、肠道透析 3、血液透析,腹膜透析技术,血液透析和血液滤过,1、肾脏替代CRRT 2、肾外疾病：脓毒症、ARDS、MODS、严重外伤、中毒 3、联合ECMO等治疗,血浆置换,1、中毒 2、免疫性疾病 3、人工肝,肾脏移植技术,1、替换 2、血液透析肾脏移植,其他,急性肝功能衰竭 高/低血糖、酮症酸中毒 肾上腺危象 水电酸碱平衡紊乱 速发型过敏反应,皮肤,急性血清病与DRESS综合症 剥脱性皮炎 葡萄球菌烫伤样综合症SSSS 重型多型红斑（Stephen-Jonson） 中毒性表皮坏死松解症（TEN）,大疱性表皮 坏死松解症,脓毒症休克,6h内达到复苏目标 CVP 812mmHg； 平均动脉压65mmHg; 尿量 0.5mL/ ( kgh) ScvO2 或SvO2 70%。 若液体复苏后CVP达812mmHg,而ScvO2 或SvO2 仍未达到70%，需输注浓缩红细胞使血细胞比容达到30%以上，或输注多巴酚丁胺,意外伤害，ICD-10,1、意外伤害占死亡顺位第一位 2、严重复合伤死亡率、致残率极高 3、团队协作 4、延迟复苏、伤病控制期 5、致死：头颅/颈部、胸腔、骨盆,意外伤害，ICD-10,1、外伤，包括交通事故 2、烧烫伤 3、电击 4、淹溺 5、窒息（捂热综合症、异物等） 6、虫咬 7、虐待,13岁，男童,创伤急救错误的救治,1、外伤/昏迷：任意搬动 2、复苏施