课件：中药临床使用案例.ppt

中药临床使用案例分析,莪术,中药注射液使用注意,案例分析,证与病的差别,目录,中药注射剂与中药的区别,复方：双黄连、清开灵、醒脑静、复方丹参等 提纯、精制，大分子活性成分去除 痕量但具极强生物活性的成分损失 性味、归经、功效等中药特性略有余存 中药 单体（提取、合成）：穿琥宁、川芎嗪、葛根素等 性味、归经、功效等中药特性无存 中药,中西医学治疗方法不同,西医辨病 西药治病 中医辨证 中药治证,西药适应症化学结构,中药作用药性（寒、热、温、凉）,中成药使用中存在的问题,热证 热者寒之 误用热药火上浇油,寒证 寒者热之 误用寒药雪上加霜,临床使用中药，用现代医学治病的思路，必然会产生不良后果。 例：患者浅表性胃炎、十二指肠球部溃疡，服用三九胃泰胶囊（用于浅表性胃炎，糜烂性胃炎，萎缩性胃炎）。服药后胃痛不减，怕冷加重，呕吐加重。 原因：患者的胃痛症有喜温喜按，吐清水，形寒肢冷，舌淡，苔白，脉沉迟。寒证 分析：三九胃泰的药味苦寒，对慢性胃炎中“湿热型”胃痛有一定疗效。本例患者胃痛属脾胃虚寒证，寒证用寒药而致损伤中阳，加重病情。（雪上加霜） （热证表现：腹痛拒按，渴喜冷饮，舌红苔黄，脉数。）,证与病有着极大的差别,清开灵注射液ADR与证型关系,清开灵注射液实热证,药证不符病例,曾接诊10位感冒久治不愈的病人，均为1-3个月前因感冒恶寒发热静滴清开灵注射液，用量为每日20-40ml，连用2-5天，同时并用抗生素，其中有4人还加用了皮质激素。 患者输液后体温下降，但全身不适数月不退。 均有低热、舌淡苔白、脉紧或数。 3例伴恶寒，虽天暖仍身着厚衣， 3例项背拘急、头闷头胀； 4例全身拘急、轻微疼痛。 常规检查均未见异常，柴葛解肌汤和小柴胡汤加减3-8剂而愈。,感冒发热（邪在肌表）解表法,A. Description of the contents,说明书：有表证恶寒发热者慎用,药不对证与ADR症状的关系,关系 发热反应清热解毒类注射液 腰痛及胃肠反应清热解毒类注射液、复方丹参注射液 心悸、眩晕、血压升高等补益类注射液 分析与临床上遣药未能准确进行辨证有关 对虽有体温升高但属中医风寒束表或风寒束肺的患者，使用清热解毒类注射液治疗，可使患者卫阳闭束、表寒不解，反出现寒战、发热、体温上升的情况。 对素体阳虚或脾胃虚寒的患者使用药性寒凉的注射液，可致寒凝经脉气血，阳气受损，脾胃气机升降失调而出现腰痛、腹痛、呕吐等症。 对无体虚的患者使用补益类注射液则会出现心悸、眩晕、血压升高等不良反应。,中药注射液使用注意,也要遵循中药使用原则 在中医学理论指导下，严格按照病人的寒热虚实情况辨证使用中药注射液。 严格掌握适应症 既要参考现代药理研究，更要遵循辨证施治原则 严防中药西用,提倡中药口服途径给药,中药给药途径的选择，应该以口服为首选，能够口服者则不使用注射剂型，能肌内注射者则不使用静脉注射。 由于静脉注射给药方法可增加临床用药不安全因素，因此当今国际上倡导口服给药，控制注射途径给药，目前， WHO已将注射剂人均用药次数作为评定合理用药的重要标准之一。,常用中药注射剂的配伍禁忌及其推荐输液,王丽霞等.中药注射剂的配伍研究进展,中国药房,2001,12(1):5556,510%GS,治 疗,反应轻者：停药，自行缓解。 反应严重者：立即关闭所输中药注射液，改换5%葡萄糖液或0.9%生理盐水接瓶，以维持静脉通道，便于抢救用药。 置患者平卧位，注意保持呼吸道通畅，给予对症治疗。 出现过敏性休克，立即给0.1%肾上腺素0.51mg 皮下或静脉推注，必要时可重复多次使用，同时给糖皮质激素、抗组胺、血管活性药及扩容剂等，对表现气阴衰脱或阳气暴脱的厥脱患者治以益气养阴，回阳固脱，给生脉、参附注射液静脉推注或静脉滴注，每1530分视病情可重复给药一次，直至症状消除。 呼吸心跳停止者，即刻就地进行人工呼吸、胸外心脏按压、静脉给药等心肺复苏术，注意整个复苏过程都应争分夺秒，坚持不懈，不可中途随便停止。,病例1,患者男，80岁，因“反复咳嗽、咳痰、气促16年，加重16天”于2010-1-3入院, 病史：患者于16年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰、气促，于当地医院治疗后症状稍缓解。此后，病情反复发作。3年前症状加重，轻微活动后（爬楼梯约1层楼）感气促、呼吸困难，休息后缓解，秋冬季节咳嗽咳痰症状明显，近两年，症状明显加重，有时夜间需半卧位，严重时被迫端坐呼吸，多次于我院呼吸科住院治疗，16天前由于天气变化，气促症状加重，偶伴咳嗽、咳痰，痰呈白色粘痰，咳出困难。活动后气促明显，行走约10米即明显气促。2009-12-22就诊，胸片示慢阻肺并右下肺感染。 入院诊断： 1、慢性阻塞性肺疾病并肺部感染；2、慢性肺源性心脏病；3、支气管哮喘；4、腹主动脉瘤并附壁血栓形成；,查体：体温36.1、脉搏83次/分、呼吸22次/分、血压119/82mmHg。无明显气促。胸廓形态异常，桶状胸，轻度三凹征，两侧呼吸运动对称；双肺叩诊呈过清音，双侧中下肺闻及湿罗音，左中下肺于腋前线及腋中线处可闻及明显呼气末哮鸣音。腹壁对称，左中腹可扪及一710cm包块，可扪及明显搏动。双下肢无水肿。,治疗原则： 抗感染：哌拉西林舒巴坦钠（新特灭） 化痰： 氨溴索（沐舒坦） 解痉平喘：多索茶碱 吸氧：低流量吸氧 益气生脉：参麦注射液100ml VD qd,生脉注射液与参麦注射液区别,生脉注射液与参麦注射液为临床最常用的中药复方针剂,由于部分药理作用相同,在临床应用时常常被混淆。生脉注射液由红参、麦冬、五味子组成。人参甘温,归脾、肺二经,能大补元气长于补脾肺之气,肺气旺则四脏之气皆旺,且有生津之功。麦冬甘苦微寒,入肺心胃经,甘能养阴,寒能清热,具养阴清热,润肺生津之功。五味子酸温,入肺肾二经,既可生津止汗,又能上敛肺气,下滋肾阴,肺肾同治,金水相生。五味子与麦冬配伍,酸甘合化,以滋耗伤之津液。三药合用,一补一清一敛,共奏益气生津、养阴敛汗固脱之功。本品有收敛作用,如外邪未解而生内热,低热或热盛者不宜使用。寒凝血瘀胸痹心痛者不宜应用。,生脉注射液与参麦注射液区别,参麦注射液由红参、麦冬组成,人参大补脾肺之气,加以养阴润肺之麦冬,扶助正气,正气盛而邪有所制,不必逐邪而邪自去。即所谓“扶正祛邪”之法。因本方较生脉注射液少五味子一味,其补气阴之力稍差。因无五味子的收敛作用,所以气阴两虚仍有热邪未解的患者可选用参脉注射液。,生脉注射液与参麦注射液区别,药理研究表明,参麦注射液在适当浓度下可使心输出量增加,小剂量下的参麦(1mg/kg)升高血压,而大剂量则扩张血管,使血压下降。实验药理学的对比,生脉注射液与参麦注射液均能增强动物非特异性免疫功能和增强心肌细胞耐缺氧能力,但是生脉注射液作用强度明显强于参麦注射液。生脉注射液对非特异性炎症有显著的抗炎作用,而参麦注射液在剂量加倍的条件下也未显示有抑制作用。有专家认为参麦针药性比生脉针性热,故在应用时宜根据病人的体质及舌脉证候而有所侧重,即气虚明显者选用参麦注射液,阴虚明显者选用生脉注射液,可避免一些偏热体质者用参麦针后出现牙痛、咽痛之候。,病例2,患者黄某，男，38岁，因“突发口角歪斜、右侧肢体无力伴饮水呛咳3天”，于2009-8-6入神经内科，2009-8-10转入呼吸科。 病史：缘于2009-8-3日下午剧烈咳嗽后突发右侧肢体无力，伴口角歪斜、饮水呛咳，无意识障碍，当晚20：00时感右侧肢体无力加重，尚可行走，到医院住院，行头颅MRI示左侧颞顶叶、岛叶梗塞；MRA示左侧大脑中动脉分支减少。经治疗后右侧肢体无力症状无明显好转，并出现发热，体温最高38.5，伴咳痰及呼吸困难，胸部CT示左下肺炎症，查凝血功能示PT 16.3s，PT-INR 1.33，DD 2535ug/L；血常规示WBC 17.95G/L，NEU 81%，PLT 77G/L；胸部CT示：1.左下肺叶弥漫性病灶，性质多考虑为肺泡癌并左肺门、右肺下叶外侧底段及纵隔淋巴结转移；2.左胸腔少量积液，心包增厚。 7-22日门诊行血管超声发现下肢静脉血栓存在。,查体：体温 36.7，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。伸舌右偏，左下肺闻及少量干湿性啰音，心律齐，心率82次/分，左侧大腿周径约45cm，右侧约44cm。右上肢肌力4+级，左上肢、双下肢肌力正常，双侧巴氏征阳性，双下肢无凹陷性水肿。 初步诊断：1、肺动脉栓塞？；2、肿瘤待排：肺泡癌？淋巴瘤？；3、脑梗塞（左侧大脑中动脉供血区）；4、肺部感染；5、左下肢深静脉血栓；6、支气管哮喘；7、高同型半胱氨酸血症。,主要治疗药物：,1.抗凝血药：凯时注射液 20mg VD qd（8.88.18） 亿新威注射液（银杏达莫）40ml VD qd（8.88.18） 氯吡格雷片（波立维）75mg 口服 qd（8.88.17） 低分子肝素钙注射液 0.6ml 皮下注射 q12h（8.88.11） 华法林片 2.5mg 口服 qd （8.148.18） 2.解痉平喘：沙丁胺醇雾化溶液 0.01g 雾化吸入 tid 多索茶碱注射液 0.2g VD qd 3.抗感染：哌拉西林/三唑巴坦钠注射液（特治星） 4.抗炎： 布比耐德令舒（普米克）1mg 雾化吸入 tid,诊疗过程,给予上述药物治疗第二天，患者自诉胸闷、咳嗽及咳痰较前好转，右上肢仍有疼痛，查体：体温血压波动在正常范围，心率82次/分，伸舌右偏，呼吸音可，左下肺闻及少量湿性啰音，心律齐，双下肢无凹陷性水肿，左侧大腿周径约45cm，右侧约44cm。右上肢肌力4级，左上肢正常，双侧巴氏征阳性。低分子肝素钙注射液使用3天，快速升高INR值，再用华法林抗凝，目标INR23。8.13日INR1.27;8.14日INR1.42;8.15日INR1.57; 8.16日INR 2.24;8.17日INR 2.75;8.18日INR 4.56; 8.19日INR 3.51; 8.20日INR2.41; 8.22日INR 2.71.华法林抗凝治疗第三天INR 波动在2.242.57之间，停用速碧林，单用华法令继续抗凝治疗，第五天INR忽然到4.56。,讨论：什么原因使INR升高？,分析,肺栓塞患者接受抗凝序贯治疗是防止肺栓塞复发的重要手段。其方案包括早期肝素化治疗和长期口服华法林抗凝治疗两个阶段。口服抗凝的监测通过测定 I N R来完成 ，国外研究证实当 I NR值达到 2 .0 3 .0时 ，抗凝治疗对 P T E有效且出血风险最小。口服华法林初始剂量为 5 mg与 3 mg时，I N R值达标的时间分别为 3 .1天 0.3天和 8 .5天 1 .5天( P 0 .0 0 1 ) ，但前者的出血风险也明显高于后者 ( 分别为 3 5 .3 和 1 2 .2 ， P 0.0 5) ， 因此国外文献推荐的初始剂量 5 mg 可能对中国人并不适用，而 3 mg更为安全 。同时维持剂量与 I N R维持值之间具有相关性 ，华法林维持剂量 3 mg 4 mg即可使 I N R值维持在 2 .0 3 .0( P 0 .0 5) 。,干扰血小板功能 ，促使抗凝作用增强的药物如：凯时注射液、亿新威注射液（银杏达莫）、氯吡格雷片（波立维）和哌拉西林舒巴坦，都能升高INR的值，在使用时已预测到，所以只给2.5mg华法林，三天及达到目标值，一般这么低的剂量需8天。现在INR超过目标值2倍，主要是什么药物引起，需先停用哪个药物呢？通过研究文献可知，银杏叶制剂含有皂苷类、生物碱及黄酮类，具有广泛的拮抗血小板活化因子 、清除自由基、抗炎、扩张血管、降低胆固醇、增加冠脉血流量 、抗心肌梗死 、抗动脉粥样硬化作用，研究发现加用银杏叶制剂前INR维持在2.50.5,均属于适度抗凝范围;加用银杏叶制剂后,30例患者的INR在6.20.6,较前比较INR明显增高(t=25.94,P0.01)。,故8.18日停用银杏达莫注射液，8.19日INR 3.51; 8.20日就维持在正常水平。华法林2.5mg维持INR在23水平。8-22日PET-CT检查结果回报示：左下肺大片状阴影伴代谢不均匀增高，考虑左下肺癌（肺泡癌可能）；多发淋巴结转移灶；肝膈顶、肝右后页及肝右页下段见多个结节状高代谢病灶，考虑为肝脏多发转移灶；胸12椎体及