课件：从少阳病及柴胡汤类.ppt

从少阳病及柴胡汤类方的临床应用谈中医的辨证论治,山东中医药大学伤寒教研室 吴修符 教授,一、问题说明,原著条文：263272条，计10条原文。 教材条文 1版全国教材、学校自编教材、新世纪规划教材（七版）加入太阳病篇：第96、97、98、99、100、101、103、104、107、143、144、145、146、147、165、148条（计16条）；阳明病篇：第229、230条（计2条）。,编写条例依据：,少阳篇原文266条：“本太阳病不解，转入少阳者，协下硬满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤。” （1）原著少阳病，仲景既论本身气化之为病的少阳病（原文263、264、265条）亦论转属而来的少阳病（原文266条）。因此把太阳病邪不解转入的少阳病统放一起。,（2）方便初学者系统理解太阳转入少阳而病的主要以小柴胡汤类方治疗的辨证论治体系。 （3）本人认为回归原文，把太阳病的条文仍回归太阳病篇，更系统地了解太阳病的过程、变化何病的仲景原意，从而对太阳病这个大系统有完整的理解。,历代注家、医家对少阳病及小柴胡汤临床应用的研讨（包括金匮要略的条文研究）,1、结合金匮学伤寒，可起到全面理解仲景学术思想的互补作用，对此应重视。,金匮要略黄疸病脉证并治第十：“诸黄，腹痛而呕，宜柴胡汤。” 金匮要略呕吐哕下利病脉证并治第十七：“呕而发热者，小柴胡汤主之。” 金匮要略妇人产后病脉证并治第二十一：“大便坚，呕不能食，小柴胡汤主之。” 金匮要略妇人杂病脉证并治第二十二：“热入血室”证。 可见在金匮要略里，小柴胡汤分别治疗“腹痛而呕”、“呕而发热”、“产后大便坚，呕不能食”、“热入血室”。,2、历代发挥 （1）千金方、症因脉治、太平圣惠方、玉机微义、济阴纲目、名医方考,在伤寒论论述的主证上补充原方在临床中的其他主病、主证 学习小柴胡汤的扩大应用，源于伤寒论、超出伤寒论的灵活应用思维,（2）苏沈良方、建殊录,以医案说明小柴胡汤的应用 学习古人辨证论治法 （3）普济本事方、古方便览、得效方、直指方、幼幼集成 以药物加减立论，了解小柴胡汤历代应用加减法，如古方便览治水肿加平水丸，直指方治诸热出血、血热蕴隆加乌梅。,广泛应用于内、外、妇、儿各科临床中，但应用的原则，也可以说“收效”的原则：当符合小柴胡汤证的病机；当符合中医治病的理论基础。,二、正确理解少阳病及病变部位是辨治少阳病的前提,1、六经病的概念 “六经”实质学说很多，但是探讨六经病，离不开中医的整体观，六经既有经络脏腑，气血津液的物质基础及其功能活动（气化），又有病程、病位、病性及邪正斗争，阴阳消长的病变规律。在这个大前提下，每经病的概念就很清楚了，即：每经病的生理发生了病理改变才能称某某经病。,2、少阳病的概念,少阳生理： （1）手少阳经三焦 起于无名指未端，上臂外侧，肩入缺盆， 布胸中散络心包，下贯膈属三焦 足少阳经胆 起于目锐眦上抵头角，下耳后入耳中，至肩入缺盆，下胸贯膈络肝属胆。,（2）脏腑 三焦：水火气机升降之道，“三焦者，决渎之官，水道出焉”。 胆：中正之官，贮藏精汁，助肝疏泄，“凡十一脏，皆取决于胆”。 （3）表里之脏 三焦 心包 少阳 厥阴 胆 肝 （4）气：少阳为“少火”，“少火生气”指对生命有温煦长养，又称“游部”。指其气游行于三焦上下，内外长养且助脾胃运化，助肝畅达情志。,（5）部位,由于成无已注解伤寒论中有“与小柴胡汤以除半表半里之邪”，成氏乃伤寒第一注家，对后世影响颇大，故自成氏以来，大家就以少阳为半表半里，但半表半里是指何部位，见仁见智许多。常见的几个论点： 半表半里，指腠理。（皮之内，肌肉之外）但少阳病是否腠理病呢？97条“血弱气尽腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下”。,指口、咽、目（不可谓之表、不可谓之里，是表之入里、里之出表处，所谓半表半里也），三者能开能合，恰合枢机之象，仲景又有“口苦、咽干、目眩”之条文，但上症单指“少火上炎”，对“枢机不利”当如何理解呢？ 许多医家指胁下部位（不上不下，不前不后，居太阳、阳明之间）但单指“枢机不利”一类病变。 躯壳之内，脏腑之外 以上种种论述，只能说明“半表半里”的部位。要认识少阳病在“半表半里”意义还须从伤寒论仲景原文探析。,仲景在148条中所论“半在里半在外”见证“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，”这里的“微恶寒，手足冷”虽属外证，但病机是“阳气内郁，不能达外”，大便硬虽属“里证”亦为气机不畅，津失敷布，胃肠干燥所致。这与230条“胁下硬满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤”中的“不大便”机理当为一致。“心下满，口不欲食”是由于少阳枢机不利，胆胃气滞；脉沉细是少阳阳气郁结的证明，故用小柴胡汤枢转少阳，宣达气机，疏利胆胃，气机调畅则诸证愈。在230条中仲景明确指出这种机转是“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”，可谓前后呼应，妙哉相彰。,从原文中我们可以得出一个较清楚的结论： 分析条文中症状，辨析的机理，病在“半表半里”是少阳气机被郁，流通畅达的阳气不能达外，影响胆胃，胆胃气滞。阳气内郁不仅出现“阳微结”，还可郁而化火出现“口苦、咽干、目眩”，亦能邪郁经气不畅而见“头痛、耳聋”等症。 故“半在表，半在里”不是一半表证，一半里证，就六经言，亦不是半在太阳半在阳明。,所谓的“半表半里”不是某些学者想象中的某些特指部位，而是指少阳病外连表而连里，病涉面广，这也是“少阳主枢”为“游部”的生理特点所定。故中医“病在半表半里”突出的是“证”而不是病在何位，这是中医学辨证的精髓。 少阳主枢有其独特的生理、病理、治疗意义。关于少阳主枢论述很多，谈几点看法： a、首见于内经：太阳开 阳明合 少阳枢,b、人体的阴阳升降出入靠开合把持，开合的作用由枢机来维系调节，调节枢机便能调节开合，调节开合便能调节升降出入，所以枢机对整体来说可谓触一发而动全身。历史上有许多善用柴胡剂的医家，人称“柴胡派”，善用一个方即成一派，多不简单。为什么柴胡剂化裁能治那么多的疾病？根本的一个原因就在于它对枢机的特殊作用。,c、少阳为少火，生命之火，“游部”， 主人体气机，上下内外、三焦、脏腑，无处 不到，为气的枢纽，可见，一旦受邪，百病由生。,少阳病的概念,a.定义 少阳病是病邪侵袭后，影响少火之敷布与枢机之运转，而出现的少火被郁与枢机不利的病变。,b.病因病机,少阳病有由本经自受外邪而发病者，亦有太阳先病由外向内转属少阳而发病者。太阳病之所以能转属少阳，多由正气较弱，所谓“血弱气尽，腠理开，邪气因入”所致。少阳属生发之气，郁则病作，自发于少阳本经的，病变以少火被郁为主；转属的少阳病，表现为枢机不利之证。,c.证候分类,原发的少阳病，反映了“少阳被郁，郁而化火”的特点，证见“口苦、咽干、目眩”，又根据少火被郁的轻重表现，分为少阳伤寒和少阳中风。仅仅是脉弦脉细而头痛发热者，为少阳伤寒；兼目赤，胸中满而烦者，为少阳中风。由太阳病转属而来的少阳病，反映了邪结胁下，正邪分争而见往来寒热，胸胁苦闷，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕等证。,三、少阳病“但见一证便是”反映了中医辨证论治的特色,基于前述，很清楚“但见一证便是”这一证是什么？这一证必须是能反映少阳病病机的一证。但历代伤寒学者及临床医家众说纷纭，甚至连历版的教科书亦人云亦云，使学习者不知就里，果真凡是小柴胡汤主之的诸多条文中（共14条，参见前述）所论某一证就可用小柴胡汤吗？答案：否。,仲景何以单在少阳病证治中提“但见一证便是”呢，正如前所述少阳病病位特殊，外连太阳，内涉阳明，为“游部”、“主枢机”，所枢之气无所不到，见证不是正邪交争在表的表证，也不是正邪亢争在里的阳明证，少阳病病面涉广，临症复杂多变，故仲景在96条中除论主证“往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕”，又论七个或然证，并又论及了太少并病的柴胡桂枝汤证，兼阳明里热的柴胡加芒硝汤证，兼热结气分的大柴胡汤证，兼夹有水饮的柴胡桂枝干姜汤证，兼邪火内扰的柴胡加龙骨牡蛎汤证。,至于小柴胡汤原方应用所治病证，除96条外亦还见“热入血室”证、腹中急痛证、不大便证、头汗出证等等，这足以说明了“但见一证”提示学者临证当识少阳病的特殊性，在繁杂的临床见证中紧紧抓主症，什么是主症，反映少阳病病机的一症才是主症，这才不失中医的辨证大法。例： 189条：阳明胃热 口苦 263条：少阳胆火上炎,四、正确理解小柴胡汤“和”法,“汗、吐、下、和、温、清、消、补”是中医治疗大法，就伤寒论而言，太阳病用汗法，阳明病用清、下法，少阳病的治疗称“和”法。章虚谷先生在阐述小柴胡汤作用时曰：“小柴胡汤升清降浊，通调经脉，是和其表里，以转枢机，故为少阳之总方。”这段话已初步阐明了小柴胡汤的治法是和其表里，最后的目的仍是转枢机，所以正确认识“和其表里”之“和”法是正确辨证应用小柴胡汤的前提。这个“和”实际提示我们小柴胡汤相对治太阳的麻、桂发汗，白虎、承气的清、下法而言。 少阳病如前所述，它反映的病机是邪郁胆经，枢机不利，郁则生热、生火，故此处的“和”实指清疏（清热、疏通）三焦、调达上下、宣通内外、调畅气机，使邪枢转于外而病愈。,从药物组方解析：,方中柴胡善于宣透解热，能疏解少阳郁滞，助少阳之气外达；黄芩苦寒善清少阳之热，柴芩合用加强驱少阳郁邪之力。邪结、邪郁少阳，枢机不利，阳气出入不利必影响脾胃之气升降，故用半夏、生姜开结气，调脾胃，相对正邪交争在表，亢争在里的太阳、阳明病而言，此是“血弱气尽，腠理开”，并“休作有时”说明正抗邪之力较太阳、阳明阶段为弱，故用人参、甘草、大枣扶正以抗邪，用药后的“蒸蒸而振”、“濈然汗出”可作证明。但决不可一见人参、甘草、大枣即与三阴之虚相等，试思考半夏泻心汤、黄连汤中的人参、甘草、大枣。,很清楚，小柴胡汤称“和”只是指相对伤寒论中的“汗、清、下、补”不同法而言，实是清散郁火、疏畅气机、枢转少阳枢机的方法。后人把“和”法机械地认为“和其表里”，然后把“寒热并用”的主方称“和其寒热”，治肝脾不和的方药，肝胃不和的方药，和营卫的方药统称“和”法，和小柴胡汤的“和”相提并论。这种无限扩大“和”的内涵与外延，混淆了临床用“小柴胡汤”的思路，对临床应用“和”法带来了很大弊端，要说“和”中医所有的治法都是为了和，和什么，和其阴阳，使“阴平阳秘，精神乃治”。如桂枝汤是调和营卫之剂，祛邪才能达到调和营卫的目的，祛邪的途径是汗，故称“汗法”。所以小柴胡汤为“和”法之意不可不明，明是为了临床更好的运用小柴胡汤。 古人“和”之说戴北山“寒热并用谓之和，补泻和剂谓之和，表里双解谓之和，平其亢逆谓之和”。“和”实际是把各种方法有机结合起来的一种方法。,五、小柴胡汤类方的临床新用之辨析,（一）小柴胡汤 759例医案共记载症状402个，5136症次，平均每例近7个症状，把出现次数占前七位的症状列表如下：,根据上述统计结果可以看出，论中少阳病提纲三症和小柴胡汤四症（除外心烦）均为多见症状，说明历代医家是遵从仲师原旨辨证施治的，验之病案，如此应用确是丝丝入扣，行之有效的。此七症作为多见症状且有本方证症状诊断指标意义，反映了邪犯少阳、正邪分争、枢机不利、疏泄失调、胆火上炎、脾胃失和的病理机制。,病例分析 肝硬化腹水,张建新在辽宁中医杂志1987年4月41期报道：证见腹胀胁痛，纳差干呕，口苦咽干，头晕目眩，大便干结，小便黄赤，面色晦暗，形体消瘦，腹部膨隆明显，腹壁静脉怒张，移动性浊音阳性，双下肢轻度浮肿，舌质暗，苔白腻，脉弦滑。超声波示肝硬化腹水。证属枢机不利，水气内结。处以小柴胡汤加减：柴胡25克，半夏、黄芩、党参各12克，甘草10克，茵陈25克，泽泻15克，白术12克，茯苓15克，枳实10克，大黄6克。水煎服。6剂后小便增多，矢气频频，腹胀减半。守方去党参、甘草，加厚朴、陈皮各10克，继服4剂，腹胀全消。超声波示腹水液平消失。随访年余，再未复发。,（二）柴胡桂枝汤临床新用辨析,1.柴胡桂枝汤调脾胃出入升降治胃疾的中医理论 （1）桂枝汤调出入利升降的机理 （2）小柴胡汤转枢机利升降的机理 （3）柴胡桂枝汤调气机升降出入以治胃疾的机理,2.柴胡桂枝汤组方法则,柴胡：辛苦凉，神农本草经言：“主心腹肠胃结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈出新。”名医别录“五脏间游气，大肠停积”；都明言其调理胃肠气滞之功。神农本草经中有“推陈出新”作用的药物除了柴胡之外，还有大黄，一为疏解，一为荡利，治胃疾可横调可竖治之意非常明白。,黄芩：苦寒，可清泄胃热，与柴胡相合同半夏、生姜配伍，有辛开苦降之妙，而辛开苦降法是治疗胃疾特别是气机阻滞的常用大法。金匮要略一书中，含有苦味药和辛味药物的方剂有61方，其中有32方堪称苦辛法方剂6。虽非流动之品，却寓有舍性取用的用药至理。 桂枝：辛甘温，神农本草经言：“主上气咳逆，结气喉痹吐吸，利关节。”其调气之功已初露端倪。,芍药：神农本草经称“芍药味苦平”有活血行瘀之功，与桂枝合用，历来被视为调和营卫之对药。因为桂枝辛甘温，其性属阳，与卫气属性一致；白芍苦平或酸苦或酸甘寒，其性偏阴，正与营气属性相合。所以人们自然而然地接受两药为调和营卫之对药，而不论其他。有其道理，却失之偏颇。梅国强7教授说：“虽然血之与营，异名同类，而活血化瘀以利经脉与调和营卫以利经脉，临床之际，仍有分辨。大凡瘀血较重者，使用前法；气郁较重者，宜乎后法。”又言“病不关太阳，而借用其方。”为什么能够借用，病机有相似之处，调营卫即可调畅气机。,半夏：味辛性温燥，质润。历来有止呕圣品，化痰妙药之称。然为什么能止呕？半夏疏通表里，畅利营卫是其功效，呕止是其结果。 生姜：气味辛微温，与半夏常相须为用。外台秘要载崔氏方治伤寒便秘错语，在承气汤中去芒硝，代以生姜兑为外用，开腠致津，使燥粪“立通”。其理论源于内经“辛以润之”，是凭借其“开腠理，致津液，通气”的作用而实现的。 二药的止呕之理与苦味药和重镇药止呕的作用机理是不同的，有旁开和直降之异。充分说明了中医学辨证论治的重要性。,人参、大枣、甘草：三药味甘温，补益脾胃，助其枢转，以利气机升降出入。有补而行之之妙用。 是方药仅九味，气血阴阳兼顾，虚实寒热并调。调枢机助营卫出入，