课件：抗菌药物的合理应用讲义.ppt

抗菌药物的合理应用,安和社区卫生服务中心 药剂科 杨丽娟 二零一二年八月二十四日,2019,-,1,内容提要,“非手术病人抗菌药物使用情况调查表”评阅 对抗菌药物的了解 对疾病的了解 对病原学资料的了解,2019,-,2,“非手术病人抗菌药物 使用情况调查表”评阅,2019,-,3,对抗菌药物的了解,2019,-,4,抗菌药物的分类,2019,-,5,按PK/PD分类,可将抗生素分为三类： 1.时间依赖性药物：包括大多数内酰胺类 抗生素、林可霉素类； 2.浓度依赖性药物：包括氨基糖苷类、氟 喹诺酮类、酮内酯类和二性霉素B等； 3.与时间有关但抗菌作用持续时间较长的 抗菌药物：如阿奇霉素等大环内酯类、 碳青霉烯类、糖肽类、唑类抗真菌药等。,2019,-,6,依据PK/PD抗菌药物分类,浓度依赖性,时间依赖性,与时间有关，但抗菌活性持续时间较长,对致病菌的杀菌作用 取决于峰浓度,抗菌作用与 同细菌接触时间密切相关,时间依赖且 PAE或T1/2较长,氨基糖苷类、氟喹诺酮类、 酮内酯类、两性霉素B,多数-内酰胺类、 大环内酯类、林可霉素类,阿奇霉素、 碳青霉烯类、糖肽类、 唑类抗真菌药,主要参数 AUC0-24/MIC Cmax/MIC,主要参数 TMIC和AUC/MIC,主要参数 AUC/MIC,2019,-,7,（一）时间依赖性抗菌药物,抗菌作用与同细菌接触时间密切相关 该类药在大约4-5倍MIC时杀菌率处于饱和，更高的浓度也不可能产生更高的杀菌作用，且此类药无PAE或短PAE，故药物浓度低于MIC时细菌即快速恢复生长。所以要求给药间隔时间中血药浓度均高于MIC。因而对于半衰期短的药物需多次给药方能达到要求。 最好的疗效评价参数是：TMIC,2019,-,8,（二）浓度依赖性抗生素,影响其疗效的主要是药物的浓度，而与其作用时间关系不密切。对于此类药物在一定范围内可通过提高浓度来提高疗效，但超出一定范围可增加对机体的毒性反应。最好的疗效评价参数是： AUC/MIC90 和Cmax/MIC90 对于此类药物可通过提高峰浓度和药时曲线下面积与最低抑菌浓度比值来提高临床疗效。对于革兰氏阴性菌需AUC/MIC90大于125，而Cmax/MIC90大于8-10，其抗菌效果较好，且也有减缓耐药性产生的作用。,2019,-,9,抗菌药物的抗菌特点,2019,-,10,青霉素类,（一）天然青霉素类 （二）耐酶青霉素 （三）广谱青霉素,2019,-,11,（一）天然青霉素类,代表 青霉素G 特点： 1杀菌作用强，毒性小； 2除G+球菌外，对阳性杆菌、阴性球菌及 螺旋体效； 3窄谱，对肠道阴性菌无效； 4口服不吸收，对酸不稳定，不耐酶； 5约80%金葡菌对其不同程度耐药； 6有过敏反应，严重者发生过敏性休克。,2019,-,12,（三）广谱青霉素,1氨基青霉素 主要有氨苄西林、阿莫西林 特点： （1）对青霉素G敏感菌的作用与青霉素G相似； （2）对G-杆菌作用超过青霉素G（目前耐药菌多， 值得注意）； （3）对肠球菌有效； （4）不耐酶，对产-内酰胺酶的金葡菌无效； （5）绿脓杆菌和克雷伯杆菌对其天然耐药。 2羧基青霉素 主要有羧苄西林、替卡西林 特点： 抗菌谱与氨基青霉素相似，略逊于氨基青霉素， 但对铜绿假単胞菌有一定抗菌作用。,2019,-,13,（二）耐酶青霉素,包括甲氧西林、苯唑西林、双氯西林、氯唑西林、氟氯西林，其中氯唑西林最好。 特点 耐酶，对-内酰胺酶稳定，主要应用 于耐青霉素酶的葡萄球菌感染。,2019,-,14,3磺基青霉素 主要有磺苄西林 特点： 抗菌谱与羧基青霉素相似，但对于绿脓杆菌和金葡菌作用略强于羧苄西林。 4酰脲类青霉素 包括呋苄西林、哌拉西林、阿洛西林、美洛西林； 目前认为是临床应用最有价值的一类青霉素。 特点： （1）抗菌谱广； （2）抗菌作用强； （3）对青霉素G敏感的细菌作用与青霉素G相似，对肺炎链球菌的作用优于青霉素G和氨苄西林； （4）对常见的敏感性G-杆菌作用相似或优于氨苄西林； （5）对绿脓杆菌有强大抗菌作用； （6）具有较好的膜穿透作用； （7）与PBP-1、PBP-2及PBP-3均有较强结合作用； （8）对-内酰胺酶不稳定，但相对稳定性超过其它类青霉素。 目前国内/省内广泛应用的是哌拉西林。（氧哌嗪青霉素）,2019,-,15,头孢菌素类,迄今已有四代头孢菌素,2019,-,16,I代特点： 1G+抗菌作用强： 代代III代 2对金葡菌产生的-内酰胺酶稳定性：代代III代 3对阴性杆菌产生的-内酰胺酶不稳定 4对绿脓杆菌与厌氧菌无效 5有不同程度的肾毒性 其中，头孢唑林（先锋霉素V号）的应用价值最高。 优点：（1）对G-均抗菌活性相对最高； （2）等克分子浓度时血清浓度最高； （3）半衰期最长，约2小时，每日两次应用即可。 （其他药物约1/2小时）； （4）剂量相对应用较少。 缺点：肾毒性相对较高，但较头孢II号为低。,2019,-,17,代特点： 1提高了对阴性杆菌-内酰胺酶的稳定性 2抗阴性杆菌的活性加强，但不如第三代 3对阳性球菌包括产酶耐药金葡菌仍保留抗菌活性， 作用比III代头孢菌素强，但不如第一代 4对厌氧菌有一定作用，个别品种有较强作用 5对绿脓杆菌，肠球菌无效 6肾毒性比代头孢菌素低,2019,-,18,第三代头孢菌素,第三代头孢菌素,2019,-,19,代特点： 1.对G阴性杆菌的-内酰胺酶高度稳定 2.有强大抗阴性杆菌作用，明显代代 3.抗菌谱扩大，对铜绿假単胞与厌氧菌 有不同程度作用 4对+球菌抗菌作用不如代和代 5体内分布广，组织通透较好,2019,-,20,第四代头孢,IV代头孢菌素主要包括： 头孢吡肟 （cefepime） 头孢匹罗 （cefpirome） IV代特点： 1.对G+菌包括产酶金葡菌有较高活性； 2.对G-杆菌包括绿脓杆菌相当于第三代头孢； 3.穿透细胞膜能力强； 4.对-内酰胺酶相当稳定，对ESBLs菌株可能 有一定抗菌活性。,2019,-,21,-内酰胺类与-内酰胺酶抑制剂的复方制剂,羟氨苄青霉素+棒酸（2：1） Augmentine 安美汀 氨苄青霉素+青霉烷砜（2：1）unasyn 优立新 替卡西林 /棒酸 timentin 特美汀 头孢哌酮（先锋必）+青霉烷砜 舒普深 哌拉西林+三唑巴坦 特治星,2019,-,22,氨基甙类共同特点,1.以抗G-菌和金葡菌为特点的静止期杀菌剂，链球菌对该类抗生素不敏感。 2.口服基本不吸收，碱性环境中作用最好 , 缺氧情况下难达良好效果。 3.被细菌产生之各种钝化酶灭活，其中以 丁胺卡那稳定性最好。 4.不同程度的耳、肾毒性，以及神经肌肉接头阻滞作用。,2019,-,23,氟喹诺酮类,抗菌作用机制 抑制细菌的DNA螺旋酶，从而影响DNA的正常形态与功能达到抗菌目的。 特点： 1.菌谱广，尤其G-杆菌，包括许多耐药菌； 2.某些品种对细胞内生长的病原体（军团菌、分支杆菌、衣原体等）也有良好作用； 3.细菌突变耐药发生率低； 4.体内分布广，组织内，体液内可达有效浓度； 5.口服吸收好，半衰期长，应用方便； 6.部分品种具有抗结核菌作用；,2019,-,24,关于呼吸喹诺酮,上世纪90年代上市10余种药物中有些种除保留了氟喹诺酮类的抗G杆菌活性，其抗肺炎链球菌和厌氧菌活性显著提高，并且对多数非典型病原体亦具良好活性，因而被称为呼吸喹诺酮。 主要有加替沙星、莫西沙星、左氧氟沙星。,2019,-,25,大环内脂类抗菌药物特点： 1.属窄谱抗生素； 2.本属内存在不完全交叉耐药性； 3.碱性环境内作用强； 4.组织内浓度高，但不易透过血脑屏障；部分品种具有很强的细胞内穿透作用； 5.多由胆汁排泄； 6.毒性低，胃肠道反应，静脉炎。,2019,-,26,其中，阿奇霉素有较为广谱的抗菌活性， 对下列病原菌具有体外抗菌活性： G+呼吸道病原菌 G-呼吸道病原菌 呼吸道非典型病原菌 性传播疾病的病原菌 其他 肠道病原菌 细胞内微生物,2019,-,27,碳青霉烯类抗生素的分类,MRSA=耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，（methicillin-resistant S. aureus） 摘自Shah PM, Isaacs RD J Antimicrob Chemother 2003;52:538542; Thomson KS, Smith Moland E J Antimicrob Chemother 2004;54:557562; Mouton JW et al Clin Pharmacokinet 2000;39:185201.,高效低耐药,2019,-,28,糖肽类,万古霉素 1.作用机制： 抑制细菌细胞壁粘肽合成 2.特点 对耐药金葡菌高度有效； 有较强的抗厌氧菌的作用； 血清半衰期较长（6小时），以原形自肾脏排出； 有一定的肾毒性，特别是与氨基糖苷类联合用药时容易出现肾毒性,2019,-,29,替考拉宁 特点 对多重耐药革兰阳性菌显著的抗菌活性； 具有抗厌氧菌活性； 良好的组织渗透性； 90-95%与血浆蛋白结合，血清半衰期长，在组织中分布缓慢，需要给与负荷剂量； 良好的耐受性和安全性； 灵活简单的给药方案（静推、静滴、肌注均可，每天只需给药1次）,2019,-,30,抗菌药物的体内分布代谢特点,2019,-,31,肺组织浓度 细胞内浓度 泌尿系统浓度 脑脊液内浓度,2019,-,32,抗菌药物 在特殊生理和病理状态下 应用的基本原则,2019,-,33,（一）肾功能减退患者 应用抗菌药物的原则,2019,-,34,尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，必须调整给药方案。 根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物。 根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内排出途径调整给药剂量及方法 。,2019,-,35,肾功能减退时抗菌药物的应用有以下情况,主要由肝胆系统排泄或由肝脏代谢，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物用于肾功能减退者时，维持原治疗量或剂量略减。 主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的抗菌药物，肾功能减退者可应用，但剂量需适当调整。 肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者，如确有指征使用该类药物时，需进行血药浓度监测，据以调整给药方案，也可按照肾功能减退程度(以内生肌酐清除率为准)减量给药，疗程中需严密监测患者肾功能。,2019,-,36,主要经肾排泄的药物，其血半衰期可因肾功能减退而延长，因此血半衰期常作为调整用药的重要依据。 肾功能减退时药物调整方法： 1.延长给药时间，每次药量不变 （1）病者血清肌酐正常给药间隔时间 （2）半衰期（病）/半衰期（正）正常给药间隔 2.药物减量，不延长给药时间 （1）正常量/病人血清肌酐=病人所需量 （2）按肾功能轻、中、重度减退时各给正常量的2/3-1/2，1/2-1/5，1/5-1/10肾功能,2019,-,37,2019,-,38,（二）肝功能减退患者 应用抗菌药物的原则,2019,-,39,目前各种肝功能试验尚不能确切反映肝脏对药物的代谢和清除功能。因此肝功能减退时抗菌药物的选用及剂量调整需要考虑肝功能减退对该类药物体内过程的影响程度以及肝功能减退时该类药物及其代谢物发生毒性反应的可能性。,2019,-,40,肝功能减退时抗菌药物应用的几种情况,主要由肝脏清除，肝功能减退时清除明显减少，但无明显毒性反应发生的药物，肝病时仍可正常应用，但需谨慎。治疗过程中需严密监测肝功能。如大环内酯类（不包括酯化物）、林可霉素、克林霉素。 主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，清除减少时可导致毒性反应发生的药物，肝功能减退患者应避免使用，如氯霉素、利福平、红霉素酯化物等。 经肝、肾两途径清除的药物，严重肝病患者尤其肝、肾功能同时减退者，需减量应用。如青霉素类、头孢菌素类。 主要由肾排泄的药物，肝功能减退者不需调整剂量。如氨基糖苷类抗生素。,2019,-,41,2019,-,42,（三）老年患者应用 抗菌药物的原则,2019,-,43,老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物，青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类为常用药物。毒性大的如氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等药物应尽可能避免应用。有明确应用指征时应在严密观察下慎用，同时进行血药浓度监测，据此调整剂量，达到用药安全、有效的目的。,2019,-,44,青霉素类、头孢菌素类和其他-内酰胺类的大多数品种主要自肾排出，老年患者接受时，应按轻度肾功能减退情况减量给药，可用正常治疗量的2/31/2。,2019,-,45,（四）妊娠期患者 应用抗菌药物的原则,2019,-,46,青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类和磷霉素等药毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用者，妊娠期感染时可选用。,2019,-,47,美国食品药品管理局(FDA)按药物在妊娠期应用时的危险性分为A、B、C、D及X类,A类：妊娠期患者可安全使用； B类：有明确指征时慎用； C类：在确有应用指征时，充分权衡利弊决定 是否选用； D类：避免应用，但在确有应用指征、且患者 受益大于可能的风险时严密观察下慎用； X类：禁用。,2019,-,48,2019,-,49,（五）哺乳期患者 应用抗菌药物的原则,2019,-,50,哺乳期患者时应避免选用氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类、氯霉素、磺胺药等。 哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。,2019,-,51,（六）儿童患者应用 抗菌药物的原则,2019,-,52,氨基糖苷类抗生素：该类药物有明显耳、肾毒性，小儿患者应尽量避免应用。 万古霉素和去甲万古霉素：该类药也有一定肾、耳毒性，小儿患者仅在有明确指征时方可选用。 四环素类抗生素：可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良。不可用于8岁以下小儿。 喹诺酮类抗菌药：由于对骨骼发育可能产生的