课件：甲状腺机能亢进症ppt课件.ppt

甲状腺机能亢进症,广东医学院附属医院 内分泌科 陈文璞,概念,甲状腺毒症（thyrotoxicosis）血液循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高好代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。 甲状腺机能亢进症（Hyperthyroidism；HT，简称甲亢）由多种病因导致甲状腺本身激素（TH）分泌过多引起的临床综合征。 病因较复杂，以Graves病（GD）最多见，约占全部甲亢的8085%。,分类,一 、甲状腺功能亢进原因 弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病） 多结节性毒性甲状腺肿 甲状腺自主高功能腺瘤（plummer病） 碘甲亢 桥本甲状腺毒症（Hashitoxicosis） 新生儿甲亢 滤泡状甲状腺癌 滤泡状甲状腺爱 妊娠一过性甲状腺毒症 垂体TSH腺瘤,分类,二、非甲状腺功能亢进原因 亚急性甲状腺炎 无症状性甲状腺炎（silent thyroiditis） 桥本甲状腺炎 产后甲状腺炎 外源性甲状腺激素替代 异位甲状腺激素产生（卵巢甲状腺肿）,Graves病,又称毒性弥漫性甲状腺肿或Basedow病，是一种伴甲状腺激素分泌增多的器官特异性自身免疫病。临床表现：甲状腺毒症、弥漫性甲状腺肿、突眼及胫前粘液性水肿等。,病因和发病机制,以遗传易感为背景 在感染、精神创伤等因素作用下 诱发体内的免疫功能紊乱。,遗传因素 GD的发生存在遗传倾向，虽然遗传方式尚未肯定，但可能与HLA的遗传易感性有关。 表现: 家族有他人同时患GD 病人及其家族同时患甲状腺自身免疫疾病 发生其他自身免疫疾病，如1型糖尿病、恶性贫血、重症肌无力等。,免疫因素 在病人血清中可检出甲状腺特异性抗体 长效甲状腺刺激物LATS TSH受体抗体TRAb 甲状腺刺激抗体TSAb（甲状腺刺激免疫球蛋白） 甲状腺刺激阻断抗体TSBAb 甲状腺生长免疫球蛋白TGI,长期以来，GD的确切发病机制仍不清，但公认的机制如下。,GD的发病与甲状腺兴奋性自身抗体（TSAb）的关系十分密切。 TSAb与TSH受体结合可产生与TSH一 样的生物学效应。 T3、T4合成分泌增加导致GD。 TSAb 不受T3、T4的负反馈调节 而TSH却受到T3、T4的负反馈调节,抑制性T细胞免疫监护功能和调节功能遗传缺陷,精神应激、感染应激 体内免疫稳定性受到破坏, “禁忌株”细胞失控, B淋巴细胞增生,辅助性T细胞协助 分泌大量甲状腺刺激抗体（TSAb）,病 理,病理-甲状腺,外观：鲜牛肉或猪肝色 腺内血管：增生、充血 滤泡：增生明显，呈立方形或高柱状 腔内胶质：减少或消失 细胞核：位于底部，可有分裂象 细胞器：增生、肥大。 细胞间：淋巴细胞增生 提示：滤泡上皮功能活跃，处于TH合成和分泌功能亢进状态,病理眼、胫前、肌肉,球后组织、骨骼肌、心肌 脂肪浸润、纤维组织增生、粘多糖和糖胺聚 糖沉积、透明质酸增多。 淋巴细胞及浆细胞浸润 肌纤维增粗等眼肌增粗 胫前粘液性水肿 透明质酸沉积、成纤维细胞浸润。,临床表现, TH分泌过多症候群 甲状腺肿 眼征 特殊临床表现及类型,临床表现-TH分泌过多症候群,高代谢症候群（一般表现） 疲乏无力、怕热多汗、皮肤温暖潮湿 发热 消瘦 糖耐量减低 总胆固醇降低,临床表现-TH分泌过多症候群,神经、精神系统（中枢、周围神经） 兴奋症状为主 偶有寡言抑郁、淡漠 有手、眼和舌震颤 腱反射亢进,临床表现-TH分泌过多症候群,心血管系统 症状: 心悸、气促、胸闷和心衰 体征: 心率 ：心动过速，常为窦性，休息和睡眠时心率仍快。心律：多种心律失常。 心音：第一心音亢进。 杂音：-级收缩期。心脏形态：可扩大。 血压：脉压差增大。,临床表现-TH分泌过多症候群,消化系统 食欲亢进、多食、易饥、消瘦 可有食欲减退、厌食 排便次数增多、含不消化食物 肝大、肝功异常、黄疸,临床表现-TH分泌过多症候群,骨骼肌肉系统 甲亢性肌病 低钾性周期性麻痹（不明低K+有“三”） 重症肌无力 骨质疏松,临床表现-TH分泌过多症候群,生殖系统 女性：月经减少、闭经 男性：阳痿、乳房发育 造血系统 三系减少，血容量增大,临床表现甲状腺肿,多弥漫性、对称性肿大 质软、久者韧，无压痛 可有震颤 收缩期吹风样or连续性收缩期增强的血管杂音 少数为异位甲状腺,甲状腺的检查方法,临床表现甲状腺肿,分度 度 不能看出肿大，但能触及者 度 能看到又能触及，但在胸锁乳突肌以内者 度 超过胸锁乳突肌外缘,临床表现眼征,突眼为GD重要and特异体征 分2类 单纯性突眼 （良性、干性、非浸润性） 浸润性突眼Graves相关眼病 （水肿性、恶性）,临床表现眼征,单纯性突眼 眼裂增宽征 瞬目减少征 上睑挛缩征# 皱纹减退征# 辐辏无能征 眼睑颤动征,与交感神经兴奋性和TH的肾上腺素能样作用有关，病理改变轻，预后好。,眼球突出度的测量,临床表现眼征,浸润性突眼 上述眼征更明显 眼球明显突出 30mm 左右突眼度不等 3mm 眼睑肿胀、结膜充血水肿 症状明显：异物感、疼痛、畏光、流泪、复视、视力下降等，角膜溃疡、严重者失明。,球后组织常有脂肪浸润，纤维增生等，淋巴细胞等沉积等病理改变重，预后差。,甲状腺危象,临床表现特殊临床表现及类型,临床表现-甲亢危象（Thyroidism crisis ）,属甲亢恶化的严重表现 机制： TH短期内急剧升高； 内环境紊乱； 肾上腺兴奋性增高时发生。,临床表现-甲亢危象,主要诱因： 应激：如感染、手术、放射碘治疗； 严重躯体疾病：如心衰、脑血管 意外等。 口服过量TH； 严重精神创伤； 手术中过度挤压甲状腺。,临床表现-甲亢危象,表现： 高热，T39以上； 心率快，P140240次/分； 房颤、房扑，甚或心衰、肺水肿； 体重锐减、厌食、呕吐腹泻； 烦躁、呼吸急促、大汗淋漓、甚至虚脱、休克或 昏迷。 TT4 、TT3 、FT4 、FT3升高、TSH明显下降,甲亢性心脏病,临床表现特殊临床表现及类型,临床表现-甲亢性心脏病,表现： 心脏扩大、严重心律失常或心衰 排除其他心脏病 甲亢控制后得以恢复,淡漠型甲亢,临床表现特殊临床表现及类型,临床表现-淡漠型甲亢, 多见于老年 高代谢、眼征、甲状腺肿不明显 主要表现为淡漠、乏力、嗜睡、迟钝、厌食、 明显消瘦。 常以心脏表现突出 易误诊、发生甲状腺危象,甲状腺功能亢进性周期性瘫痪,临床表现特殊临床表现及类型,临床表现-甲亢性周期性瘫痪, 多见于亚洲成年男性 与甲亢症状不平行 双侧对称性肌无力，活动后加重，下肢 最易受累。 劳累、进食高钠、高碳水化合物饮食应用胰岛 素可诱发或加重。 发作时血钾降低、尿钾正常。 休息、补钾后缓解。 甲亢控制后多明显减轻,T3型甲亢,临床表现特殊临床表现及类型,临床表现- T3型甲亢,多见于GD或其它甲亢的早期或治疗中及复发时 临床症状较轻 TT3、FT3升高、TT4、FT4正常 吸131碘率正常或偏高 T3抑制试验不被抑制 可能与缺碘有关,T4型甲亢,临床表现特殊临床表现及类型,临床表现- T4型甲亢,TT4、FT4升高、TT3、FT3正常或偏低 见于瓣严重疾病的GD 及碘甲亢 可能与T4转化为T3减少所致 需与TBG（甲状腺激素结合球蛋白）升高的情况鉴别，如妊娠时,亚临床甲亢,临床表现特殊临床表现及类型,临床表现-亚临床型甲亢,特点是T3 、 T4正常，TSH降低 可能是GD的早期或治疗中的暂时现象 也可持续存在，如甲功正常的GD眼病 很多其它原因的甲亢以此形式存在 一般定期观察 但有明显症状、甲状腺肿大、及结节时需要治疗,妊娠期甲亢,临床表现特殊临床表现及类型,临床表现- 妊娠期甲亢,甲亢合并妊娠 妊娠的生理变化时甲亢不易诊断 甲亢和妊娠互相有重要影响 HCG相关性甲亢,胫前粘液性水肿,临床表现特殊临床表现及类型,临床表现-胫前粘液性水肿,为甲亢的特异性表现 也属自身免疫性疾病 常见于胫骨下1/3部位，多对称 皮肤增粗、变厚，表面凹凸不平 毳毛增生、变粗，毛囊角化。 后期呈橘皮或树皮样，下肢粗大似橡皮腿,甲状腺功能“正常”的Graves眼病,临床表现特殊临床表现及类型,临床表现-甲状腺功能“正常”的 Graves眼病,以双侧或单侧突眼为主，无甲亢的表现 可能在数月或数年后出现其它甲亢表现 大多数有甲状腺功能紊乱的表现,实验室及其它检查, 血清甲状腺激素测定 促甲状腺激素（TSH）测定 甲状腺激素释放激素（TRH）兴奋实验 甲状腺摄131I率 三碘甲状腺原氨酸抑制试验（T3抑制试验） 甲状腺自身抗体测定 影像学检查(如ECT) ,实验室及其它检查-血清甲状腺激素测定, 血清总甲状腺素（TT4） 血清总三碘甲状腺原氨酸（TT3） 血清游离甲状腺素（FT4） 血清游离三碘甲状腺原氨酸（FT3） TT4 、TT3 、FT4 、FT3均升高。且FT3、 FT4敏感性和特异性更高。,实验室及其它检查 -促甲状腺激素测定,TSH： GD时降低 甲状腺功能改变时，TSH的波动较T3 、T4更迅速而显著，是反映下丘脑-垂体-甲状腺轴功能的敏感指标，尤其对亚临床型甲亢和亚临床型甲减更有诊断意义。,实验室及其它检查 -甲状腺激素释放激素（TRH）兴奋实验,有兴奋反应者正常，不被促甲状腺激素释放激素（TRH）兴奋者临床考虑Graves病。 较T3抑制实验安全 已渐被TSAb、uTSH所替代,实验室及其它检查 -甲状腺摄131I率,正常值：3h为5-25% 24h为20-45% 甲亢者：3h25%、24h45%，且高峰 前移。 缺碘性甲状腺肿者也升高，但无高峰前移,实验室及其它检查 -甲状腺摄131I率,反映甲状腺摄取、浓缩碘的功能，而非代谢功能 不用于衡量治疗后疗效指标 受多种因素影响 忌用于孕妇和哺乳期,影响碘131摄取率检查的因素,抗甲状腺药物 卤族元素 利血平、保泰松、PAS、D860,实验室及其它检查 -三碘甲状腺原氨酸 抑制试验（T3抑制试验）,方法：先测基础摄131I率后，口服T320g，每日3次，连续6天（或干甲状腺素60mg，每日3次，连续8天），然后再测摄131I率。 正常人和单纯性甲状腺肿者摄131I率下降50%以上。 GD时不被抑制，即摄131I率的下降50%,冠心病、甲亢心、严重甲亢者禁用T3抑制试验,实验室及其它检查 -甲状腺自身抗体测定,GD时TSAb等自身抗体阳性 TSAb 或TSI：GD时阳性率达80%-90%，有助于随访疗效和复发预测。 甲状腺球蛋白抗体（TGA）甲状腺微粒体抗体（MCA）：本病时均可阳性，但滴度不如桥本氏甲状腺炎高。 TMA测定：本病时可阳性，但滴度不如桥本氏甲状腺炎高。,实验室及其它检查 -影像学检查,超声、ECT、CT、MRI等有助于甲状腺、异位甲状腺和球后病变性质的诊断。,诊断,功能诊断 典型病史，临床表现即可 不典型病例，甲状腺功能 病因诊断 结合眼征、弥漫性甲状腺肿、血TSAb阳 性可确诊GD。 逐一排除其他原因甲亢,鉴别诊断,单纯性甲状腺肿 神经官能症 嗜铬细胞瘤 其他,治疗,由于GD确切原因不清楚，目前尚缺乏完全针对病因的治疗措施，临床主要使用药物、放射性碘、和手术等方法，控制高代谢症群，达到治疗甲亢的目的。,抗甲状腺药物治疗种类,硫脲类：甲硫氧嘧啶（MTU） 丙硫氧嘧啶（PTU） 咪唑类：甲巯咪唑（他巴唑MM） 卡比马唑（甲亢平CMZ）,抗甲状腺药物治疗机制,抑制TH合成 抑制进入甲状腺的碘与酪氨酸结合 阻止碘化酪氨酸偶联成T3和T4 PTU和MM可抑制免疫球蛋白生成 PTU抑制外周阻止T4转化为T3,抗甲状腺药物治疗适应证,病情轻、甲状腺轻、中度 年龄在20岁以下or老年 孕妇or不能耐受手术者 术前准备 术后复发而不宜131I治疗 131I治疗前后,抗甲状腺药物治疗剂量与疗程,初治期 MTU或PTU 300-400mg/天 MM或CMZ30-40mg/天 分2-3次口服 至症状缓解或TH恢复正常即减量。,抗甲状腺药物治疗剂量与疗程,减量期 约每2-4周减量1次 每次MTU或PTU减50-100mg MM或CMZ减5-10mg 症状完全消除，体征明显好转减至最 小维持量。,抗甲状腺药物治疗剂量与疗程,维持期 MTU或PTU50-100mg/d MM或CMZ5-10mg/d 维持1.5-2年 若其中症状缓解而甲状腺肿or突眼恶化， 药物可酌减量，并加干甲状腺治疗。,抗甲状腺药物治疗副作用,粒细胞减少 定期复查血象、加用升白细胞药物、严重时停药。 药疹 轻者加抗组胺药物，不必停药，重者停药治疗 肝损害,治疗-甲亢危象,抑制TH合成 PTU、MM 抑制TH释放碘剂 抑制组织T4转换为T3及T3与受体结合 降低血TH浓度 透析等 支持治疗 对症治疗,其他药物治疗,复方碘口服溶液 仅用于术前准备和甲状腺危象 受体阻滞剂 用于改善甲亢初期的症状,治疗- 放射性131I治疗,适应征 中度甲亢，年龄在25岁以上者； 对抗甲状腺药物有过敏反应而不能用者； 长期药物治疗无效或停药后复发者； 合并心、肝、肾疾病不宜手术及术后复发 ，或不愿手术者； 某些高功能结节者； 非自身免疫性家族性毒性甲状腺肿者。