医保知识试题与学习材料.doc

北京医保知识学习材料一、填空题：（1）、参保患者就诊时，接诊医务人员应审核患者的参保资质，认真进行身份和证件识别，按有关规定认真查验基本医疗患者的（社保卡）、工伤患者的（ 工伤证 ）和（ 社保卡）等就医凭证，发现就诊者与就医凭证身份不符时，应按（自费）结算，严禁冒名就医。（2）、参保患者因行动不便，需要门诊代开药时，除了需要查验患者的就医凭证外，还要求审核患者的（身份证）和代开药人的（身份证），并登记备查。（3）、参保病人出院带药原则上不得超过（7日）量，行动不便的可开（2周）量，故意拖延住院时间所增加的医疗费用（不予）支付，符合出院条件的参保人员拒绝出院的，应自通知其出院次日起，按（自费）病人处理。（4）、定点医疗机构在诊疗过程中，应严格执行首诊负责制，做到因病施治，（合理检查）、（合理用药）、（合理治疗）、（合理收费），不断提高医疗服务质量，为参保人员服务。（5）、迁安医保患者输血或输白蛋白的指征是（手术）、（抢救），否则不予报销。（6）、注射用骨瓜提取物的适应症（骨折）、（类风湿性关节炎）、(重度骨性关节炎)。（7）、加压给氧仅限（手术）和（抢救）时使用，医保最高支付（ 2 ）小时费用。（8）、乙方（即定点医院）被给予批评、（通报批评）、（黄牌警示）、（中断执行协议）及（解除协议）时将被甲方（即医保中心）记入医疗保险诚信管理系统。（9）、复方甘草酸苷片及注射液的医保适应症为（急慢性肝损伤）。（10）、本科室副主任医师参加的抢救，可以收取（ 小 ）抢救。（填大、中、小）二、判断题（1）、根据病情，一位患者需要同时拍摄胸片及腹片，可以同时收取2次数字化摄影。（F）（2）、行开放损伤清创术时，用了10块纱布，可按医保费用申报。（F ）（3）、医师给强直性脊柱炎、骨质疏松的参保患者开具来氟米特片口服。（F ）（4）、盐酸氨溴索注射液为甲类药品，用于雾化吸入时，因改变用药途径，医保基金不予支付。（T ）（5）、某医保患者手臂烧伤挂急诊号就诊，医师进行创面处理后给予开具头孢克肟0.1*32片（ 8片/盒 ）0.2，bid。（ F ）（6）、某医保患者右臀部有一表浅肿物，考虑皮脂腺囊肿可能性大，进行手术切除，医师收取肿物切除术（418元）。（ F ）（7）、北京基本医疗保险患者可直接就诊的医院有中医院、专科医院、北京市19家A类医院、患者社保卡选定的定点医院。（ T ）（8）、糖尿病患者自己注射胰岛素，所以医生给病人开医保处方时只开胰岛素注射液及一次性胰岛素注射器即可。（F ）（9）、参保患者因为病情需要入住抢救病房，限报14天。（T ）（10）、北京市基本医疗患者、工伤患者进行中医蒸汽治疗均可报销。（ F ）三、多选题1、在我院可以实行定额付费的单病种（必须手术）有：（ ABCDEFG ）A急性阑尾炎； B腹股沟疝、股疝； C胆囊结石； D甲状腺肿； E子宫平滑肌瘤； F卵巢良性肿瘤； G白内障 2、发生以下哪种情况，乙方将被中断执行协议三个月？（ ABC ）A多次违反有关规定，如超量用药、重复用药、超适应症用药等，造成基本医疗保险基金损失的； B违反临床入、出院标准，造成基本医疗保险基金损失的；C违反卫生、药监、物价等管理规定，造成基本医疗保险基金损失的； D严重违反卫生、药监、物价等管理规定造成恶劣影响的； E被医疗保险管理部门给予批评、通报批评、黄牌警示等处理的定点医疗机构，整改措施不力或屡教不改的.3、下列哪种情况扣医保医师13分（ ABDHIJK ）？ A同院一日内重复开药或重复检查； B 同院提前开药；C对未列入医疗保险支付范围，属个人自费的医疗费用，对参保人不履行告知义务； D 单次超量开药; E 提供过度服务；F治疗次数和收费数量不一致； G未严格执行代开药规定的; H超适应症用药； I出院带药超量； J出院带检查治疗； K门（急）诊、入出院记录不完整、不规范，无法辨认的。4、医保适应症为严重需氧菌感染的药品包括：( ABCD )A头孢米诺、B头孢唑肟、C头孢他啶、D拉氧头孢、 E头孢美唑5、发生以下哪种情况，基本医疗保险基金不予支付.( ABCDEFG ) A 打架斗殴 B自杀自残 C 酗酒 D吸毒 E工伤 F 骑摩托车摔伤 G汽车撞伤 H走路摔倒受伤 I骑自行车摔伤6、北京市基本医疗保险规定哪些疾病可以享受门诊特殊病待遇？（BCEFG ） A恶性肿瘤 B 恶性肿瘤放化疗 C血友病 D肾功能不全E透析（包括血液透析、腹膜透析） F再生障碍性贫血 G服抗排异药（包括肾移植、肝肾联合移植、肝移植）7、奥曲肽的医保适应症包括：（ ABDE ） A食道静脉出血 B 胰腺炎 C胰腺癌D肢端肥大症 E胃肠胰内分泌肿瘤 F胃十二指肠溃疡8、以下仅限儿童使用的药品有( BCE )A黄芪颗粒 B乙酰半胱氨酸颗粒 C辅酶Q10 D伤科灵喷雾剂 E复方鱼腥草颗粒 F复方氨酚烷胺胶囊9、以下限门诊使用的药品有( ADF )A黄芪颗粒 B乙酰半胱氨酸颗粒 C辅酶Q10 D伤科灵喷雾剂 E复方鱼腥草颗粒 F复方氨酚烷胺胶囊10、百令胶囊的医保适应症有（ BCDEH ）A胃癌 B 肺纤维化 C肾癌 D 慢性支气管炎 E 肾功能不全 F恶性肿瘤放化疗 G 乳腺癌 H肺癌四、简答。1、人血白蛋白的医保适应症。危重病人白蛋白低于25g/l肝硬化腹水或胸水患者、癌症腹水或胸水患者，白蛋白低于30g/l需维持较高胶体渗透压的大手术，限60g2、北京医保患者在我院做电子胃镜检查并取活检，应如何收费？进行病理检查应如何收费？请列出项目名称及收费类别。胃镜取活检收费：可以收取以下项目。电子胃镜检查 ：乙类项目光纸电子内镜显示分析：甲类电子胃肠镜彩色诊断照片：甲类内镜下检查治疗(小)：甲类一次性使用活检钳：甲类（如果使用的是循环消毒重复使用的活检钳，可以不收此项目）病理收费：活体组织病理诊断，图像分析病理诊断因我院病理送外检，非本院做，故自费收取，医保基金不予支付。3、某住院患者高度怀疑阑尾穿孔，急诊行开腹探查术（403元）、阑尾切除术（216元），应如何收取手术费？（写出项目名称及价格）。手术费应收取：开腹探查术：403元 阑尾切除术：216*30%=64.8元4、简述门诊开药原则。参保人员在门诊就医时，应按照急性疾病不超过3天量，慢性疾病不超过7天量，行动不便的不超过2周量的规定执行。患高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺增生疾病，病情稳定需长期服用同一类药物的，可放宽到不超过一个月量。5、石景山医疗保险医保医师管理协议中规定：年度累计扣分多少需参加石景山社保中心组织的医保政策培训？累计扣分多少给予黄牌警示一次？黄牌警示一次、两次、三次都有什么处罚？（10分）违规扣分按协议年度累计，每年1月1日清零。若累计扣分达8分，需参加由石景山区社会保险事业管理中心组织的医疗保险政策培训；累计扣分达12分，给予黄牌警告一次。黄牌警告一次，暂停该医师在石景山区定点医疗机构医保服务资格三个月，期间所涉及的医保费用不予支付；黄牌警告两次，暂停该医师在石景山区定点医疗机构医保服务资格六个月，期间所涉及的医保费用不予支付；黄牌警告三次，取消该医师当年在石景山区定点医疗机构医保服务资格，不予签订次年石景山区医疗保险医保医师管理协议，并上报市医疗保险事务管理中心计入医保医师诚信系统备案。不参加医疗保险政策培训或黄牌警告期间的人员缓签次年石景山区医疗保险医保医师管理协议。五、其他报销政策：1、北京市基本医疗保险门诊报销比例（社区医院、非社区医院）、住院报销比例（二级医院）？（1）门诊报销比例：社区医院： 在职90%（门诊大额）；退休90%（门诊大额80%+退休补充10%）非社区医院：在职70%（门诊大额）；退休： 70周岁以下85%（门诊大额70%+退休补充15%）；70周岁以上90%（门诊大额80%+退休补充10%）（2）住院报销比例：不同级别的医院，报销比例不同，医院级别越低，报销比例越高。在职和退休，报销比例不同。费用金额不同，报销比例不同，分段计算报销比例。二级医院：起付线3万元，在职87%，退休92.2%（指统筹基金）；另外，退休补充再报3.9%，即个人仅负担3.9% 3万元4万元，在职92%，退休95.2%（指统筹基金）；另外，退休补充再报2.4%，即个人仅负担2.4% 4万元10万元，在职97%，退休98.2%（指统筹基金）；另外，退休补充再报0.9%，即个人仅负担0.9%； 10万元30万元，在职85%，退休90%（大额互助基金80%+退休补充10%）； 2、北京市城镇居民医疗保险起付线、报销比例、封顶线？起付线：门诊650元（包括城镇老年人、无业居民、学生儿童），住院1300元（包括城镇老年人、无业居民），住院650元（指学生儿童）。报销比例：门诊50%，封顶线2000元。住院70%，封顶线17万元。3、不用选择可直接就诊的北京市医保定点医院?医保规定的A类定点医院、定点专科医院、定点中医医院，为本市参统人员的共同定点医疗机构，无须选择，参统人员可直接携带社保卡到上述医疗机构看病报销。下面附19家A类定点医院名称： 1、首都医科大学附属北京同仁医院2、首都医科大学宣武医院3、首都医科大学附属北京友谊医院4、北京大学第一医院5、中国医学科学院北京协和医院6、北京大学人民医院7、北京大学第三医院8、北京积水潭医院9、中国中医科学院广安门医院10、首都医科大学附属北京朝阳医院11、中日友好医院12、北京大学首钢医院13、首都医科大学附属北京中医医院14、首都医科大学附属北京天坛医院15、北京世纪坛医院(北京铁路总医院)16、北京市健宫医院17、北京市房山区良乡医院18、北京市大兴区人民医院19、北京市石景山医院4、北京参保人员怎样在异地就医？北京参保人员异地就医基本上与上述情况一致。北京市在2001年23号文第五条中规定，异地安置或长期派驻外地工作的参保人员，选择个人就医的定点医疗机构时，应填写北京市医疗保险异地安置(外转医院)申报审批单，异地安置人员可选择一家乡级(含)以上基本医疗保险定点医疗机构，长期派驻外地人员可选择当地一家县级(含)以上基本医疗保险定点医疗机构，上述人员还可同时选择本市一家定点医疗机构。这条规定告诉我们，第一，退休人员异地安置和在职人员长期驻外就医都用此审批表。第二，异地就医人员可以在北京市选一家医院，在外地选两家医院。此表由用人单位到医保经办机构办理审批。六、2016年石景山医保医师协议规定，出现哪些情况扣13分？哪些情况扣46分？哪些情况扣12分？或出现下列情况时，医师将会被扣多少分？（一） 出现以下情况的扣1-3分1同院一日内重复开药或重复检查；2同院提前开药；3单次超量开药；4超适应症用药；5出院带药超量；6出院带检查治疗；7不按规定开具外购处方；8门（急）诊、入出院记录不完整、不规范，无法辨认的。9、超医疗保险、工伤保险支付范围的药品、检查、治疗；10、违反物价规定的项目；11、不合理用药（如超药品说明书用法、用量）（二） 出现以下情况的扣4-6分1对未列入医疗保险支付范围，属个人自费的医疗费用，对参保人不履行告知义务；2提供过度服务；3治疗次数、治疗项目与收费数量、收费项目不一致；4处方点评结果评定为不合格的；5未严格执行代开药规定的；6、不配合监督检查工作；7、未严格执行首诊负责制。（三） 出现以下情况的扣12分1.未按规定实施实名制就医的；2.为参保人员提供虚假证明材料，串通他人虚开门诊、住院票据套取医保基金的；3.伪造诊疗记录；4.替换项目的 ；5.将自费人员及自费项目故意列入医疗保险支付范围的；6将不符合入院标准的患者收治入院或故意延长住院时间；7.办理挂床住院；8.允许非医保医师用自己名义开处方；9.以参保人治疗为名开具药品处方，串通参保人不取药品而兑换现金或其他物品的；10.故意曲解医疗保险政策和业务管理规定，挑动参保人员上访，造成恶劣影响的；11拒收或推诿本定点医疗机构收治范围内参保病人的；12、分解费用，编造医疗保险信息数据；13、允许他人使用本人身份登录医生工作站。七、以下药物的医保适应症及收费类别？ 百令胶囊、金水宝胶囊肺癌、肾癌、肺纤维化、慢性支气管炎、肾功能不全。乙类。 胸腺五肽注射液的适应症恶性肿瘤及乙型肝炎自付10%，其他疾病自付50%。乙类。 骨肽注射液的适应症重度骨关节炎、骨折、类风湿性关节炎。乙类。 螺旋藻肿瘤患者放化疗期间使用，限三级以上医院。乙类。（在我院办理门诊特殊病恶性肿瘤放化疗的患者可以使用北京医保特批）复方阿胶浆贫血。甲类。环孢素胶囊器官移植、再生障碍性贫血、肾病综合征。限三级以上医院。甲类。（在我院办理门诊特殊病肾移植的患者可以使用。北京医保特批）复方甘草酸苷胶囊、复方甘草酸苷注射液急、慢性肝损伤。甲类。注射用复合辅酶急、慢性肝炎；原发性血小板减少性紫癜。乙类。米非司酮片计划生育。甲类。更昔洛韦胶囊巨细胞病毒感染。甲类。注射用美洛西林钠舒巴坦钠严重感染。乙类注射用拉氧头孢钠、头孢他啶、头孢唑肟钠、头孢米诺钠严重需氧菌感染。甲类注射用丹参多酚酸盐心绞痛。乙类。注射用胰激肽原酶糖尿病致微循环障碍性疾病；乙类。（口服的片剂，无医保适应症，甲类。）康艾注射液中晚期肿瘤；乙类。门冬胰岛素30注射液、门冬胰岛素注射液限反复发生低血糖的一、二型糖尿病患者。乙类。甘精胰岛素注射液限反复发生低血糖或有重度合并症的老年糖尿病患者。乙类。塞来昔布胶囊限有严重胃肠道溃疡及出血史的患者。（即患者必须具备药品说明书规定的适应症，且同时要有医保限定的病史，方可使用。药品说明书用于缓解骨关节炎的症状和体征，用于缓解成人类风湿关节炎的症状和体征，用于治疗成人急性疼痛）。乙类。来氟米特片类风湿性关节炎。甲类八、问答题（一）、医保报销原则？1.乙类药品如何报销？答：个人先行负担10%，90%列入正常报销比例；个别乙类药品先行负担50%，另50%按正常比例报销。2.使用500元及以上材料费如何报销？答：个人先行负担30%，70%列入正常报销比例。3.进行大型检查（乙类检查）如何报销？答：个人先行负担8%，其余92%列入正常报销比例。4.非医保内适应症的手术、材料、检查、药品如何报销？答：个人全部自费。5.医保外的手术、材料、检查、药品如何报销？答：个人全部自费。（二）、各类 医保病人门（急）诊、住院报销起付线及年度最高支付额1.参保人员门（急）诊费用一个自然年度内只扣一个起付线；在职人员1800元，退休人员1300元。门诊基金支付起付线以上部分，一年内最高支付2万元。2.一个自然年度内首次住院在职和退休人员起付线均为1300元，第二次及以后住院起付线为650元。住院支付起付线以上部分，一年内最高支付30万元。3.参保人员持续急诊24小时后，可以开具急诊留观证明。急诊留观的医疗费用按住院结算，归纳在住院费用金额里（享受一年30万元内）。4.老年人及无业居民首诊必须在社区就医，需经转诊后方可到上级医院就诊，急诊除外。注：一个自然年度里，住院起付标准第一次为1300元，第二次及以后为650元。住院支付起付标准以上部分，报销70%，一年内最高支付17万元。门（急）诊起付标准为650元，门诊支付起付标准以上部分，报销50%，一年内最高支付2000元。5.北京市参保儿童：第一次及以后住院的起付标准均为650元。起付标准以上部分，报销70%，一年内最高支付17万元。 门（急）报销起付标准为650元。起付标准以上部分，报销50%，一年内最高支付2000元。（三）、普通门（急）诊实时结算票据说明1、医疗保险范围内金额=总费用（“自付二” +自费）2、个人自付自费金额= “自付一” + “自付二” +自费“自付一”：医保范围内按比例计算个人应负担的金额（其中包括起付金额）;“自付二”：在药品所列目录中凡标有“有自付”字样的，说明该药品有需要个人负担的医疗费用（如药品：10%或50%；检查费：8%；材料费：30%；人工器官定额报销）;自费：报销范围（即药品、诊疗、服务设施）以外完全由个人负担的医疗费用和医保不予报销的费用3、医疗保险基金支付金额=（医疗保险范围内金额起付金额）报销比例年度门诊大额余额=门（急）诊大额基金最高支付限额（封顶线）年度门（急）诊大额累计支付4、门（急）诊大额基金最高支付限额（封顶线）：是指在一个社保年度内统筹基金累计支付的最高限额。（四）医保结算周期：门诊治疗时，一个自然年度（1月1日至12月31日）。住院治疗每90天为一个结算周期，超过90天视为第二次住院。精神病住院、门诊特殊病的患者以360天为一个周期（从第一次治疗日期至第360天止），每个周期收一次全额起付线。因本病在该治疗结算周期内又住院治疗的，基本医疗保险统筹基金支付的标准按一次累积计算，不另收起付线。病人在住院期间医疗保险基金已进入大额收付的，本次住院也不再另外收取起付线。（五）、人工器官最高费用支付标准？人工晶体：每只1215元。人工关节：人工髋关节每套8100元；人工股骨头（半髋关节）每套5940元。以上人工器官实际费用低于上述支付标准的，医疗保险按实际费用支付。（六）.失业人员如何报销医疗费？门诊就医后到门诊盖章处根据失业证认定身份，在处方底联加盖“失业”章。在我院用现金。结算，回所在街道报销。（七）.住院期间需外院检查时，如何报销？住院患者须持医生开具的“外院检查治疗申请单”到医保办审核盖章后，方可外出检查。外检时，不得使用社保卡，必须全额现金结算。检查结束后须将申请单、外检收据和明细清单交给所在科室的负责医师及护师审核签字入机，详细注明所录入的费用。当患者出院时，与我院费用一并结算。待社保支付后，返还患者相关费用。如果到外阜医院检查，目前仅限磁共振。（八）. 常见问题答疑1、交费时未出示医保卡？医疗保险享受人员到医院就医，门诊必需出示社保卡时实结算。未出示医保卡的，所发生费用由个人全额负担。医保基金不能支付。急诊患者未用卡结算，现金回医保中心手工报销。2、参保人员住院期间应注意什么？医疗保险病人住院期间不能在本院或外院发生门（急）诊费用，否则信息无法上传医保中心，所发生的费用医保基金不能支付。3. 患者因病情需要转诊时怎么办？患者因病情需要转诊转院治疗时，须由副主任医师以上人员填写“北京市医疗保险转诊单”，到门诊楼一层盖章处审核盖章。所转往的医院必须是医疗保险定点的综合、专科或中医医院。公费医疗仅限于政府直属卫生系统二、三级综合医院及专科医院。临终病人可转一级医院。4.读卡时显示异常怎么办？读卡时显示为“故障卡”或“欠费卡”，您须全额结账，回单位或所在社保所手工报销。5.如何查询社保卡信息？（1）拨打社保卡24小时服务热线“96102”；（2）社保卡服务网点（街道社会保障事务所、18个区县及市经济开发区社保中心）；（3）社保卡服务自助终端机电子触摸屏（服务网点和二级以上定点医疗机构）。6. 社保卡丢失后如何挂失？（1）电话预挂失：拨打社保卡24小时服务热线“96102”；（2）书面预挂失：持居民身份证或户口本到社保卡服务网点办理。矿山地区服务网点在街委。（3）预挂失时限为10日，超过有效时限自动解挂；如确定丢失，请持身份证或户口本原件及复印件到社保卡服务网点进行正式挂失，同时办理补卡手续。（4）在补换卡期间，须持新发与补（换）社保卡证明就医，在足额缴费的前提下，在门（急）诊就医时需全额垫付医疗费用，然后再按照手工报销流程办理。7.什么情况下参保人员“未持卡”也能报销？因急诊未能持卡的；因企业欠费的；参保后未发卡及在不能刷卡的医院就医的；补换卡过程中；进行计划生育手术的；异地就医的。凡符合上述情况的参保人员，医疗费用先由个人全额现金垫付，然后再到医疗保险经办机构进行报销。8.医保门诊就医开药量有什么规定？急性病不超过3日量，慢性病不超过7日量，行动不便的可开2周量，病情稳定需长期服药的以下十种疾病可放宽到不超过1个月量（高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病和前列腺增生）。9. 医保门诊开药量和多长时间开一次药的规定？对于参保人员在开出的药品还有5天以上的药量时，再次到同一家开具同一个药品的，视为异常情况。医保中心在审核时对累计超量部分的医保内费用进行拒付医院。10.代开药如何办理？对参保人员病情稳定需要长期服用同类药品，但因患有精神疾病或行动不便、长期卧床等原因，不能到定点医疗机构就医时，可由参保人员家属持患者有效身份证明（身份证和社保卡）、确诊医院的门诊病历（或出院诊断证明），到定点医疗机构代开药品。对于上述参保人员，每次开药量不能超过1个月，连续开药量不能超过3个月，3个月后，参保人员应亲自到定点医疗机构进行复诊，以便医生根据病情调整治疗方案。11.持“工伤证”患者应如何就医？（1）门诊：必须持工伤证到个人选定的工伤定点医院就医（急诊除外），不得使用社保卡挂号及结算，应使用就诊卡按工伤保险病人类型进行挂号，结算时全额现金垫付，处方加盖“工伤医疗专用章”，回单位报销（门诊一楼盖章处盖章）。（2）住院：除自费项目外，其余医保内项目全部报销。12.哪些情况下医疗费用不能纳入医疗保险报销范围？（1）在非本人定点医疗机构就诊的，但急诊住院、A类医院、专科医院除外；（2）因交通事故、医疗事故或其他责任事故造成伤害的；（3）因本人吸毒、打架斗殴或因其他违法行为造成伤害的；（4）因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的；（5）在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的；（6）按照国家和本市规定应当由个人负担的。13、大抢救、中抢救、小抢救？ 答案：大抢救因病情需要成立一整套抢救班子进行抢救，需正主任医师参加的院内院外会诊。中抢救因病情需要成立专门的抢救小组进行抢救，需副主任医师参加的多科院内会诊。小抢救本科副主任医师参加的抢救。14、北京市基本