课件：抗菌药物合理使用.ppt

2019,-,1,抗菌药物的合理使用,抗菌药物的基本概念 抗菌药物的分类及特点 抗菌药物的的不良反应 抗菌药物的使用 常见病抗菌药物的选择,2019,-,2,一、抗菌药物的基本概念,抗微生物药物：针对细菌、病毒、真菌，衣原体、支原体感染有效的药物，包括抗菌药物和抗病毒药物等。 抗菌药物：具有杀菌或抑菌活性的药物，包括抗生素、磺胺类、咪唑类、硝基咪唑类等。 抗生素：由细菌、放线菌等微生物经培养而得到某些产物，或是半合成、全合成而得一类物质。一定浓度下对病原体有抑制或杀灭作用。 抗菌谱：每一种抗菌药都有一定的抗菌范围，称为抗菌谱。又有窄谱抗菌素和广谱抗菌素之分。,2019,-,3,2019,-,4,二、抗菌药物的分类及特点,常见型类： 青霉素类 头孢菌素类 其它内酰胺类 氨基糖苷类 大环内酯类 喹诺酮类 林可霉素和克林霉素 多肽类 其它抗菌药物,2019,-,5,（一）-内酰胺类种类,青霉素类 头孢菌素类 其他-内酰类,2019,-,6,内酰胺类作用机制,通过干扰细菌细胞壁的合成而产生抗菌作用。细菌的细胞膜上具有青霉素结合蛋白（PBPs），与-内酰胺类具高度亲和力，二者紧密结合后则干扰细菌细胞壁合成代谢，使细菌形态变化而溶解死亡,2019,-,7,青霉素类,1.不耐酶: 青霉素G,苄星青,青霉素V 2.耐酶: 苯唑西林,甲氧,氯唑 3.广谱,不抗绿脓: 氨苄西林,阿莫西林 4.广谱,抗绿脓： 羧基类 替卡西林 脲基类哌拉西林,阿洛,美洛 5.抗革兰阴性杆菌: 美西林,青霉素特点,繁殖期杀菌剂 水溶性好，组织分布广 毒性低 对敏感菌疗效肯定 价廉,2019,-,8,青霉素类的抗菌谱与抗菌活性,2019,-,9,2019,-,10,耐酶青霉素,抗菌特性： 对产青霉素酶的金葡菌作用较好 对肺炎球菌、链球菌属、脑膜炎球菌和对青霉素敏感的葡萄球菌抗菌作用较青霉素为差 肠球菌和革兰阴性杆菌对其耐药 抗菌活性： 苯唑西林较甲氧西林强11倍,2019,-,11,头孢菌素类,1.第一代头孢菌素 噻吩,唑啉,拉定,氨苄 2.第二代头孢菌素 克罗,呋辛，孟多,替安 3.第三代头孢菌素 a.抗绿脓 哌酮,他啶 b.注射用 噻肟,唑肟,地嗪,曲松 c.口服用 克肟,他美脂 4.第四代头孢菌素 吡肟,匹罗,头孢菌素特点,具有青霉素类优良属性 （繁殖期杀菌剂，水溶性好，组织分布广，毒性低） 广谱、覆盖常见致病菌 耐酶、耐酸 双硫仑样反应,2019,-,12,2019,-,13,第一代头孢菌素,对青霉素酶稳定，但仍为许多革兰阴性菌产生的内酰胺酶所水解 主要用于产青霉素酶金葡菌菌，其它敏感革兰阳性球菌和某些革兰阴性杆菌（大肠，肺克，奇变等）,头孢噻吩,头孢唑啉,头孢拉定,头孢氨苄,2019,-,14,第二代头孢菌素,对革兰阳性球菌活性（葡萄球菌）较一代差； 对流感杆菌和淋球菌所产的内酰胺酶稳定； 对肠球菌和李斯特菌耐药； 对革兰阴性杆菌敏感谱扩大： 敏感：大肠杆菌、肺炎杆菌、奇变杆菌 部分敏感：普变杆菌、肠杆菌属、沙门菌、枸橼酸菌 耐药：沙雷菌（大多），绿脓杆菌和不动杆菌完全耐药,头孢克罗,头孢呋辛,头孢孟多,头孢替安,G 一代二代三代 G 一代二代三代,2019,-,15,第三代头孢菌素,对金葡菌较第一代差，MRSA（耐甲氧西林金葡菌）和肠球菌耐药，溶链、肺炎球菌、流感杆菌和奈瑟菌对其高度敏感 对肠杆菌科细菌抗菌活性加强，部分对绿脓杆菌有作用，但不动杆菌常耐药，枸橼酸杆菌、肠杆菌属和沙雷菌属的某些菌株常耐药 组织分布好，脑脊液浓度高，部分品种胆汁浓度高，半衰期相对延长,a.抗绿脓 头孢哌酮,头孢他啶 b.注射用 头孢噻肟,头孢曲松,唑肟,地嗪 c.口服用 头孢克肟,头孢他美脂,头孢地尼,2019,-,16,第四代头孢菌素,与内酰胺酶的亲和力更低 对某些染色体介导内酰胺酶较第三代稳定 对细菌细胞膜的穿透性更强 对金葡菌、链球菌、流感杆菌和革兰阴性菌的作用较头孢他啶强 对铜绿假单胞的抗菌活性与头孢他定相当,头孢吡肟,2019,-,17,第四代头孢菌素,对内酰胺酶稳定，对临床重要的致病菌抗菌活性较许多第三代头孢菌素强 对某些第三代头孢菌素耐药的肠杆菌科细菌仍敏感，对绿脓杆菌的作用与头孢他啶相仿 对葡萄球菌的抗菌活性较头孢他啶强864倍。链球菌对其高度敏感，对肠球菌活性弱，但较其它头孢菌素强,头孢匹罗,2019,-,18,其他内酰胺类抗菌药物,1.单环类（单胺菌素类） 氨曲南 2.头霉素 头孢西丁,头孢美唑，头孢替安 3.碳青霉烯类 亚胺培南,美罗培南 4.与内酰胺酶抑制剂的复合制剂 舒巴坦(青霉烷砜):氨苄西林,头孢哌酮 克拉维酸(棒酸):阿莫西林,替卡西林 他唑巴坦:哌拉西林 5.氧头孢烯类,氨曲南特点,窄谱对G杆菌有强大活性 G球菌 对流感杆菌比头孢他啶和头孢噻肟好 对绿脓杆菌与头孢哌酮相仿 对阳性球菌和厌氧菌无效,2019,-,19,头霉素,常见品种：头孢西丁，头孢美唑，头孢替坦 二代头孢特点抗厌氧菌,2019,-,20,2019,-,21,碳青霉烯类,亚胺培南 亚胺培南为硫霉素的脒基衍生物，抗菌谱极广，抗菌活性甚强，对G菌、G菌、需氧菌和厌氧菌皆有良好抗菌活性； 临床上亚胺配南与等量人类肾去氢肽酶抑制剂西司他丁（无抗菌作用）（泰能）合用可阻断本品在肾脏的代谢，增加尿道原形药物浓度，并消除其单用可能产生的肾毒性,2019,-,22,碳青霉烯类,美罗培南 美罗培南对人类肾去氢肽酶稳定，不需与西司他丁合用； 对葡萄球菌和肠球菌作用稍弱于亚胺配南。对肠杆菌科细菌、绿脓杆菌等假单胞菌的抗菌活性较亚胺配南更强； 分支杆菌对其敏感。对厌氧菌活性与亚胺配南相仿； 对内酰胺酶很稳定。,内酰胺类 + 酶抑制剂,氨苄西林舒巴坦 阿莫西林克拉维酸 替卡西林克拉维酸 头孢哌酮舒巴坦 哌拉西林他唑巴坦,-内酰胺酶抑制剂虽然提高了抗生素对耐药菌株的作用，但只是解决了致病菌耐药机制中的一个方面而非全部，即作用有限。有些细菌产生大量的广谱酶，TEM酶和SHV酶（A型内酰胺酶A型酶的代表酶）的数量大的可以忽略酶抑制剂的存在,2019,-,23,2019,-,24,（二）氨基糖苷类,链霉素属的培养液获得者，如链霉素、新霉素、卡那霉素、妥布霉素、核糖霉素等 有小单胞菌菌属的滤液中获得者，如庆大霉素、西索米星 半合成氨基糖苷类，如阿米卡星、奈替米星,2019,-,25,氨基糖苷类特点,作用于核糖体，抑制蛋白质合成。静止期杀菌剂，杀菌完全 浓度依赖，对金葡、肺克、绿脓的PAE达48h 水溶性好，性质稳定。碱性环境中抗菌活性较强 耐药机制主要为产生钝化酶或渗透性改变。耐钝化酶品种耐药率低 口服不吸收，蛋白结合率低，血中半减期为23h 入内耳淋巴液半减期1112h，耳、肾毒性 价格便宜,2019,-,26,氨基糖苷类抗菌谱,对革兰阴性杆菌包括沙雷菌、克雷伯杆菌、产气杆菌、绿脓杆菌等有强大抗菌活性 革兰阳性球菌：对金葡菌或表葡菌具抗菌作用。对各组链球菌作用较弱。肠球菌属、G球菌及厌氧菌多耐药 部分对结核和非典型分支杆菌有抗菌作用。 大观霉素对淋病奈瑟菌感染有效 巴龙霉素对肠阿米巴和隐孢子虫作用较强,2019,-,27,庆大霉素：对各种革兰阳性和阴性菌包括绿脓杆菌均有良好的作用。对溶血性链球菌、草绿色链球菌、肺炎球菌作用差，肠球菌对本品大多耐药。对肠杆菌科细菌和绿脓杆菌均有良好的作用 妥布霉素：抗菌活性与庆大霉素相仿，对多数革兰阴性杆菌及绿脓杆菌有良好作用，对绿脓杆菌的作用较庆大霉素强，对肺炎杆菌、肠杆菌属、变形杆菌和不动杆菌的作用较庆大霉素强。但对沙雷菌和沙门菌作用稍差 阿米卡星：抗菌作用与庆大霉素相仿，对许多革兰阴性杆菌和绿脓杆菌所产生的钝化酶稳定，对绿脓杆菌和沙雷菌的耐药率低于8，大肠杆菌、肠杆菌属、克雷伯杆菌、柠檬酸杆菌的耐药率比庆大霉素低。,2019,-,28,（三）、大环内酯类,14元环: 红霉素,克拉霉素,罗红霉素 15元环: 阿齐霉素 16元环: 麦迪霉素,交沙霉素,螺旋霉素,乙酰螺旋霉素,乙酰麦迪霉素,2019/4/16,Dr.HU Bijie,29,大环内脂类特点,不同品种之间有部分交叉耐药性 碱性环境中抗菌活性强 对胃酸不稳定 组织浓度高于血浓度 主要经胆汁排出，不透过血脑屏障 毒性低，变态反应少,2019,-,29,2019,-,30,大环内脂类 抗菌谱,需氧G球菌和G球菌 厌氧球菌 军团菌 幽门螺杆菌和弯曲菌 鸟分支杆菌 支原体和衣原体,2019,-,31,红霉素,常用剂型：红霉素乳糖酸盐； 对G球菌包括各组链球菌、葡萄球菌具有良好抗菌活性。但近年来耐药菌株较多，包括肺炎链球菌； 对军团菌、弯曲菌、螺旋体、支原体、立克次体和衣原体有良好作用； G球菌、流感杆菌、百日咳杆菌及布鲁菌等对本品敏感。对其他革兰阴性杆菌多无作用； 广泛分布到各种组织和体液中，维持时间比血清中长，经肝脏代谢，胆汁浓度高,2019,-,32,新大环内脂类 特点,增强对某些病原体的作用 阿齐霉素：流感、淋球菌、卡他莫拉、弯曲 克拉霉素：军团菌、肺炎衣原体、肺炎支原体 良好的抗生素后效应 对胃酸稳定 半衰期延长,2019/4/16,Dr.HU Bijie,33,（四）、喹诺酮类,第一代喹诺酮：奈啶酸1962 第二代喹诺酮：吡哌酸1974 第三代喹诺酮： 诺氟沙星1979，培氟沙星，依诺沙星 氧氟沙星1985 ，环丙沙星 新一代（第四代）喹诺酮：司帕沙星，加替沙星, 莫西沙星,2019,-,33,氟喹诺酮类药物特点,广谱、G为主，衣原体、支原体等胞内菌 杀菌剂，作用于DNA旋转酶，杀菌快速，有抗生素后作用 口服生物利用度高，分布广，半衰期较长 在组织中的药物浓度高，胞内穿透力强 小儿、孕妇不宜 细菌耐药快、交叉耐药,2019,-,34,2019,-,35,喹诺酮类药物抗菌谱,对G杆菌（肠杆菌科、流感杆菌、绿脓杆菌和不动杆菌）活性以环丙沙星为最高，其次为左氟沙星、氧氟沙星、洛美沙星、氟罗沙星，诺氟沙星、依诺沙星抗菌活性较上述低。 对阳性菌的抗菌活性较差，其中以左氟沙星和氧氟沙星较高。新一代则有明显改善 氧氟沙星和环丙沙星对结核分支杆菌和其它分支杆菌等具有一定抗菌作用，对砂眼衣原体、肺炎衣原体、解脲支原体和人型支原体有较好的作用。,2019,-,36,（五）、林可霉素和克林霉素,化学结构为氨基糖，抗菌谱与大环内酯类相似。 林可霉素和克林霉素抗菌谱相同，二药完全交叉耐药，但克林霉素抗菌作用较林可霉素强48倍。 人型支原体和沙眼衣原体对林可霉素类敏感，但肺炎支原体和其他衣原体对本类耐药。 主要用于各种厌氧菌和金葡菌等革兰阳性菌引起的感染。,2019,-,37,（六）多肽类抗生素,作用机制： 抑制细胞壁蛋白质合成，对胞浆RNA亦有作用 主要种类： 万古霉素与去甲万古霉素 多粘菌素B和E 杆菌肽,2019,-,38,万古和去甲万古霉素 对各种革兰阳性球菌与阳性杆菌具有强大的抗菌作用，MRSA、肠球菌对本品敏感。属快效杀菌剂，作用于细胞壁，抑制细胞壁蛋白质的合成，体外或体内细菌对本品不易产生耐药性。,2019,-,39,磷霉素,化学合成的广谱抗生素，为一种杀菌剂，对金葡萄、大肠杆菌、沙雷氏菌、铜绿杆菌所致的各种感染均有一定疗效，本品与其他抗生素之间无交叉过敏性和耐药性，毒性极低。 磷霉素分子量小，易吸收，可通过主动转运，在菌体内形成高浓度，血清蛋白结合率低，抗原性小，对MRSA的PBP2a等青霉素结合蛋白亲和力强，使其外膜出现破迹，便于进攻，故磷霉素与多种抗菌药有很好的协同作用。,2019,-,40,（七）其他抗菌药物,四环素，米诺环素，多西环素 核糖体30s亚基抑蛋白质合成，影响细胞通透性 氯霉素，甲砜霉素 抑制蛋白质合成 利福平，利福喷丁，利福霉素 抑制核酸合成,2019,-,41,（八）磺胺类及其他化学合成药,磺胺类 磺胺嘧啶,磺胺甲恶唑,磺胺多辛 复方磺胺嘧啶，复方磺胺甲恶唑 呋喃类 呋喃妥因，呋喃唑酮，呋喃西林 其他 甲氧苄氨嘧啶 甲硝唑,三、抗菌药物的不良反应,据有关资料我国每年有20万人死于药品的不良反应，基中40%死于抗菌药物的滥用。 我国约有50008000万残疾人，1/3是听力残疾，其中6080%致聋的原因是与使用过氨基糖苷类抗生素有关。,2019,-,42,（一）喹诺酮类药物不良反应,消化道反应 恶性、呕吐、上腹部不适, 肝脏酶升高 神经系统反应 头痛头晕、失眠、眩晕，抽搐、癫痫样发作、幻觉、幻视 骨关节损害 动物试验致软骨损害 其他 光敏反应, 肌腱炎,2019,-,43,（二）、-内酰胺类的不良反应,-内酰胺类致过敏反应，严重的发生剥脱性皮炎、过敏性休克。为此用药前要了解既往药物过敏史，进行皮肤敏感试验。 引起过敏反应的高分子杂质又有外源和内源两种，外源来自于合成中引入的蛋白多肽类青霉噻唑蛋白，内源主要是在贮存不当或使用不当时-内酰胺环开环自身聚合成具有致敏性的高分子聚合物，如阿莫西林干糖浆，当用开水冲服时，高分子杂质可增加100倍，引起过敏。,2019,-,44,-内酰胺类的不良反应,口服青霉素类要求皮试，如阿莫西林胶囊。口服给药是否可避免过敏反应的发生，这要是主由聚合物是否被胃肠道吸收，且经吸收后的聚合物的致敏性是否发生改变所决定，事实证明，聚合物经吸收后仍能发生过敏反应，和静脉给药相比，口服给药3060分钟发生，静脉给药10分钟发生 双硫仑样反应 含硫甲基四氮唑基团头孢类、硝基咪唑类， 一周内不能饮酒,2019,-,45,（三）氨基糖苷类 不良反应,前庭或耳蜗神经损害 多见于新霉素、链霉素、卡那霉素、巴龙霉素、阿米卡星等用药后；妥布霉素较少见。 肾毒性 主要损害近曲小管上皮细胞，一般不影响肾小球。表现为蛋白尿、管型尿、红细胞及氮质血症，尿量常不减少，其损害程度与剂量大小和疗程长短成正比，大多为可逆性，停药后数日逐渐恢复。 神经肌肉阻滞作用 可引起心肌抑制、周围血管性血压下降和呼吸衰竭等。大小为新霉素链霉素卡那霉素阿米卡星庆大霉素妥布霉素。,2019,-,46,四、抗菌药物的使用,2019,-,47,（一）滥用抗菌药物相关资料,WHO的统计结果表明，中国有二分之一的儿童一旦出现咳嗽、流鼻涕的症状，就使用抗菌药物治疗，就整个国家来说，有50%的生病时使用了抗菌药物。 西方发达国家医院抗菌药物的使用率为30%，美国是22%，我国规定是为50%以下。 全国处于一种放任的无序状态,2019,-,48,（二）抗菌药物不合理使用情况,1、无使用抗菌药物指征情况下使用抗菌药物 2、病毒感染使用抗菌药物 3、使用抗菌药物作预防用药。 4、过度使用高档或广谱抗菌药物 5、未进行必要的药物敏感试验而使用抗菌药物,2019,-,49,（三）、抗菌药物不合理使用的危害,1、诱发细菌耐药 目前没有一种抗生素不存在耐药现象，有报道耐红霉素的金葡球菌已超过50%，耐头孢类的菌珠已达到40%以上。 2、损害人体器官 抗菌药在杀菌同时也会造成人体损害，如红霉素类药物、利福平均可引起肝损害，喹诺酮类可致年幼儿童软骨损害，成人可出现关节痛等。 3、导致二重感染 正常情况下，人体口腔、呼吸道、肠道都有细菌寄生，寄生群在相互拮抗下维持平衡状态，如果长期使用广谱抗菌药，敏感菌类被杀灭，而不敏感的菌群趁机繁殖，未被抑制的细菌、真菌或外来菌也可乘虚而入，诱发又一次的感染。 4、浪费医药资源 抗生素的生产有天然，半合成，合成3类，前两种都需要粮食作培养基，同时新的抗生素价格昂贵，造成资源浪费和医药费用居高不下。,2019,-,50,（四）、抗菌药物的合理使用,是否合理，基于以下两点 有无指征应用抗菌药物； 选用的品种及给药方案是否正确、合理。,2019,-,51,药物选择过程中的考虑因素,要不要进行抗感染治疗？（是感染性疾病吗） 用哪一类抗感染药？（是细菌、真菌可其他病原体） 用哪一类抗菌药？（是什么细菌引起的感染） 细菌对所选的药物敏感吗？（近期当地耐药性监测结果如何） 用药剂量足够吗？每天 一次还是分次口服？（药物的PK/PD） 静脉给药还是口服给药？（药物的生物利用度） 药物能达到感染部位吗？（药物的组织浓度） 药物作用够强大吗？（杀菌或抑菌，要联合用药吗） 病人的身体状况能承受这种药吗？（特殊人群） 有没有更便宜但效果仍良好的药物吗？（药物经济学分析） 用一周就停药会复发吗？（用药疗程） 会引起二重感染吗（对正常菌群的影响）,2019,-,52,抗菌药物使用的基本原则,诊断为细菌性感染者，方能应用抗菌药物 尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物 按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药 根据患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订治疗方案，包括品种的选择、给药剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。,2019,-,53,耐药性,抗菌作用,致病作用,机体,抗菌药,病原体,机体、抗菌药与病原体间的相互作用,抗病能力,体内过程,防治作用与不良反应,2019,-,54,1、品种的选择,病原菌种类 药敏结果选择抗菌药物,2019,-,55,表六：常见感染菌株与所致疾病,2019,-,56,2019/4/16,Dr.HU Bijie,57,2、治疗方案中的四个适当,适当的给药途径 适当的给药次数 适当的给药剂量 适当的给药疗程,2019,-,57,2019,-,58,凡口服有效的就不需注射，能够肌肉注射就不就静脉注射，必须静脉注射的应尽可能减少注射次数， 采用序贯疗法 序贯疗法 即先静脉给药23天控制症状后改为口服巩固疗效一种给药方法。,给药途径,给药次数,根据药代动力学中的半衰期这个参数确定给药的间隔时间，如-内酰胺类，红霉素、克林霉素半衰期短者，应一日给药多次，氟喹诺酮类、氨基糖苷类半衰期长可一日给药一次 为达到平稳的血药浓度，“白天给药、晚上停用”的给药方案不符合抗菌药物的特点，如每日2次者，可在8时及20时各给一次，每日3次者，可在6时、14时、22时分别给药一次。,2019,-,59,疗程 抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后7296小时，特殊情况，妥善处理。但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。,2019,-,60,给药剂量,治疗剂量范围高限 重症感染、药物不易到达的部位的感染（中枢神经系统感染） 治疗剂量范围低限 尿路感染时，多数药物尿药浓度高于血药浓度，则可用较小剂量,2019,-,61,3、抗菌药物的联用,联合用药一般只需二联，其应用指针： 严重感染， 不明病原的重型感染， 混合感染， 避免耐药和毒副反应 由于协同抗菌作用，剂量造当减少，从而减少其毒性和避免耐药，如两性霉素B和氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎,2019,-,62,联合用药技巧,磷霉素的联用， -内酰胺类+大环内酯类， 快效杀菌剂与快效抑菌剂 前者大剂量，后者小剂量； 前者先用，后者后用。,2019,-,63,错误联合,两者有相同毒性 如氨基糖苷类+一代头孢类，合用时肾毒性相加 两者抗菌谱等同 青霉素+一代头孢 两者作用于细菌同一靶位 如哌拉西+美罗培南,2019,-,64,（五）、特殊人群抗菌药物的使用,老年患者抗菌药物的应用 老年人肾功能呈生理性减退，尤其是高龄患者接受主要自肾排出的抗菌药物时，应按轻度肾功能减退情况减量给药，可用正常治疗量的2/31/2。青霉素类、头孢菌素类和其他内酰胺类的大多数品种即属此类情况。 老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物，青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类为常用药物，毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等药物应尽可能避免应用，有明确应用指征时在严密观察下慎用，同时应进行血药浓度监测。,2019,-,65,小儿患者抗菌药物的使用,氨基糖苷类抗生素：小儿患者应尽量避免应用。 万古霉素和去甲万古霉素：小儿患者仅在有明确指征时方可选用。在治疗过程中应严密观察不良反应，并应进行血药浓度监测。 四环素类抗生素：可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良。不可用于8岁以下小儿。 喹诺酮类抗菌药：由于对骨骼发育可能产生的不良影响，该类药物避免用于18岁以下未成年人。,2019,-,66,妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的使用,对胎儿有致畸或明显毒性作用者，如四环素类、喹诺酮类等，妊娠期避免应用。 对母体和胎儿均有毒性作用者，如氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，妊娠期避免应用；确有应用指征时，须在血药浓度监测下使用。 药毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用者，妊娠期感染时可选用。青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类和磷霉素等均属此种情况 治疗哺乳期患者时应避免选用氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类、氯霉素、磺胺药等。哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。,2019,-,67,（六）、抗菌药物的管理,医疗机构抗菌药物实行分级管理 根据抗菌药物的特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应、药品价格分三级 非限制使用 限制使用 特殊使用,2019,-,68,五、几种常见病抗药物的选择,2019,-,69,（一）、感冒不能使用抗菌药物,急性上呼吸道感染（包括普通感冒、流感，以咽部为主要表现的感染等）是最常见的社区获得性感染，大多由鼻病毒、流感病毒等病毒所致，病程有自限性，不需要抗菌药物，予以对症治疗即可痊愈。在病毒感染的基础上继发细菌感染时，才给予抗菌药治疗。 确定病因诊断要点：血象：病毒性感染，白细胞计数多正常或偏低，淋巴细胞比例升高