课件：抗菌药物的合理应用详解.ppt

抗菌药物的合理应用,2019,-,1,一、 基本概念 （一） 化疗药物、抗生素、抗菌药物,：,化疗药物,抗微生物药,抗寄生虫药,抗肿瘤药,抗菌药物,抗真菌药,抗病毒药,应用药物对病原体所致疾病进行预防或治疗称为化学治疗，简称化疗。化疗过程中所用药物称化疗药物。,2019,-,2,抗菌药物是指能抑制或杀灭细菌，用于预防和治疗细菌性感染的药物，广义的细菌包括放线菌、衣原体、支原体、立克次体和螺旋体。 抗生素(antibiotics)是微生物(细菌、真菌和放线菌属)的代谢产物，能杀灭或抑制其他病原微生物、肿瘤或寄生虫，包括天然抗生素，抗生素的半合成衍生物以及化学方法合成的仿制品。,2019,-,3,（二） 抗菌谱、抗菌活性、化疗指数 抗菌谱是指抗菌药抑制或杀灭病原微生物的范围。窄谱抗菌药和广谱抗菌药。 抗菌活性是指药物抑制或杀灭细菌的能力。抑菌药和杀菌药。 化疗指数(chemotherapeutic index)一般用动物实验的LD50/ED50或LD5/ED95的比值表示，是衡量化疗药物临床应用价值和安全性评价的重要参数。,2019,-,4,（三） 药敏试验 测定抗菌药物在体外对病原微生物有无抗菌作用的方法，称为药物敏感试验，简称药敏试验。 最低抑菌浓度(MIC)：药物能够抑制培养基内细菌生长的最低浓度； 最低杀菌浓度(MBC)：药物能够杀灭培养基内细菌的最低浓度。 药物常用量时达到的平均血药浓度超过MIC的5倍以上，为高度敏感；相当于或略高于MIC为中度敏感；低于MIC为耐药。,2019,-,5,（四） 抗生素后效应 将细菌暴露于浓度高于MIC的某种抗菌药后，再去除培养基中的抗菌药，去除抗菌药后的一定时间范围内(常以小时计)细菌繁殖不能恢复正常，这种现象称为抗生素后效应(post-antibiotic effect，PAE)。 抗菌药物在初次接触细菌时有强大的抗菌效应，而持续接触效应并不加强，必须间隔一定的时间才会再次起效，称为抗菌药物的首次接触效应（first expose effect）。氨基糖苷类的首次接触效应明显。,2019,-,6,常用的抗菌药物及药理学特点,一、-内酰胺类 （一）青霉素类 （二）头孢菌素 （三）非典型-内酰胺类,2019,-,7,G球菌(A组和B组溶血链球菌); 杆菌(白喉杆菌，破伤风杆菌等);G球菌(脑膜炎球菌);其它病原体(钩端、梅毒螺旋体、放线菌),天然 青霉素,抗菌谱:,（一）青霉素类,适应症:,首选：溶血链球菌A组 、B组感染，炭疽，梅毒，鼠咬热等。 常用：大叶性肺炎、流脑; 破伤风，白喉（与抗毒素合用）; 草绿色链球菌心内膜炎、肠球菌性心内膜炎,2019,-,8,评价,优点： 1. 对不少感染疗效好，甚至首选 2. 毒性小 缺点： 1.对G杆菌无效； 2.耐药金葡菌达90； 3. po无效； 4.可引起过敏反应,天然 青霉素,2019,-,9,双氯西林(dicloxacillin) 氟氯西林(flucloxacillin) 氯唑西林(cloxacillin) 苯唑西林(oxacillin),耐酶 青霉素,可以口服，对产酶金葡菌有效， 对MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）无效。,2019,-,10,广谱 青霉素,阿莫西林、氨苄西林、匹氨西林等 特点：耐酸、不耐酶、广谱、对绿脓杆菌无效。 适应症：主要用于G杆菌感染,氨苄西林：对肠球菌的作用优于青霉素 阿莫西林：对多种细菌作用比氨苄西林强而迅速，如肠球菌属，沙门菌属，布鲁菌属等。口服吸收比氨苄西林好。,2019,-,11,抗假单胞菌 广谱青霉素,羧苄西林(carbenicillin) 磺苄西林(azlocillin) 哌拉西林(piperacillin) 呋苄西林(furbenicillin),特点：广谱 、对绿脓杆菌有效 、不耐酸、不耐酶。,主要用于绿脓杆菌感染，也用于其他G-杆菌感染。,2019,-,12,美西林 匹美西林 替莫西林,抗G-杆菌 的青霉素,特点：主要作用于G-杆菌，对肠杆菌科细菌作用较强。,2019,-,13,（二）头孢菌素(cephalosporins),第一代：头孢噻吩、头孢氨苄、头孢唑啉 第二代：头孢孟多、头孢呋辛、头孢克洛 第三代：头孢他定、头孢曲松、 头孢噻肟、头孢唑酮 第四代：头孢吡肟、头孢匹罗,2019,-,14,第一代：对G+菌作用强，对G-菌作用弱；对青霉素酶稳定，对-内酰胺酶不稳定；有不同程度肾脏毒性。主要用于抗药金葡菌感染。呼吸道，尿路感染，皮肤，软组织感染。 第二代：对G-菌作用增强，对绿脓杆菌无效；对-内酰胺酶较稳定；肾脏毒性降低。主要用于治疗G性杆菌所致的呼吸道、胆道感染泌、菌血症，尿道感染。,2019,-,15,第三代：对G-菌作用明显增强，对绿脓杆菌，厌氧菌有效；对-内酰胺酶高度稳定；对肾脏基本无毒性；脑脊液浓度提高。主要用于治疗尿路感染以及危及生命的败血症、脑膜炎、骨髓炎、肺炎，绿脓杆菌等严重感染。 第四代：对G-菌作用优于第三代，葡萄球菌，绿脓杆菌，厌氧菌。对酶高度稳定。,2019,-,16,头孢噻肟,第三代 对肠杆菌科，A、B组溶血性链球菌，肺炎球菌 脑脊液浓度高,2019,-,17,头孢曲松,第三代 对肠杆菌科作用强，对流感杆菌，淋球菌，脑膜炎球菌为第三代中最强。 半衰期长，8小时。脑脊液浓度高。,2019,-,18,头孢他定,第三代 抗绿脓杆菌作用强 肠杆菌科，肺炎球菌高度敏感 淋球菌，脑膜炎球菌作用较强,头孢哌酮,抗绿脓杆菌作用强 胆道浓度高 难以透过血脑屏障,2019,-,19,亚胺培南+西司他丁 （抑制肾脏脱氢肽酶） 帕尼培南+倍他米隆 美洛培南、比阿培南,碳青霉烯类,（三）非典型-内酰胺类,2019,-,20,特点：,抗菌谱广：多数G、G的需氧菌、厌氧菌。包括耐药金葡菌、绿脓杆菌 。 抗菌力强 ：高效，粒细胞缺乏病合并感染患者往往有效。 耐药性少：对-内酰胺酶高度稳定，与其他药无交叉耐药性。 不良反应轻。不耐酸不能口服。,碳青霉烯类,2019,-,21,本身无明显抗菌作用，但能抑制内酰胺酶。 克拉维酸舒巴坦他唑巴坦,-内酰胺酶 抑制剂,奥格门汀：阿莫西林+克拉维酸 泰门汀：替卡西林+克拉维酸 优力新：氨苄西林+舒巴坦 他唑西林：哌拉西林他唑巴坦,2019,-,22,单环-内酰胺类抗生素 对-内酰胺酶高度稳定 与青霉素无交叉过敏 对需氧的G-杆菌及绿脓杆菌作用强,氨曲南,卡芦莫南,2019,-,23,二、大环内酯类、 林可霉素类和万古霉素,2019,-,24,（一）新大环内酯类,阿齐霉素(azithromycin)肺炎支原体的作用是大环内酯类中最强的。t1/2为23d。 罗红霉素(roxithromycin)对肺炎支原体、衣原体有较强的作用; t1/2为 1214h 克拉霉素（clarithromycin）对G+、嗜肺军团菌、肺炎衣原体的作用是大环内酯类中最强. t1/2为3.5-4.9h,2019,-,25,特点： 抗G+菌作用与红霉素相似或稍差； 组织浓度高，半衰期长； 对军团菌，支原体，衣原体，流感杆菌作用比红霉素强； 不良反应少而轻； 化学性质稳定，不易被胃酸破坏。,2019,-,26,林可霉素（lincomycin）和克林霉素（clindamycin）。 骨组织浓度高，对金葡菌引起的骨髓炎为首选药。 严重的不良反应为伪膜性肠炎。 克林霉素的吸收，抗菌活性，毒性，临床疗效均优于林可霉素。,（二） 林可霉素类,2019,-,27,（三）万古霉素（Vancomycin）,糖肽类抗生素，抑制细胞壁合成 耳毒性，肾毒性，变态反应（红人综合症） 对G+菌作用强：MRSA、MRSE、肠球菌 严重的G+菌感染：MRSA、MRSE、肠球菌，对-内酰胺类抗生素过敏；其他抗生素引起的伪膜性肠炎。,2019,-,28,三、氨基苷类,甙元糖（含多个氨基） 天然药物： 链霉素、庆大霉素、 卡那霉素、西索米星 人工合成：妥布霉素、阿米卡星、 奈替米星、小诺霉素,2019,-,29,抗菌作用,1. 需氧G杆菌，静止期杀菌药。绿脓杆菌：妥布霉素、阿米卡星、 庆大霉素。 2. 金葡菌 3. 对结核菌有效：链霉素、卡那霉素、阿 米卡星 各药在常用剂量下抗菌活性大致相同。,2019,-,30,体内过程,po难吸收（1%） t1/2为23h，严重肾功能不良时t1/2为35150h 主要分布在细胞外液，组织细胞内含量较 低 ，不易透过血脑屏障。 90以原形从肾脏排泄，治疗泌尿道感染好，碱化小便抗菌作用加强,2019,-,31,不良反应,耳毒性 前庭功能损害：眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤 发生率：新霉素卡那霉素链霉素西索米星庆大霉素妥布霉素奈替米星 耳蜗神经损害：耳鸣、听力、耳聋 发生率：新霉素卡那霉素阿米卡星西索米星庆大霉素妥布霉素链霉素 亚临床耳毒性发生率达1020,2019,-,32,耳毒性发生机制及防治,机制：损害了内耳柯蒂器毛细胞功能 1.避免与增加其耳毒性的万古霉素、镇吐药、呋塞米、依他尼酸及甘露醇等合用，避免与能掩盖其耳毒性的苯海拉明、氯苯那敏、异丙嗪等抗组胺药合用。 2.注意耳鸣、眩晕等早期症状 3. 根据肾功能调整剂量，监测血药浓度,2019,-,33,肾毒性 发生率： 新霉素卡那霉素妥布霉素链霉素 年老、剂量过高以及合用两性霉素B、杆菌肽、头孢噻吩、环丝氨酸、多粘菌素B或万古霉素可增加肾毒性的发生。,2019,-,34,神经肌肉阻断作用,引起神经肌肉麻痹， 严重可致呼吸停止 机制：与突触前膜钙结合部位结合，阻止钙离子参与乙酰胆碱的释放。可用新斯的明治疗。 肾功能、Ca2+ 、肌松药、重症肌无 力可诱发或加重症状。,2019,-,35,过敏反应,较少见， 发生率：新霉素链霉素卡那霉素、 阿米卡星庆大霉素、妥布霉素,2019,-,36,四、四环素类,（一）四环素： 天然：四环素、土霉素 、金霉素 半合成：多西环素（强力霉素）、 米诺霉素 。,2019,-,37,适应症：立克次体感染、斑疹伤寒、支原体肺炎 、鹦鹉热、回归热、霍乱 、敏感菌引起的泌尿道、呼吸道、胆道、 消化道轻症感染。阿米巴痢疾（土霉素）。 不良反应：二重感染；影响骨、牙生长的；孕妇肝脏损害。,2019,-,38,药动学：口服吸收不完全、有限度、易受食物和含多价阳离子影响 ；分布广泛，易沉淀于骨和牙组织、进入胎儿循环和乳汁、不易进入脑脊液 。,2019,-,39,半合成四环素特点,长效高效。多西环素（8-10小时）； 吸收不受食物影响。受离子的影响。 多西环素大部分以结合或络合的无活性代谢产物由粪便排泄，故对肠道菌群无影响，肾功能不全时仍可使用。,2019,-,40,(一）喹诺酮类,五、合成抗菌药,一代：萘啶酸 （1962） 二代：吡哌酸 （1974） 三代：氟喹诺酮类 （1979） 诺氟沙星 、环丙沙星 、氧氟沙星 、 左氧氟沙星 、洛美沙星 、氟罗沙星 、 司帕沙星 、莫西沙星 、吉米沙星 、 加替沙星 、 帕珠沙星,2019,-,41,抗菌作用,杀菌药:对静止期、繁殖期细菌均有杀菌作用 ；抗菌谱广，对多种G、G_细菌有效，对G_杆菌的作用比对G 强；抗药性少，与其它抗菌药无交叉抗药性。,2019,-,42,1、口服吸收快，F值： 诺氟沙星30一50， 环丙沙星50一74， 氧氟沙星、洛美沙星90。 同服抗酸药如A l 3+、Mg 2+、Ca 2+ 等导致喹诺酮 药物生物利用度下降。,药动学特性：,2019,-,43,2、分布广：,大多数氟哇诺酮类的Vd很大，为80100 L。离子化程度低，血浆蛋白结合率低及水溶性高，这些待征均促使其向血管外部转运。 泪腺、唾液腺、胃肠道、泌尿生殖系统和呼吸道的粘膜以及心、肺组织的浓度非常高。感染组织比正常组织高，能渗入巨噬细胞和其他吞噬细胞中。 但血药峰浓度不高，一般在脑脊液中浓度不高。,2019,-,44,培氟沙星以肝清除为主。 氧氟沙星、洛美沙星以肾清除为主。 诺氟沙星、依诺沙星、环丙沙星、斯帕沙星则肝、肾消除均为重要途径。 体内消除较慢，有效浓度维持时间较长。其中培氟沙星、洛美沙星、氟罗沙星T 很长。 肾功能下降者诺氟沙星、环丙沙星、依诺沙星或芦氟沙星T 1/2延长2倍，氧氟沙星或左氧氟沙星可延长4倍。,3、体内消除：肝脏代谢和肾脏排泄,2019,-,45,不良反应,1、胃肠反应 2、神经系统：头痛、头晕、失眠、偶尔抽搐（癫痫史者不宜用） 3、过敏：药疹、瘙痒、红斑、光敏反应 (洛美沙星，培氟沙星、司氟沙星），应避免阳光直射。 4、肝脏毒性：转氨酶升高 5、肾脏毒性 6、幼年动物的关节软骨有损害,2019,-,46,左氧氟沙星：肺炎支原体，奈瑟菌病，结核杆菌。尿、胆汁、痰液中浓度高（胆汁中为血中7倍）。 培氟沙星：抗菌谱同诺氟沙星，抗菌活性低于 诺氟沙星，生物利用度高，可通过炎症脑 膜进入脑脊液。 环丙沙星：高效、广谱，体外抗菌活性最强。 口服生物利用度不高。,2019,-,47,甲硝唑 1抗滴虫、抗阿米巴原虫、抗厌氧菌作用。 脆弱类杆菌，破伤风梭菌，幽门螺杆菌，艰难梭菌厌氧菌脑膜炎、幽门螺杆菌引起的消化性溃疡、四环素致假膜性肠炎、与抗毒素合用治疗破伤风。 2用药期间和停药一周内，禁用含乙醇饮料（乙醛脱氢酶） 3孕妇禁用,2019,-,48,第三节 抗菌药物应用的基本原则,1.严格掌握抗菌药物应用指征，避免滥用。 2.根据病原菌和药敏试验结果选用抗菌药物。 3.根据药物的抗菌作用特点和药代动力学特点选择药物。 4.制定适当的给药方案。 5.重视综合性治疗措施。 6.加强对常见感染性疾病的病原菌及其耐药性变迁的监督。 7.对抗菌药物的使用实行分级管理制度。,2019,-,49,一、不同的生理病理状态 新生儿：故药物用量比按体重计算者略高；给药间期比成人长； 出生30d期间,宜按日龄而调整剂量或给药间期。 毒性较大的药物，主要经肾排泄的药物应尽量避免； 磺胺药，氨基糖苷类，万古霉 素，多粘菌素类，四环素等应尽量避免 应用，氟喹诺酮类不宜使用。,2019,-,50,老年人： 选用杀菌药物； 选用毒性低，用量宜偏小，根据肾功能情况给予调整。 尽量避免使用毒性大的抗菌药物, 氨基糖苷类、万古霉素。,2019,-,51,孕妇： 妊娠期间用药量应略高于常用量； 宜选用毒性低，无致畸作用的药物; 四环素类，磺胺类，TMP，乙胺嘧啶，甲硝唑等有致畸作用，妊娠期须禁用。,2019,-,52,肾功能减退： 药动学特征的改变； 药物及代谢产物的毒性； 肾功能减退的程度以及抗菌药物对肾脏的毒性。,通常应避免使用主要经肾排泄而且对肾脏有损害的两性霉素B、万古霉素、氨基糖苷类和多粘菌素类等抗菌药。,2019,-,53,肝功能减退： 对经肝脏代谢的药物其药动学影响； 肝病时该类药物发生毒性反应的可能性增加。,肝功能严重受损时，对在肝脏代谢而由肾脏排泄的-内酰胺类（哌拉西林，头孢哌酮等）、喹诺酮类、克林霉素、林可霉素等应减量慎用，两性霉素B等应尽量避免使用。,2019,-,54,病因未查明的严重感染，免疫功能低下者并发严重感染； 单一抗菌药物不能控制的严重感染如感染性心内膜炎； 多种细菌引起的混台感染如肠穿孔引起的腹膜炎； 较长期用药细菌合可能产生耐药者(如结核病)； 联合用药后毒性较强的药物用量可以减少。,二、联 合 应 用,2019,-,55,1.肺炎链球菌：耐青霉素肺炎链球菌(PRP)，高度耐药和多重耐药菌株，仅对头孢曲松、头孢噻肟及万古霉素低度敏感。 2.金黄色葡萄球菌：青霉素耐药率极高,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)，对万古霉素仍然敏感（下降）。 3.如表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌： 对甲氧西林和苯唑西林耐药很常见,且已有 耐万古霉素的表皮葡萄球菌。,2019,-,56,4.肠球菌：耐万古霉素的肠球菌(VRE)常见。仅有20%30%的VRE对壁霉素敏感。 5. G-b、肠杆菌科菌属：产超广谱内酰胺酶(ESBL)菌株。 第三代头孢菌素和氨曲南，第四代头孢菌素均耐药。 可能敏感：亚胺培南、美罗培南、头孢 美唑、头孢西丁、头孢替坦、内酰 胺类/内酰胺酶抑制剂及氟 喹喏酮类等。,2019,-,57,6. G-b、铜绿假单胞菌： AmpC阳性株：对几乎所有内酰胺类抗生素(内酰胺类/内酰胺酶抑制剂)、氨基糖苷类、喹喏酮类耐药，敏感：亚胺培南、美罗培南及第四代头孢菌素(头孢吡肟和头孢匹罗)敏感。 7.铜绿假单胞菌：阿米卡星,环丙沙星；头孢他啶，亚胺培南。,2019,-,58,分级管理 非限制使用：轻度与局部感染 限制使用：严重感染、免疫功能低下者、只对此类药物敏感 特殊使用：从严控制,2019,-,59,浙江省抗菌药物临床应用分级管理目录(2012版),2019,-,60,2019,-,61,2019,-,62,2019,-,63,2019,-,64,2019,-,65,2019,-,66,2019,-,67,2019,-,68,2019,-,69,2019,-,70,2019,-,71,常见感染性疾病的治疗 一、急性上呼吸道感染 病毒感染占70%80%， 单纯病毒感染一般以对症处理为主，不用抗菌药物治疗，抗病毒药物的使用也不普遍。 继发细菌性感染，体温超过39时，应及时使用抗菌药物。 经验治疗常应用-内酰胺类（青霉素、阿莫西林，头孢拉定）；喹诺酮类（左氧氟沙星，环丙沙星）；大环内酯类（阿奇霉素）口服。,2019,-,72,二、 肺炎 细菌性肺炎占80%。 院外感染以肺炎球菌为主，其次为流感杆菌以及肺炎支原体，肺炎衣原体，金葡菌等。 院内感染中G-杆菌如绿脓杆菌，肺炎杆菌，大肠杆菌，肠杆菌属等占相当比例，其他尚有耐青霉素及耐甲氧西林金葡菌，表葡菌，肠球菌属，肺炎球菌等。,2019,-,73,肺炎球菌肺炎 首选青霉素G，成年人每日480600万U，分次静滴。过敏者可用红霉素，克林霉素或氧氟沙星。耐药者可用第1代头孢菌素类，如头孢唑林，头孢拉定等。高度耐药可用万古霉素，1.02.0g/d，分12次静滴。,2019,-,74,G-杆菌肺炎 通常经验性治疗采用氨基糖苷类联用广谱青霉素、喹诺酮类、头孢菌素类、亚胺培南，氨曲南等；或头孢菌素类联用喹诺酮类。对铜绿假单胞菌肺炎，首选哌拉西林，或哌拉西林舒巴坦+左氧氟沙星；对流感嗜血杆菌肺炎，宜用第23代头孢菌素。,2019,-,75,军团菌肺炎 首选大环内酯类，可联用利福平。喹诺酮类 左氧氟沙星口服或静滴也有较好疗效。 肺炎支原体肺炎 指肺炎支原体引起的急性呼吸道感染伴肺炎。大多为自限性，重者可选用选大环内酯类（红霉素，罗红霉素，克拉霉素，阿齐霉素等）或四环素类治疗，喹诺酮类也有较好疗效。,2019,-,76,三、脑膜炎 新生儿：大肠杆菌，B组溶血性链球菌，沙门菌属，李斯德菌属； 婴幼儿：流感杆菌，脑膜炎球菌，肺炎球菌； 成人：肺炎球菌，脑膜炎球菌，金葡菌，肠杆菌科细菌或绿脓杆菌； 其他：厌氧菌，表葡菌，结核杆菌等。 细菌性脑膜炎治疗的关键是尽快检出病原菌，并进行药敏试验，以指导选药。通常宜选用具有杀菌作用、易透过血脑屏障的药物。,2019,-,77,流脑 由脑膜炎球菌引起的化脓性脑膜炎。青霉素首选，其他有效的药物包括：磺胺嘧啶，氯霉素，头孢噻肟，头孢曲松等。,2019,-,78,G-杆菌脑膜炎 病原菌多为大肠杆菌，变形杆菌，克雷伯杆菌，肺炎杆菌，绿脓杆菌等。 氨基糖苷类：庆大霉素5mg/kgd，妥布霉素5mg/kgd，阿米卡星20mg/kgd。 哌拉西林1216g/d。 头孢菌素类：头孢噻肟48g/d，头孢他定46g/d，头孢曲松23g/d。以上均为成人剂量，分次静脉给药。 常用的治疗方案是哌拉西林与氨基糖苷类合用或单独应用第3代头孢菌素类。,2019,-,79,四、 心内膜炎 常见的致病菌为草绿色链球菌，粪肠球菌，金葡菌，金葡菌，表葡菌，需氧G-杆菌。 治疗的关键是杀灭心内膜或心瓣膜赘生物中为纤维蛋白和血栓等所掩盖的病原菌。 较大剂量的-内酰胺类和氨基糖苷类等杀菌药物，疗程亦要足够长，一般需4-6周，以避免复发。