课件：腹部急诊超声诊断王月香.ppt

腹部急诊的超声诊断 解放军总医院超声科 王月香,急腹症的定义: 是指腹腔内和腹膜后组织或脏器发生了急剧性病理变化而产生的以腹部症状和体征为主,同时伴有全身反应的临床表现.,急腹症的诊断要求,迅速地诊断 正确的诊断 进一步诊断出疾病的发展程度和范围。 什么疾病？ 疾病已到达什么程度？,诊断急腹症的方法,询问病史，抓住患者最主要的症状和体征,提出病人最有可能的诊断,有重点地进行超声检查，寻找证据,证实最初的诊断或提出新的诊断,同时进行鉴别诊断。,急诊超声医师应具备两个条件：,认识产生急性腹痛的机制 科学地掌握急诊临床的工作方法,外科常见急腹症,(一)炎症性疾病 1 急性胆囊炎:Murphy 征（） 2 急性胰腺炎： 胆源性胰腺炎占病因大部； 胰酶测定对诊断意义极大，胰淀粉酶的测值 愈高，诊断的正确率也愈高。 值得注意的是胰淀粉酶的高低与病变的严重 程度不一定成正比，严重的出血坏死性胰腺 炎由于腺泡广泛破坏，胰淀粉酶产生减少， 血清淀粉酶反而不升高。,3 急性梗阻性化脓性胆管炎 4 急性阑尾炎： 以转移性右下腹痛为特点，但非绝对； 老人、小儿、孕妇及全身衰弱病人可无明显肌紧张。,（二）脏器破裂或穿孔性疾病 1 胃十二指肠溃疡急性穿孔： X线平片可见膈下游离气体。 2 胃癌急性穿孔 3 急性肠穿孔：可因肠坏死、溃疡或外伤等原因。多见于肠伤寒、肠结核、慢性结肠炎、急性出血坏死性肠炎等。,（三）梗阻或绞窄性疾病 1 胆道系统结石： 胆总管结石、胆囊结石、肝胆管结石，均可引起急性右上腹痛，伴发热或黄疸。 2 急性肠梗阻： 可分为单纯性和绞窄性，后者肠管出现血运障碍。,肠梗阻病因： 肠粘连、嵌顿性疝、肠扭转、肿瘤、肠道蛔虫、肠套叠等。 （四）腹腔脏器破裂出血性疾病 可因外伤、肿瘤、炎症等原因； 有肝区痛、消瘦等，应考虑肝癌破裂出血； 生育年龄妇女应注意有无异位妊娠破裂可能。,(五)腹腔血管性病变 1 肠系膜上动脉栓塞: 栓子多来自心血管系统,如心瓣膜疾病、房颤、感染性心内膜炎。 2 腹主动脉瘤：其破裂出血死亡率极高，破裂时70出血破入腹膜后，少数向前破入腹腔。典型症状为急性腹痛和腰背痛。,肠梗阻,定义：任何原因引起的肠内容物通过障碍 统称为肠梗阻。 按原因分： 1 机械性肠梗阻 常见原因为： 肠外因素，粘连带压迫、疝嵌顿、肿瘤压迫等； 肠壁因素，如肠套叠、肠扭转、先天性畸形、肿瘤等； 肠腔内因素：蛔虫梗阻、异物、粪块等。,2 动力性肠梗阻： 是由于神经抑制或毒素刺激以致肠壁肌运动紊乱，但无器质性肠腔狭小； 多发生在腹腔手术后、腹部创伤或弥漫性腹膜炎病人。 3 血运性肠梗阻： 由于肠系膜血管栓塞或血栓形成，使肠管血运障碍，肠失去蠕动能力。,胃肠道急腹症,肥厚性幽门梗阻 Hypertrophic Pyloric Stenosis (HPS),是常见的消化道畸形 主要病理改变：幽门环形肌先天性增生肥厚，呈橄榄状。 发病时间生后2-6周，多在3周 男女比例4:1 呕吐为主要临床表现，非胆汁性、喷射性呕吐 呕吐后有较强的饥饿感及觅食反射。 临床可摸到橄榄状肿块,正常的婴儿可见幽门的开放运动、胃内容物通过幽门和胃迅速的排空，而HPS患儿的幽门则处于关闭状态，胃的逆蠕动逐渐加重。,上腹部超声显示正常幽门，肝脏位于腹侧，胰腺位于背侧,正常幽门的关闭和开放运动,HPS超声特征： 肌层厚度 3mm （准确性100%） 幽门管长度 15mm（准确性94%） 幽门管直径 12mm (准确性96%).,pyloric length (PL), muscle thickness (MT), pyloric diameter (PD) and pyloric volume (PV),Note that the PL is only 12 mm ( + ), whereas the MT is 5 mm (x),1.5mm,1月小孩食后呕吐 (A) 长轴 (B) 断轴显示幽门厚度 (5 mm) (arrows),胃穿孔,超声可以显示腹腔内游离气体 超声诊断穿孔的准确性可以与X线相媲美 通常游离气体位于肝左叶的前方，右前斜位时气体位于肝右叶的前方 超声检查应仔细，以免漏掉少量的游离气体。,胃肠穿孔后肝左叶前方的游离气体,十二指肠梗阻,十二指肠梗阻在婴幼儿胃肠梗阻中为重要的一组疾病。 多为先天性，包括十二指肠闭锁、隔膜、环状胰腺、肠旋转异常如中肠扭转等。少见的原因为邻近囊肿或肿块的压迫。,新生儿、呕吐 斜位超声显示胰腺 (PAN) 包绕第二段十二指肠 (arrows). 平片显示双泡征dilated stomach (S) and duodenum D).,肠套叠Intussusception,多数肠套叠发生在3岁以内。 2/3 的病例见于男孩。 大多数肠套叠无明确原因，由于肠蠕动节律紊乱所致。 310% 的患儿有内在的肠管异常，如重复囊肿、血管瘤、息肉、Meckels 憩室。,根据套入肠与被套肠部位，分为小肠小肠型，小肠结肠型，结肠结肠型。 小儿多为回结肠套叠。 套叠的结构分为三层： 外层为鞘部；中层为回返层，内层为进入层（后二者成为套入部）。 套入部的肠系膜也随肠管进入，结果不仅发生肠腔梗阻，由于肠系膜血管也受压、肠管可以发生绞窄而坏死。,三大典型症状： 腹痛、血便、腹部肿块 为突然发作的剧烈的阵发性腹痛。 肠套叠时系膜血管的受压是导致患者出现症 状和血便的重要原因。 超声显示：肠套叠横切面为靶环征或面包圈征，纵切面为假肾征和三明治征。高频超声可清晰显示套叠肠管的细微结构。,肠套叠时如肠管壁较厚，则预示肠管高度水肿，后果严重，很难自行恢复。 彩色多普勒超声可用于判断肠管是否存活，但这种方法的可靠性有待于进一步研究。,超声诊断肠套叠的优势： 1) 无创、迅速准确诊断 2) 对肠套叠的原因做出诊断. 3) 可做出鉴别诊断 劣势： 1) 需要有经验的医生 2) 超声检查为非治疗性.,同心圆征 小肠肠套叠,套入小肠系膜所致的新月状强回声 (crescent-shaped echogenic centre),患者，9岁，纵隔淋巴瘤化疗后出现腹部疼痛,3岁女孩回盲部肠套叠 超声检查过程中，肠套叠自行松解，患儿症状消失。,2岁男孩间断哭闹，套入段和鞘之间可见少量积液 1小时后重复检查显示肠套叠消失，为良性肠套叠,成人肠套叠相对少见，占总肠套叠的5-10%，常为继发性病变.,患者，女，27岁，间断腹痛、肠鸣和排便习惯改变3年。 超声检查：右下腹强回声、弱回声交替的同心圆征 近段肠管未见扩张 剖腹探查显示空肠-空肠套叠、肠切开术显示空肠壁息肉样病变 (60x40x35 mm)。,空肠异位胰腺所致肠梗阻,腹部钝性外伤后肠套叠，由于肠壁内血肿所致,32岁女性因血便3天就诊,降结肠的淋巴管瘤,腹腔内可见扩张的肠管，最宽处内径约3.1cm，肠管蠕动活跃，肠间隙可见积液。右下腹肠管明显扩张，其内可见条形中等回声区，范围约7.7x2.0cm。动态观察肠管蠕动不明显。,男性，50岁，主 诉：腹胀、腹痛，肛门停止排气、排便4天余。,超声诊断结论 盆腹腔异常所见：考虑肠梗阻，梗阻部位位于右下腹,见腹腔内有约500毫升淡红色液及约200毫升浊灰黄色脓样液，回肠末段及其系膜明显水肿，并有多处暗红色环形挫伤伤痕，距回盲部约20厘米及35厘米处各有一约2*1厘米小灶下浆膜下破裂伤口（尚未全层破裂），诊断明确为“回结肠套叠并肠梗阻、回肠穿孔”。可能因术前灌肠及麻醉等因素现肠套叠已复位、肠梗阻已解除，但因有回肠末段穿孔，需行肠切除术。,胃肠道重复囊肿或憩室,重复囊肿可发生于胃肠道的任何部位，与肠管腔连续或并列。临床上可显示为肠梗阻、肠套叠或肿块。,重复囊肿导致肠套叠 (A) 显示混合型肿块，有多层同心圆，考虑套叠.(B) 超声右上腹显示套叠尖端的边界清晰的小囊肿。,小肠肿块,小肠肿块如息肉、血管瘤、脂肪瘤、淋巴瘤可导致肠梗阻。 显示为小肠边界不清的肿块或及肠套叠、肠梗阻。,蛔虫肿块,在发展中国家中较为常见，可引起肠梗阻，其特点为症状严重、体征轻微 单个蛔虫表现为低回声的管状结构，周围有边界清晰的强回声壁,蛔虫所致的肠梗阻导致患儿腹痛、呕吐 (A) 横切面超声显示肠管内多条强回声 (B) 纵切面显示一个长的管状低回声,肠管炎症性病变,结 核,发展中国家结核较为常见，包括在儿童内。偶尔会出现胃肠道梗阻的症状。 超声显示为末端回肠或回盲瓣增厚，伴有或无淋巴结肿大或腹水。,11岁女孩回盲部结核伴呕吐、厌食和体重减轻。 (A)短轴超声显示末端回肠、盲肠和阑尾增厚 (B) 长轴显示肠管壁增厚,坏死性小肠结肠炎 腹部平片可显示局部肠管扩张、肠壁积气征、门静脉积气、腹腔内积气（开腹探查的唯一指征）,回肠炎,肠管炎症性病变,结肠炎,Crohns 病： 病变为节段性、非特异性肉芽肿性炎 80%为末端回肠受累，但也可累及整个消化道 病变累及整个肠管壁 肠系膜淋巴结可中度肿大 治疗过程中可动态观察淋巴结及肠管壁厚度的变化,超声可用于诊断Crohns 病并发症 1、瘘管的形成较为常见，肠管膀胱瘘可显示为膀胱内可见气体；肠管腹壁瘘亦可诊断；但肠管-肠管瘘诊断困难。 瘘管由于其内的气体显示为强回声，周围可见炎症形成的低回声。 2、脓肿的形成,Crohns病末端回肠增厚 并发症：肠壁与周围脓肿形成瘘管,溃疡型结肠炎,与 Crohns 病比较，受累结肠管壁增厚不显著，即使较严重的病例增厚约35 mm 多累及结肠远端 病变连续,纵切面显示降结肠壁弥漫性增厚，结肠袋消失，证实为溃疡型结肠炎,急性阑尾炎的超声特征,阑尾直径大于6mm （横切面） 肿大较圆（横切面） 炎症时阑尾具有不可压缩性，如阑尾可压缩，则不考虑炎症 阑尾周围脂肪组织回声增强、不可压缩 探头加压时局部压痛明显，多为右下腹 阑尾石引起的阑尾腔梗阻，内部可有积液,阑尾穿孔和阑尾周围脓肿为主要的并发症 脓肿显示为囊性或不均质回声团块 如阑尾区脓肿形成，则阑尾显示不清 超声引导下可行脓肿的抽吸引流,急性阑尾炎,病例,病例,病例,患儿，6岁转移性右下腹疼痛半天,局部压痛明显,病例,主因持续性右下腹1周，加重伴全腹痛2天。血象高。 术中见阑尾已坏死消失。 术后诊断：阑尾周围脓肿，急性弥漫性 腹膜炎,胃肠道憩室炎,胃肠道憩室主要位于乙状结肠和降结肠 超声显示为结肠壁的局部外突病变 炎症是由于憩室壁的微小穿孔所致，可导致憩室周围炎 局部压痛明显 彩色多普勒显示血流丰富 并发症为瘘管的形成，如形成结肠膀胱漏，则于膀胱内可见气体强回声,纵切面超声显示降结肠憩室，周围脂肪组织回声可增高，局部压痛明显，为降结肠憩室炎,结肠癌,肠系膜血管缺血性疾病,以老年人居多。 1 肠系膜上动脉栓塞： 2 肠系膜上动脉血栓形成：大多在动脉粥样硬化性阻塞或狭窄的基础上发生。 栓子通常栓塞在肠系膜上动脉的自然狭窄部位，如结肠中动脉分支处或更远的部位；而血栓形成多发生在肠系膜上动脉主干的近端。,3 肠系膜上静脉血栓形成： 可继发于腹腔感染、肝硬化门脉高压致血流於滞、真性红细胞增多症、高凝状态、外伤或手术所致血管损伤。,肠系膜上动脉狭窄诊断标准： 以PSV275cm/s 诊断肠系膜上动脉狭窄大于70,超声诊断腹部脏器外伤,肝外伤,患者，女，20岁，车祸伤后2小时，腹部疼痛以右上腹剧烈。,CT检查,肾外伤,男，43岁，主因左侧腰部外伤6小时急诊入院。 患者于6小时前在工作时不慎从3米高处坠落，摔伤左腰部，当时左侧腰部腹部疼痛剧烈，呈持续性，疼痛不向其它部位放射，无恶心、呕吐。,肾蒂未见明 显损伤征象,患者经绝对卧床休息、补液、抗休克、抗炎、止血、输血等保守治疗后，病情稳定、生命体征平稳，肉眼血尿逐渐消失。,脾外伤病例1,患者,男,37岁,坠落伤4天入院,当时患者感左上腹疼痛，无明显胸闷、气短，恶心，无呕吐，无咯血及明显呼吸困难等症状。2天后患者感觉左上腹疼痛加剧，伴有轻度腹胀、恶心而来我院就诊。,超声造影可清晰显示脾实质损伤的部位和范围，但未见明确活动性出血征象。,术中探查,腹腔内约1000ml暗红色血性腹水，左上腹可见较多陈旧性血凝块，脾脏中度肿大，约12.0cm7.0cm4.0cm大小，脾脏上极有两处圆形隆起样血肿，约5cm4cm，血肿中央有4cm长深在的星状裂口，伴活动性出血。因脾脏破口深，无法修补，决定行