2013年第三季度护理不良事件汇总分析.docx

2013年第三季度护理不良事件汇总2013年第三季度我部门共接到护理不良事件20件。其中，导管操作事件（导管脱落、静点滴漏/渗）7件，基础事件（跌倒/坠床、输液反应）6件，方法/技术错误事件2件，物品运送事件（标本延迟）1件，药物调剂分发错误事件（给药）1件，治疗错误事件（不认真查对事件）1件，非预期事件1件，其他事件1件；II级2件、III级11件、IV级7件。一、具体如下图表：图表1 2013年第三季度护理不良事件汇总表 类型月份导管操作事件（导管脱落、静点滴漏/渗）基础事件（跌倒/坠床、输液反应）方法/技术错误事件物品运送事件（标本延迟）药物调剂分发错误事件（给药）治疗错误事件（不认真查对事件）非预期事件其他事件不良事件等级合计7月30211001002688月13000010005059月3300010002417合计762111110211720图表2 2013年第三季度护理不良事件分类汇总图图表3 2013年第三季度护理不良事件分级汇总图图表4 2013年第三季度护理不良事件每月份汇总图备注：2013年7月2013年9月，护理部接收到不良事件上报数量分别为：8件、5件、7件。我部门深入临床科室，参与科室对不良事件的讨论，分析发生的原因并提出具体整改措施，及时进行效果评价，并定期召开质控会，防范同类不良事件再次发生，8月份的护理不良事件上报数量较7月份下降；同时我部门大力宣传不良事件上报的目的、意义和激励政策，鼓励各科室积极上报，9月份护理不良事件上报数量较8月份有所上升。图表5 2013年第三季度护理不良事件各科室分布图二、具体情况如下：不良事件类型件数所在科室及不良后果导管操作事件（导管脱落、静点滴漏/渗）71. 肿瘤科：患者夜间自行拔出PICC置管，未造成不良事件2. 骨科（创伤）：留置针处皮肤出现炎症反应，积极处理后未造成不良后果3. 呼吸内科：患者夜间自行拔出PICC置管，未造成不良事件4. 内分泌科：患者夜间自行拔出PICC置管，未造成不良事件5. 老年病科：患者夜间自行拔出气管导管，未造成不良事件6. 骨科（关节）：静脉输血渗漏，未造成不良反应7. 内分泌科：造影剂（碘海醇）渗漏，未造成不良后果基础事件（跌倒/坠床、输液反应）61. 眼科：患者如厕后跌倒，造成头部皮下血肿2. 内分泌：患者如厕后跌倒，潜在危险骨折。3. 耳鼻喉科：输液反应，未造成不良后果4. 老年病科：患者夜间起床时跌倒床旁，造成右股骨转子间骨折5. 老年病科：患者如厕后跌倒，造成右额部一小血肿6. 肾内科：患者口服艾司唑伦后聊天时摔倒在床旁，造成右侧眉弓处2cm2cm、的包块方法/技术错误事件21. 神经内科：药物外渗造成患者右手背皮肤坏死6cm7cm2. 神经内科：在给DSA术后患者解除股动脉压迫器胶带时，造成右大腿后侧皮肤破损1cm1.5cm物品运送事件（标本延迟）1骨科（关节）：血液滞后送检未造成不良后果药物调剂分发错误事件（给药）1心内科：口服药分发错误，未造成不良后果治疗错误事件（不认真查对事件）1泌尿外科：标本采集错误，夜班护士把尿淀粉酶采集成了血淀粉酶，未造成不良后果非预