曾昭耆---警惕老年患者的急性事件.ppt

警惕老年患者的急性事件,卫生部北京医院 曾昭耆,应予特别关注的人群,老年人群是社区医生应该给予特别关注的重点之一。 老年人中，多数患有不同程度的疾病，完全没有疾病或病痛的人比较少见,很难完全治愈,当今常见的一些慢性非传染疾病，如心、脑血管病、糖尿病、肿瘤等，一旦发生，往往很难完全治愈。 特别是动脉硬化，本身就是一种随年龄而逐渐发生和进展的变化，不同人之间虽可能存在程度上的差异，但老年人多半不能完全避免。,保持稳定，争取好转,在这个基础上，心、脑、肾等功能不可避免地会受到一定影响。对这些患者，医生的重要任务，是千方百计使他们的慢性病病情保持稳定，争取好转。 这就是对疾病进行有效的二级预防和三级预防。 这种预防决不是消极的，是一种综合而顽强的“步步为营，层层设防”,例如：,已有高血压，如何防止发生高血压危象和脑血管意外? 已发生了脑血管疾病，如何积极促进康复和防止再发? 已有冠心病，如何防止发生心肌梗死? 已有心肌梗死，如何减少心梗范围，防止再梗死? 已有糖尿病，在坚持合理治疗基础上，如何防止各种并发症?,对已有骨质疏松者，如何防止发生骨折? 对持续性心房纤颤的患者，如何防止突发血栓栓塞性并发症? 等等 慢性病患者，如果没有发生这些并发症，多数能生活得基本正常。 但是，他们某些器官功能已处于临界状态 如果发生了某一种急性病发症，就可对健康构成严重的威胁。,因此可以说,管理好老年慢性病患者是社区全科医生的经常性任务 而防止各种急性事件的发生，又是高质量完成这个任务的重要环节,对这些急性病变或并发症，不但医生必须时时警惕，而且应该作为对患者及其家属的经常性健康教育内容。 因为，在慢性病基础上，这些事件不但可能随时发生，并且往往是隐匿性形成，突发性出现。 对病情的预后影响极大。,急性事件举例,1，不适当的比赛,一位离休老人，在参加本单位组织的老干部短跑比赛后发作心梗，送入医院。经过奋力抢救，度过了危机，其后一直受到小心翼翼的医疗护理，但一个星期后心梗范围再次扩大，抢救无效而死亡,有些老年人在心理上还“童心未泯”。比如参加某些竞技性活动时，往往争强好胜，计较输赢，弄不好就会引起心绞痛、脑出血或者骨折等意外。 尤其是像短跑、举重等需要“爆发力”的运动竞赛，对老年人一般讲是不很适合的； 即使像下棋、麻将等场合的输赢得失，也可成为发病诱因；,有些心脏病严重的老年人，甚至还不宜于观看激烈的重大比赛，以免引起情绪激动，发生意外。 有人说：足球场上死亡的运动员，远没有看台上观众死亡的多 北京奥运会时，不少老年人在电视上看比赛发病,老年人运动锻炼要考虑：,身体基础情况 有锻炼基础的：可以保持 体弱的：从低起点，循序渐进 当时的健康情况 每天运动量基本稳定 如有不适可临时减少或取消 非经常的体力活动应适可而止,适合老年人的运动,适合老年人的运动，主要是轻、中度的，基本上不包括竞技性的比赛。 其活动量应根据病情和以往的锻炼基础等，并在活动过程中学会自我监测，找到适合自己实际情况的、积极而又安全可靠的方案。 避免快速的、复杂的、需要爆发力的、易摔倒的动作,反面教训,某部两位70多岁离休干部，身体很好。每天拉单杠引体向上，比赛谁拉的多和快 多人劝止，不听 其后，一人心梗，一人脑溢血，死亡 另一位特别健康的离休干部，在单位组织的舞会上晕倒，拒绝去医院检查。休息后再跳舞时，猝死,2，持续劳累,有两位老年人，老两口都是离休干部。一次，老家晚辈儿孙前来拜见。平日老人家生活简单，晚辈来了他们很高兴，热情接待，张罗了好几天。 晚辈走后，二老都生病住院，其中一位终致死亡，令人惋惜。,“延迟反应”,老年人常常同时有几种病，存在着不同的危险触发点。而他们和年轻人相比，对某些具有报警性质的症状感觉不大明显； 特别是在兴奋状态下，疾病症状常被掩盖，也可能出现“延迟反应”的情况。即可能在已经出现危险时，并无自觉不适，过一段时间（甚至若干天后）症状才开始显露。 所以容易在客观上已存在严重异常时，仍“自我感觉良好”。,比如：,老人和年轻人一起郊游，大家兴致都很高，回来时，有的年轻人说累了，而老人心想：我倒不觉得多么累呢？可是第二天，年轻人全没事儿了，老人这才感到腰酸腿痛。 在紧张工作时，老人可以照样生龙活虎，甚至夜以继日地干一阵子。特别是在强烈的责任感支配下，他们竟可能不出现任何病症。但任务完成后，问题就逐渐显露。,唐山地震后一个部长的心梗 对付“延迟反应” 的最好办法，就是“留有余地”。 即使自己并没感到有什么问题，甚至医生也没查出有什么了不起的病，但健康的老年人也终究是老年人，不能满足于“自我感觉良好”。因为有些自我感觉并不可靠,这两位老年人的发病，是由于连续疲劳 是多次“延迟反应”叠加的结果 如果能够间断休息，也许可能避免生病 年轻人不要轻信老人说的“我没事”,3，爆发力和动作快,一位老先生对家里冰箱放的位置不满意，几次向孩子提出要稍微挪一下，孩子因工作忙，没有马上照办。老人自觉身体还好，认为那不过是“小事一桩”，便趁无人在家时，自己动手搬动冰箱，虽然只是一点点挪动，但费劲不小，结果发生了急性心肌梗死。,衰老是一个逐渐发展的过程，使人难以察觉。有些年轻时认为普通的劳动，对老年人来说，即可导致严重后果。常有老年人因无明显疾病，就难以意识到随年龄增长，发生潜在危险的可能性逐渐增加。,类似的例子,一位80岁老人因前列腺增生，平日晚间服用特拉唑嗪 一天上床准备睡觉时，发现床头的窗帘没拉好，迅速站起想拉窗帘 摔倒，头撞到暖气片，引起颅内出血。 问题： 他为什么摔倒？ 要避免此事故应注意什么环节？,这类事故，多发生于平日自觉健康情况较好的老年人 他们过去可能有过类似的动作，没有产生任何不良后果 因而容易觉得没有问题,4，用药不当,有一位80多岁的老人，因为患有慢性心房纤颤，长期以来，每天服用半片地高辛，控制得很好。有一天，他到医院检查，医生认为他心率偏快，给他加了半片“阿替洛尔”，心率好了，就建议每天2次，每次1/4片。 这个剂量真的很小，但是过了3天以后，老人家觉得头晕，到医院一查，心跳很慢，有连续几秒钟停搏，于是赶紧收进病房治疗。,为什么？,这是医生处理不当引起的问题。他所用药物剂量虽然已经很小，但没有充分考虑到，随着年龄增长，老年人对药物的耐受能力减退，通常剂量也可能引起中毒。 若以30岁时的总体功能为100% 则随年龄增长的主要功能减退 如下页表所示,老年人主要功能下降情况 （以30岁功能为100%计）,60岁 90岁 基础代谢 -8% -20% 体液总量 -10% -25% 心输出量 -20% -45% 肾血流量 -30% -65% 肺功能 -30% -70% 肝血流量 -30% -60% 由于这些改变 使对老年人用药难度增大,平日用药过多也是一个问题。通常，老年人到医院看病很费劲。因此，来一次医院索性就挂几个科的号。各科医生根据自己那个科的病情，开了三四种药，几个科看下来，病人就取回一大兜子药，每顿饭后都服用一大把。自己也不知道这些药是否都有必要，药与药之间是否会互相“打架”。还有，也是因为去医院看一趟病不容易，病情有了改变时，如何调整药量，自己也不知怎么办。 药物相互作用所致不良反应是大问题,不良反应发生率与同时用药种类的关系 同时用药种类 -5 不良反应发生率 3.5 % 6-10 10.0 % 11-15 28.0 % 16- 54.0 %,年龄与发生率：60岁 15.4% 据统计,老年人中同时用药10种以上者占 43.6，其中59.1为不合理用药。,不了解自己所用药物的性质,有一位老太太，因为患有慢性心力衰竭，长期用洋地黄类的药品，情况还算平稳。有一天，突然发生了严重的心律失常，被送到医院。 细问病史才知道，她在一天之内先后服了7片地高辛是洋地黄中毒。 原来，她每次在心衰加重的时候都觉得憋喘，服用了医生给她开的地高辛就好了，所以，她以为那是“平喘药”。 这一次，因为感冒、喘息性支气管炎，觉得气喘、胸口发闷，就自己服用地高辛，吃了一片不见好，又加一片，就这样连续吃了7片，出现严重的洋地黄中毒，差点送了命。,有关老年人用药的特殊问题 应该是基层医生平日经常性健康教育的内容 对文化知识较低者，更应多解释；并确认他们已经理解并能够正确执行了,5，听信错误信息,一个人生了病，他的家属、亲戚、朋友、邻居来看望，常常会为病人出这样或那样的主意。毫无疑问，这些都反映了大家对病人的关心，而且有些也可能是对的。但由于医疗保健知识不足，有时也难免出错，帮了倒忙。,有一位72岁的妇女，曾多次因快速性心房纤颤引起心力衰竭。由于转复心律后不能维持，医生建议她长期服用小剂量的地高辛。从这以后，她的病情一直很平稳。有一天，她在公园打太极拳，见了她的那些老姐妹，有人对她说：“地高辛可是有毒啊！长期服用多危险呀。”她心里直害怕，回去就自己决定把药停了。一个多月后，她就又发生了严重心衰，住进了医院抢救。 问题：“地高辛有毒，长期服用危险”这话对吗？应该怎么看？,听信广告也可能引发严重后果。有一位65岁的高血压病人，原来服药控制的很好。有一天，儿子对他说；“电视购物节目中介绍一种降压鞋，效果特别好。”他一问价钱，觉得太贵，不愿买。过两天，儿子买了一双送他。穿了几天，觉得不错，就把药停掉了。 一个星期后，病人感觉头昏脑胀、脖子发僵。一量血压，180/110，高了。他这才知道，当时血压不高是因为“药劲”还没过去，并非“降压鞋”的“神效”。,这类事，近几年可真不少见。有儿子、姑娘从国外买回来孝敬父母的“保健药”，也有亲属当礼品送来的现代化“护身符”，也有不少是根据大众传媒介绍的保健品、治疗仪形形色色，各式各样，不胜枚举 面对江湖游医、不法商人的假药、保健品，老年人最容易受骗 保健品：即使不是有意骗人，也缺乏科学依据,医生要懂得“安慰剂效应”,任何客观上无效的治疗手段，都可能使一部分受试者“有效” 平均“有效率”35% 最高可达70% 加上美化、神化或科学外衣效果“更好” 任何无效药都有“有效病例” “安慰剂”不坏，用来欺骗夸大就坏了,6，临床表现不典型,85岁男性糖尿病患者，平日用口服降糖药，病情控制良好。忽有一日，患者恶心、呕吐，呼吸深快。急查尿发现酮体阳性，血糖450毫克/分升，诊断为酮症酸中毒。 经详细询问患者及家属，饮食及药物如常，无违反医嘱情况。生活规律，也无情绪激动等因素。大小便正常。血压110/70，较平日略低。白细胞8000，分类正常。胸透无异常所见。总之，未发现通常导致酮症的诱因。,可能是因为什么？,常规心电图发现心前导联V2-5的ST段呈拱型抬高，并有病理Q波。表明患者发生了急性前壁心肌梗死 （酮症是表面现象）。 不少文献报道，老年无痛性心梗比年轻者多，而老年糖尿病患者发生心梗时，无痛者更多见。 老年患者发生急性情况时，病史不典型，症状不明显，甚至无特异症状者较多见,头部碰撞的严重后果,85岁男性，约20天前因头晕、无力。症状逐渐加重，自觉虚弱无力，头昏沉，走路不稳。家属陪送患者到医院急诊。神经科查体：右上肢肌力明显减弱，怀疑脑血管病变。 头颅CT检查，发现左侧顶颞部新月形血肿。神经外科会诊，询问有无头部外伤史，患者起初声称没有。 经再三追问，才回忆起在一个多月前在外地旅游期中，曾有一次饮酒后（可能处于欣快状态）上面包车时，右侧头部撞到车门。当时有局部疼痛，次日完全消失，故未予重视。诊断：慢性硬脑膜下血肿（左侧），收入院手术治疗。,“原因不明”的腿痛,一位有持续性房颤的85岁妇女，诉突发右腿剧烈疼痛，行走困难。医生当然心想：很可能是心房内血栓脱落，导致下肢动脉堵塞。但仔细检查才发现竟是股骨颈骨折 追问病史，老太太坚决否认曾摔倒。后来回忆，在家活动时，似乎有右髋部撞到桌子角的情况 原来老人家有重度骨质疏松，轻微碰撞居然就引起了骨折,原本可以生活基本自理的人，因股骨颈骨折而卧床，引起： 情绪不佳，睡眠障碍，食欲减退，消化不良，腹胀，大便不通畅，痰不易咯出，呼吸道感染-吸入性肺炎，泌尿系感染，下肢深静脉血栓形成 从此一蹶不振,类似的情况,神志不清肺炎 精神症状心梗 人格改变早期老年性痴呆 发热，无明显症状感染灶：肺部？ 泌尿系？,7，呛咳的后果,84岁男性，平日进食、饮水甚至咽唾沫时都曾引起呛咳，未予重视。有一次在其后发烧，咳嗽，呼吸困难，胸透证实为吸入性肺炎。 88岁男性，进食时与人谈笑，突发呼吸困难，紫绀，窒息，抢救无效死亡。尸检证实为食物堵塞气道。 老年人神经反射及协调功能不佳，动作不灵活，反应不及时，容易跌倒。吞咽反射不灵，进食和饮水都容易引起呛咳，导致吸入性肺炎，甚至哽噎。应提醒注意精神集中，小量分次吞咽。,怎样急救？！,首先： 立于患者身后 一手搂腰握拳，拇指顶在剑突下方 另一手压在拳上 快速向上冲击腹部连续6-10次 然后： 站在患者前面撬开嘴，另一手食指沿颊内侧探入咽喉，取出异物,8，不明显诱因,79岁男性，某日晚间觉视物不清，蒙住右眼后，左眼前一片漆黑，视力完全丧失，急送医院。 眼科急诊证实左侧眼动脉堵塞，紧急处理无改善， 当即由神经外科经股动脉插管，至左眼动脉起始部做rtPA局部溶栓治疗，于发病4.5小时后视力基本恢复。,这是一个典型的突发情况。究其诱因，可能与患者当日在电脑前工作过久（上网）有关。本病治疗需要争分夺秒，一般认为就医若再延迟，溶栓效果即将明显降低。 本例疗效满意，除各科医生的积极抢救外，患者及时察觉，立即就医，也起了非常重要的作用。如果患者不了解其紧迫性，拖到次日再去门诊挂号，很可能复明无望。 从这个角度，也足以说明平日健康教育，让人们掌握一定知识的重要性。,就此可教育什么？,又如：急性心肌梗死是与之类似的情况。 再如：急性青光眼、脑卒中、各部位血栓栓塞性并发症等，也非同小可。 前者可因情绪激动等原因急性发作，如不能紧急处理，数小时即可致盲；后者多数原有高血压、心房纤颤等基础疾病，诱发因素可不明显，无论栓塞发生于脑动脉、肢体动脉或肠系膜动脉，均不可忽视，及时发现，紧急处理，非常必要。,医生的对策,以上所列，相对于临床可能出现的各种复杂情况，仅能说是一些提示。 老年人中，也有未发现明显疾病，自以为“健康”者。对那些人，医生应强调： 健康的老年人也是老年人 他们身体的实际情况也与年轻人不完全一样。过分“自我感觉良好”有时反而容易出问题。,老年人生活中存在的危险环节是多方面的。如饮食，除注意适量，勿过饱；工作中，注意劳逸结合，避免过劳；体力活动，避免过度，避免危险动作；情绪，保持平静，喜怒哀乐都要节制；亲朋交往，也要平淡对待，量力而行，等等。,适时饮水是一个重要事情,随着年龄增高，肾脏浓缩功能减退，排除代谢产物需要较多水分 老年人夜间血液浓缩，粘稠度 循环阻力，心脏作功量及需血量 是老年人在凌晨发生心脑血管病的原因 适时饮水可有效防止,实际情况更加复杂 例如自然环境方面，气象的因素，包括气温、湿度、风力的急剧变化；社会环境方面，各种政治、经济上的重大事件，都可能对人的情绪产生影响，成为致病诱因 总之，不单是医生自己，而且应该嘱咐病人和家属，随时做到全方位的防范，不能有丝毫疏忽。,这些复杂情况，对医生的工作水平也是一个严峻考验。 对于各种急性事件，社区医生要能够及时察觉，做出初步诊断，鉴别其轻重缓急。有些比较复杂、严重的急性事件，社区难以处理，应在初步急救后，抓紧时机，及早转诊，以免耽误。 关于预防，除一般性健康教育外，社区医生还可以针对患者提出的一些疑难问题，给予指导,防患未然的经验,某社区有一位80多岁老专家，准备去外地看望多年不见的老同学，自觉把握不大，来找医生咨询注意事项。 你准备给他出什么主意？ （“见一次少一次”该怎样看待？）,老人坚持要去。 “心态平衡/适可而止”放在第一位：为了防止由于心情激动对健康的不良影响，医生建议他由女儿陪同前往，并与老同学说好不住他家中，住在旅馆；饮食同平日，不大吃大喝；每天见面2-3小时即各自休息；如外出旅游，一般限半