医学信息学论文电子病历评价与医院信息化建设深圳赵暐.pdf

电子病历分级评价与医院信息化建设电子病历分级评价与医院信息化建设 中国医学科学院中国医学科学院 阜外心血管病医院阜外心血管病医院 国家心血管病中心国家心血管病中心 赵韡赵韡 2013.5 2 临床资料的采集及依赖手工完成，各环节信息共享程度较差， 效率不高 传统方式下，医疗质量管理难以实现对医疗流程的严格规范， 流程难以得到控制 医院服务能力受到硬件环境等因素制约，难以立即改善，在 患者增长迅速的大环境下，急需信息化流程再造 临床记录数据无法直接转换科学研究数据，为临床询证研究 提供数据支撑能力较弱 1.1 传统医院模式存在的缺陷传统医院模式存在的缺陷 3 19561956年，建院年，建院 19621962年，建立心脏血年，建立心脏血 管疾病研究所管疾病研究所 20102010年，“国家心血年，“国家心血 管病中心”正式宣布成管病中心”正式宣布成 立立 世界上最大的心脏病诊世界上最大的心脏病诊 治中心治中心 国家心血管病中心（卫国家心血管病中心（卫 生部心血管病防治研究中生部心血管病防治研究中 心）心） 国家级心血管病医疗、国家级心血管病医疗、 科研、预防和人才培养的科研、预防和人才培养的 重要基地重要基地 1.2 阜外医院基本情况阜外医院基本情况 4 以医院信息化建设为手段，带动医疗质量控制能力的全面提升 核心信息平台自主研发,掌握了完整的知识产权及主动性 通过规范关键医疗流程，建设致力于改善医疗服务、提高医 疗质量、保障医疗安全为目标的信息化平台 紧密结合临床工作，进一步提高医疗效率，进而实现高质、 高效、特色的专科医疗管理模式 为科研创新提供有力的技术支持，打造科研型医院 1.3 阜外医院信息化的基本思路阜外医院信息化的基本思路 5 建立事前规范和提醒机制，引导与规范医疗行为， 防范医疗风险 建立质量监控和质量评估管理体系，加强整体质量 管理与评估水平 整合资源，设立医疗服务精细化管理平台，形成多 环管控机制，实现医疗信息无缝链接，提高工作效率 深入挖掘和分析信息系统中的医疗数据，为医疗技 术创新工作提供数据支撑 1.4 阜外医院信息化平台建设方向阜外医院信息化平台建设方向 6 2 搭建质控与临床决策支持功能的信息化平台搭建质控与临床决策支持功能的信息化平台 医院信息化建设的基本情况医院信息化建设的基本情况 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 门诊管理信息平台门诊管理信息平台 急诊管理信息平台急诊管理信息平台 住院管理信息平台住院管理信息平台 移动医疗平台移动医疗平台 影像信息平台影像信息平台 麻醉信息平台麻醉信息平台 电子病历平台电子病历平台 医生工作平台医生工作平台 检验信息平台检验信息平台 药品管理信息平台药品管理信息平台 资产管理信息平台资产管理信息平台 财务管理信息平台财务管理信息平台 电子医嘱平台电子医嘱平台 护士工作平台护士工作平台 资源管理平台资源管理平台 移动护理平台移动护理平台 科研数据平台科研数据平台 临床路径平台临床路径平台 7 实际感染实际感染 实际感染实际感染 实际感染实际感染 医师医师 上报上报 监控部监控部 门核实门核实 实际实际 上报上报 患者发 生感染 医师发现感染上 报感染监控部门 感染监控部门核实 数据，抽查病历 感染监控部门 上报卫生局 监控部监控部 门核实门核实 实际实际 上报上报 系统筛选系统筛选 2.1 2.1 建立事前规范和提醒机制，引导与规范医疗行为，防范建立事前规范和提醒机制，引导与规范医疗行为，防范 医疗风险医疗风险 系统初步筛选医 师书写相关病历 感染监控部门 实时获取感染数据 1.1.通过通过预警式感染监控管理预警式感染监控管理，实现感染事前主动控制，实现感染事前主动控制 改变了长久改变了长久 以来感染漏以来感染漏 报的局面，报的局面， 感染上报率感染上报率 由由0.1%0.1%提升提升 到了到了1%1%，实，实 现了对感染现了对感染 的实时管控的实时管控 实际感染实际感染 实际感染实际感染 实际感染实际感染 医师医师 上报上报 系统筛选系统筛选 被动式被动式感染监控模式监控模式 主动式主动式感染监控模式监控模式 8 2.2.基于术前评价的分级预警机制基于术前评价的分级预警机制，防范手术风险，防范手术风险 手术流程完整性控制：术前病历填写控制手术流程完整性控制：术前病历填写控制 手手 术术 申申 请请 手术手术 安排安排 病历完整性病历完整性 检查器检查器 关键化验指关键化验指 标检查器标检查器 手术相关病历手术相关病历 主管医师主管医师 病房二线病房二线 术术 者者 主管医师主管医师 不合格不合格 不符合要求延期不符合要求延期 合格合格 符合符合 规范了手术申规范了手术申 请流程，避免请流程，避免 了由于病历完了由于病历完 整性缺陷及化整性缺陷及化 验指标异常造验指标异常造 成的医疗差错成的医疗差错 2.1 2.1 建立事前规范和提醒机制，引导与规范医疗行为，防范建立事前规范和提醒机制，引导与规范医疗行为，防范 医疗风险医疗风险 9 3.3.自动管控术后抗菌药物使用，有效控制抗生素滥用自动管控术后抗菌药物使用，有效控制抗生素滥用 术后抗生素管理流程示意术后抗生素管理流程示意 抗生素医嘱抗生素医嘱 时间判定时间判定 原因原因 120小时小时 填写授权医师填写授权医师 否否 医生开写抗生医生开写抗生 素医嘱时，系素医嘱时，系 统根据术后时统根据术后时 间及医师级别间及医师级别 进行判断，避进行判断，避 免抗生素滥用免抗生素滥用 2.1 2.1 建立事前规范和提醒机制，引导与规范医疗行为，防范建立事前规范和提醒机制，引导与规范医疗行为，防范 医疗风险医疗风险 10 4.4.利用利用配伍禁忌系统配伍禁忌系统与医生站系统集成，保证合理用药与医生站系统集成，保证合理用药 用药安全提示用药安全提示 2.1 2.1 建立事前规范和提醒机制，引导与规范医疗行为，防范建立事前规范和提醒机制，引导与规范医疗行为，防范 医疗风险医疗风险 11 1.1.通过自动逻辑性检查实现病历质量缺陷管理通过自动逻辑性检查实现病历质量缺陷管理 病历逻辑性检查病历逻辑性检查 系统自动进行病历逻辑性检查，纠正由于日期逻辑关系错误、系统自动进行病历逻辑性检查，纠正由于日期逻辑关系错误、 病人性别填写错误等原因造成的病历缺陷病人性别填写错误等原因造成的病历缺陷 2.2 2.2 建立质量监控和质量评估管理体系，加强整体质量管理建立质量监控和质量评估管理体系，加强整体质量管理 与评估水平与评估水平 12 2.2.通过系统通过系统内置的病历质控引擎内置的病历质控引擎及时纠正病历完整性及时效性及时纠正病历完整性及时效性 缺陷缺陷 病历质量自控：病历填写的完成性及时效性病历质量自控：病历填写的完成性及时效性 2.2 2.2 建立质量监控和质量评估管理体系，加强整体质量管理建立质量监控和质量评估管理体系，加强整体质量管理 与评估水平与评估水平 13 3.3.系统自动向病历质控部门提交当日出院病人的病历质量评估系统自动向病历质控部门提交当日出院病人的病历质量评估 报告，提高终末病历质量报告，提高终末病历质量 终末病历自动检查终末病历自动检查 2.2 2.2 建立质量监控和质量评估管理体系，加强整体质量管理建立质量监控和质量评估管理体系，加强整体质量管理 与评估水平与评估水平 14 4.4.建立监管系统及传票系统，在医生工作站中向病历书写医师建立监管系统及传票系统，在医生工作站中向病历书写医师 发送病历质量传票，责令其定期修改发送病历质量传票，责令其定期修改 2.2 2.2 建立质量监控和质量评估管理体系，加强整体质量管理建立质量监控和质量评估管理体系，加强整体质量管理 与评估水平与评估水平 15 5.5.处方点评处方点评 2.2 2.2 建立质量监控和质量评估管理体系，加强整体质量管理建立质量监控和质量评估管理体系，加强整体质量管理 与评估水平与评估水平 16 1.1.建立临床信息化集成平台，提高医生信息获取的速度及准确建立临床信息化集成平台，提高医生信息获取的速度及准确 性性 2.3 2.3 整合资源，设立医疗服务精细化管理平台，形成多环管整合资源，设立医疗服务精细化管理平台，形成多环管 控机制，实现医疗信息无缝链接，提高工作效率控机制，实现医疗信息无缝链接，提高工作效率 医生站数据集成医生站数据集成 医生工作站医生工作站 心电监测心电监测 影像报告影像报告 检验检验 生命体征生命体征 电子病历电子病历 超声报告超声报告 健康档案健康档案 电子医嘱电子医嘱 17 2.2.进行结构化记录向自然语言的转换，提高录入速度进行结构化记录向自然语言的转换，提高录入速度 2.3 2.3 整合资源，设立医疗服务精细化管理平台，形成多环管整合资源，设立医疗服务精细化管理平台，形成多环管 控机制，实现医疗信息无缝链接，提高工作效率控机制，实现医疗信息无缝链接，提高工作效率 17 18 2.3 2.3 整合资源，设立医疗服务精细化管理平台，形成多环管整合资源，设立医疗服务精细化管理平台，形成多环管 控机制，实现医疗信息无缝链接，提高工作效率控机制，实现医疗信息无缝链接，提高工作效率 3.3.构建临床诊疗知识库系统，协助临床决策构建临床诊疗知识库系统，协助临床决策 19 4.4.实施药品闭环管理，严防用药差错实施药品闭环管理，严防用药差错 2.3 2.3 整合资源，设立医疗服务精细化管理平台，形成多环管整合资源，设立医疗服务精细化管理平台，形成多环管 控机制，实现医疗信息无缝链接，提高工作效率控机制，实现医疗信息无缝链接，提高工作效率 医疗 护士 药剂 科 执行 护士 患者 识别 医师 通过各环节条通过各环节条 码的使用，保码的使用，保 证了药品的使证了药品的使 用安全，降低用安全，降低 了用药差错的了用药差错的 出现出现 20 5.5.通过临床信息系统整合，实现医嘱的全生命周期管理通过临床信息系统整合，实现医嘱的全生命周期管理 2.3 2.3 整合资源，设立医疗服务精细化管理平台，形成多环管整合资源，设立医疗服务精细化管理平台，形成多环管 控机制，实现医疗信息无缝链接，提高工作效率控机制，实现医疗信息无缝链接，提高工作效率 开开 写写 医医 嘱嘱 申请 摆药 执行 开立 采样 报告 申请 检查 报告 通知 执行 记录 护护 士士 确确 认认 医医 嘱嘱 结结 束束 检查检查 治疗治疗 药品药品 检验检验 21 6.6.通过对输血全流程的信息化管理与控制，通过对输血全流程的信息化管理与控制，实现输血的闭环管实现输血的闭环管 理理 2.3 2.3 整合资源，设立医疗服务精细化管理平台，形成多环管整合资源，设立医疗服务精细化管理平台，形成多环管 控机制，实现医疗信息无缝链接，提高工作效率控机制，实现医疗信息无缝链接，提高工作效率 系统实现了用血自动监测和提示，并能够进行用血效果评估 与记录，完善了病历中输血记录，便于输血科人员对于上述 不良反应的管控 22 检验后检验后 检验中检验中 检验前检验前 扫描腕带扫描腕带 确认患者确认患者 信息信息 执行患者执行患者 的检测的检测 反馈并显反馈并显 示检测结示检测结 果果 自动记录自动记录 结果结果 标本采样标本采样 结果监控结果监控 分析分析 医嘱开立医嘱开立 内分泌医内分泌医 生建议生建议 2.3 2.3 整合资源，设立医疗服务精细化管理平台，形成多环管整合资源，设立医疗服务精细化管理平台，形成多环管 控机制，实现医疗信息无缝链接，提高工作效率控机制，实现医疗信息无缝链接，提高工作效率 7.基于POCT方式的血糖管理闭环流程再造 23 8.患者病历信息浏览 2.3 2.3 整合资源，设立医疗服务精细化管理平台，形成多环管整合资源，设立医疗服务精细化管理平台，形成多环管 控机制，实现医疗信息无缝链接，提高工作效率控机制，实现医疗信息无缝链接，提高工作效率 24 2.4 2.4 深入挖掘和分析信息系统中的医疗数据，为医疗技术创深入挖掘和分析信息系统中的医疗数据，为医疗技术创 新工作提供数据支撑新工作提供数据支撑 1.1.建立临床数据中心，支撑临床科研建立临床数据中心，支撑临床科研开展开展 实现了临床数据向科研数据的直接转换，为临床研究提供了实现了临床数据向科研数据的直接转换，为临床研究提供了 可追溯的数据来源，缩短了临床数据收集的时间可追溯的数据来源，缩短了临床数据收集的时间 2.2.替代传统科研数据采集方式，保证了科研数据的及时、准替代传统科研数据采集方式，保证了科研数据的及时、准 确、高效确、高效 实现数据的自动采集，缩短数据采集时间实现数据的自动采集，缩短数据采集时间2/32/3 25 3.1 医疗承载能力大幅提升医疗承载能力大幅提升 353321353321 435787435787 470403470403 489732489732 9000090000 140000140000 190000190000 240000240000 290000290000 340000340000 390000390000 440000440000 490000490000 门诊人次门诊人次 2007年2007年2008年2008年2009年2009年 2010年2010年2011年2011年2012年2012年 60.9%60.9% 与与20072007年相比年相比 2359023590 2985429854 3378433784 4152941529 4602746027 900900 59005900 1090010900 1590015900 2090020900 2590025900 3090030900 3590035900 4090040900 4590045900 5090050900 住院人数住院人数 2007年2007年2008年2008年2009年2009年 2010年2010年2011年2011年2012年2012年 95.1%95.1% 与与20072007年相比年相比 26 3.2 3.2 诊疗效果逐步提升诊疗效果逐步提升 单纯性冠脉搭桥死亡率连续单纯性冠脉搭桥死亡率连续6 6年保持在年保持在1%1%以下以下, ,技术指标达到国际技术指标达到国际 先进水平先进水平 27 90.8%(9673/10 649)经桡动脉 途径完成 PCIPCI三个国际第一：数量、治疗、微创三个国际第一：数量、治疗、微创 介入死亡率低于卫生部要求的介入死亡率低于卫生部要求的1010倍倍 0.070.07 0.430.43 0.020.02 0.120.12 0.970.97 2.552.55 0 0 1 1 2 2 3 3 PCI总 体 死