廊坊市新朝阳广场二期C区1230物体打击事故调查报告.doc

廊坊市新朝阳广场二期C区“1230”物体打击事故调查报告2013年12月30日凌晨3时30分左右，廊坊市新朝阳广场二期C区基础桩工程施工过程中，发生一起物体打击事故，造成1人死亡，直接经济损失110万元。12月31日，根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493号令）等有关法律法规规定，经廊坊市人民政府批准，成立了由市安监局、市建设局、市监察局、市公安局、市总工会组成的新朝阳广场二期C区“12?30”物体打击事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请市检察院参加，对事故展开调查。事故调查组通过现场勘查、调查取证、技术鉴定和综合分析，查清了事故发生原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并提出了事故防范和隐患整改措施建议。现将有关情况报告如下：一、事故单位及工程概况（一）事故发生单位概况。1.廊坊市双力房地产开发有限公司。廊坊市双力房地产开发有限公司，为该工程建设单位，公司成立于2003年2月28日，法定代表人廉坤，注册资本4081万元，公司类型为有限责任公司，公司地址位于广阳区和平路与爱民东道交口西南侧新朝阳购物中心，经营范围为房地产开发、销售，开发资质等级为贰级，企业法人营业执照注册号为131000000017174，组织机构代码证代码74687873-3。2.北京建工海亚建设工程有限公司。北京建工海亚建设工程有限公司，为该工程桩基础施工单位，公司成立于2002年11月25日，法定代表人任东志，注册资本5080万元，公司类型为其他有限责任公司，公司地址位于北京市朝阳区安慧北里秀园16号楼16-1，经营范围为施工总承包、专业承包、建筑装饰专项工程设计、城市规划设计、租赁机械设备（不含起重机械设备及塔吊）等，资质等级为房屋建筑工程施工总承包壹级、地基与基础工程专业承包壹级、建筑装修装饰工程专业承包壹级，企业法人营业执照注册号为110000004996805，组织机构代码证代码74470713-X，安全生产许可证编号为京JZ安许证字2011110031-1。（二）工程概况。该工程名称为廊坊市新朝阳广场二期C区基础桩工程，工程地点位于廊坊市和平路与永丰道路口西北角，施工范围为CFG桩成孔灌注混凝土、抗拔桩成孔、灌注混凝土、钢筋笼制作安装，承包方式为包工包料包机械。（三）合同签订情况。廊坊市双力房地产开发有限公司与北京建工海亚建设工程有限公司签订专业承包合同，合同工期显示基础桩工程开工日期2013年12月05日，完工日期2014年01月15日，合同价款金额800万元（暂估），合同签订日期为2013年10月20日。二、事故经过及救援情况（一）事故经过。事故发生位置：新朝阳广场二期C区基槽槽底东北侧（标高约-15米）。发生事故机械：新河BL23型液压步履式长螺旋钻机（以下简称打桩机）一台、小型挖掘机一台。2013年12月30日凌晨1时左右，在CFG桩钻孔施工过程中，夜班班组打桩机司机魏海光、现场指挥员赵磊、挖掘机司机苏悦、工人付仕通4人在打完一组CFG桩钻孔后准备移动打桩机向下一个施工地点继续作业。2点20分许，打桩机在移动过程中，遇偏软地面导致内陷，打桩机向右侧发生一定角度的倾斜。为加强支撑和打桩机平衡，赵磊给现场技术员乔文源打电话调钢板垫于打桩机南侧土质较软的部位，以便打桩机移动，乔文源告知现场只有两块钢板，随后，赵磊、付仕通和苏悦驾驶挖掘机将两块钢板托运至打桩机南侧，将第一块钢板垫至桩机右后液压支腿。凌晨3时30分左右，挖掘机向东移动计划将第二块钢板垫至右前液压支腿过程中，由于打桩机重心偏高，内陷后倾倒，砸中正在作业的挖掘机驾驶室。（二）事故救援情况。事故发生后，现场指挥员赵磊马上告知现场技术员乔文源调配吊车和挖掘机进行救援，随即打电话让王冲拨打120、119救援电话。救援吊车和挖掘机赶到现场进行救援，约3时50分将挖掘机司机苏悦救出，经120医护人员确认挖掘机司机已经死亡。（三）事故报告情况。事故发生后，现场技术员乔文源立即拨打电话将事故报告给项目部生产经理齐保卫，齐保卫于30日3时33分左右接到电话报告后，随即赶往事故现场，并安排技术负责人孙国力将事故电话报告给项目经理周经纬，周经纬于5时左右赶到事故现场后，于6时左右将事故电话报告给北京建工海亚建设工程有限公司和廊坊市双力房地产开发有限公司。廊坊市双力房地产开发有限公司于上午8时50分将事故情况上报广阳区安监局，并于8时55分报告廊坊市安监局，市安监局接到廊坊市双力房地产开发有限公司关于事故报告后，按照有关规定逐级将事故情况进行了上报。三、事故发生原因和性质（一）直接原因。打桩机在移动过程中，遇偏软地面导致内陷，由于打桩机重心偏高，内陷后倾倒，砸中正在作业的挖掘机驾驶室，导致挖掘机司机死亡。（二）间接原因。1.建设单位未办理招投标手续和建筑工程施工许可证，现场无监理单位进行监督管理。2.企业安全管理不到位。施工单位安全管理意识淡薄，安全管理制度不健全，未对作业现场进行认真安全检查，无日常检查记录、施工日志，未及时发现事故现场安全隐患和作业人员违章作业，未采取有效防范措施。3.安全教育培训不到位。施工单位未对作业人员进行安全教育培训，未对作业人员进行安全技术交底，致使作业人员安全防范意识不强，对作业环境存在危险性因素认识不足。4.监管部门监管不严。市建设局虽然多次对廊坊市双力房地产开发有限公司和北京建工海亚建设工程有限公司的违法行为下达停工通知，并进行了立案查处、罚款到位，但存在着未能切实使违法行为得到立即制止，违法施工未停，客观上形成了依罚代管的情况。市城市管理综合执法局虽然对双力公司下达了停工通知，并进行了立案查处，但双力公司始终未停工，对其违法行为制止不力。（三）事故性质。经调查认定，新朝阳广场二期C区工地“1230”物体打击事故是一起迟报的生产安全责任事故。四、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议（一）建议给予内部处理人员。1.赵磊，男，打桩机晚班带班负责人，事故打桩机指挥人员。未严格执行安全生产管理制度及安全技术操作规程，在打桩机发生严重倾斜的情况下，未立即采取停机撤场措施，继续违章指挥，冒险作业，对事故的发生负有直接责任。责成北京建工海亚建设工程有限公司依照内部规定对赵磊处1万元的罚款，并报廊坊市安监局备案。2.魏海光，男，事故打桩机司机，负责打桩机操作工作。未接受安全教育培训和安全技术交底直接上岗作业，安全意识淡薄；未严格执行安全操作规程，在桩机发生严重倾斜的情况下，冒险作业，违规操作，对事故的发生负有直接责任。责成北京建工海亚建设工程有限公司依照内部规定对魏海光处1万元的罚款，并报廊坊市安监局备案。3.丁国田，事故打桩机机主，事故打桩机施工作业区负责人。未履行安全生产管理职责，未落实打桩机作业人员的安全教育和安全技术交底工作，未能告知打桩机作业人员作业场所和工作岗位存在的危险因素和处置措施，对事故的发生负有重要责任。责成北京建工海亚建设工程有限公司依照内部规定对丁国田处1万元的罚款，并报廊坊市安监局备案。4.任昊亮，男，北京建工海亚建设工程有限公司新朝阳广场二期C区桩基工程项目专职安全员。负责施工现场的安全检查和管理工作，对施工现场安全检查不到位，未能及时发现安全隐患，未能及时制止和查处违章作业行为，对入场工人“三级教育”工作不到位，安全技术交底工作履行不到位，对事故发生负有重要责任。责成北京建工海亚建设工程有限公司依照内部规定对任昊亮处0.5万元的处罚，并报廊坊市安监局备案。5.齐保卫，男，北京建工海亚建设工程有限公司新朝阳广场二期C区桩基工程项目生产经理，协助项目经理负责施工现场管理工作，未对桩基作业土质松软采取有效防范措施，且未认真督促检查作业现场安全管理工作，未开展有效的安全检查工作，未及时发现并消除安全隐患，对事故发生负主要领导责任。责成北京建工海亚建设工程有限公司依照内部规定对齐保卫处1万元的罚款，并报廊坊市安监局备案。（二）建议给予行政处罚的人员。6.周经纬，男，北京建工海亚建设工程有限公司新朝阳广场二期C区基础桩工程项目经理，负责桩基施工项目全面工作。未认真组织检查作业现场安全管理工作，未及时发现并消除安全隐患，对施工项目安全管理不到位，在此次事故中负有领导责任。依据生产安全事故报告和调查处理条例第35条第2项规定，由廊坊市安全生产监督管理局对其处2012年年收入40%的罚款，计1.44万元。（三）建议给予组织处理的责任人员。7.张志文，廊坊市建设局监察办公室主任。对监管工作措施不得力，未能切实制止建设单位的违法施工行为，对事故发生负有领导责任。由市监察局对其进行诫勉谈话。8.王健，廊坊市城市管理综合执法局规划执法大队大队长。对监管工作措施不得力，未能切实制止建设单位的违法施工行为，对事故发生负有领导责任。由市监察局对其进行诫勉谈话。（四）对事故责任单位的行政处罚建议。1.北京建工海亚建设工程有限公司。在未办理施工许可及工程项目施工备案、无工程监理的情况下违法进行基础工程施工；同时对作业人员安全教育培训工作落实不到位；未对作业人员进行有效地安全技术交底；未认真检查作业现场安全生产环境和条件，对作业环境存在的缺陷未能及时纠正，对作业人员冒险作业行为未能及时发现并制止，对本起事故负有责任。依据生产安全事故报告和调查处理条例第37条第1项规定，由廊坊市安全生产监督管理局给予12万元的罚款。2.廊坊市双力房地产开发有限公司。在未办理施工许可的情况下组织施工；未对建设项目进行招投标；未委托监理单位对该工程进行监理；对存在的安全隐患未能及时发现。对本起事故负有责任。依据生产安全事故报告和调查处理条例第37条第1项规定，由廊坊市安全生产监督管理局给予10万元的罚款。五、事故防范及整改措施1.廊坊市双力房地产开发有限公司应立即办理新朝阳广场二期C区工程项目建设施工手续，完善相关手续后派驻监理公司进行施工现场监督，切实依法认真履行监理职责，落实监理责任制度，突出安全监理作用。2.北京建工海亚建设工程有限公司应高度重视施工现场安全管理工作，认真汲取此次安全事故的教训，开展一次全面的安全生产检查，立即对施工现场进行停产整顿，严格落实专职安全管理人员和项目负责人的安全管理职责，彻底消除各类安全隐患。3.北京建工海亚建设工程有限公司要加强作业现场的安全管理，完善建筑施工安全保证体系，健全完善各项建筑施工安全生产规章制度和标准，落实安全生产“三项制度”和安全生产承诺等长效机制，强化责任落实，加大安全投入，形成安全管理刚性制度，有效推动安全保证体系建设及时督促作业人员严格执行各种安全管理规定和操作规程。4.北京建工海亚建设工程有限公司进一步加强全员安全教育培训，落实工人进场“三