课件：素问六节藏象论篇第九.ppt

素问咳论,题 解,咳，即咳嗽。 本篇主要讨论了咳嗽的病因、病机、分型、临床表现及治疗原则，故名篇。,内容提要,本篇是内经讨论咳嗽的专篇，文中系统深入地论述了咳嗽的成因、机理、辨证分型、证候表现、传变规律，以及针刺治疗原则，提出了“肺之令人咳”和“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”、“此皆聚于胃，关于肺”等著名论断。,目的要求,1、掌握“内外合邪”的致咳原理及其临床意义。 2、掌握“五脏六腑皆令人咳”的病理整体观及其 临床意义。 3、理解咳“皆聚于胃、关于肺”的病理学意义及其临床意义。 4、了解五脏六腑咳的分证要点。 5、了解咳症的治疗原则。,题 解,咳，即咳嗽。 本篇主要讨论了咳嗽的病因、病机、分型、临床表现及治疗原则，故名篇。,黄帝问曰：肺之令人咳何也？ 岐伯对曰：五脏六腑皆令人咳，非独肺也。 帝曰：愿闻其状？ 岐伯曰：皮毛者肺之合也。皮毛先受邪气，邪气以从其合也。其寒饮食人胃，从肺脉上至于肺，则肺寒，肺寒则外内合，邪因而客之，则为肺咳。 乘秋则肺先受邪，乘春则肝先受之，乘夏则心先受之，乘至阴则脾先受之，乘冬则肾先受之。,1 咳嗽的病变部位： 素问宣明五气: “肺为咳” 素问阴阳应象大论：肺“在变动为咳”。 素问厥论:“手太阴厥逆，虚满而咳。”,(一)咳嗽的病因、病机,咳不离乎肺，然不止于肺,2 咳嗽的病因：,外被风寒等邪气所伤 “皮毛先受邪气”,寒饮停聚 “寒饮食入胃”，其寒邪“从肺脉上至于肺”,“形寒寒饮则伤肺”,灵柩邪气脏腑病形,内外合邪,3.咳与四时气候的关系,五脏在各自所主节气感受相应的时令之邪 肺 咳病,五脏对相应季节时邪的易感性， 也反映出内经四时五脏发病观。,“五藏各以其时受病”,“乘秋则肺先受邪， 乘春则肝先受之”,4.五藏六府皆令人咳，非独肺也。,五脏六腑咳,五脏六腑先受邪气,肺咳,肺脏先病,五脏六腑,意义,咳嗽的论治不只是治肺，而且必须同时考虑五脏六腑的影响而调理五脏六腑的病变。 论治时要辨明咳嗽的病因病机及其标本关系，或治本，或治标，或标本兼治。 如,脾虚生痰，上渍于肺（痰湿阻肺） 肝火上冲，气逆犯肺 肾虚水泛，水寒射肺 胃寒停饮，饮邪迫肺,1、肺咳 主症：咳而喘息有音，甚则唾血。 病机：寒邪闭阻，肺失宣降而为咳为喘，肺络损伤，见唾血。 治法：治宜宣肺理气、化痰止咳 方药：青龙汤之类,(二)咳嗽的证治 五脏咳,2、心咳 主症：咳则心痛，喉中如有物梗塞，甚则咽喉肿痛。 病机：心气横逆，相干于肺 治法：清心火，降肺气 方药：桔梗汤之类,3、肝咳 主症：咳则两胁下痛，甚则不可以转，转动则胁满。 病机：肝火上冲，气逆犯肺 治法：疏肝理气 方药：小柴胡汤或丹栀逍遥散合泻白散加减。,4、脾咳 主症：咳则右胁下痛，痛隐隐引肩背，甚则不可以动，动则咳剧。 病机：脾湿上犯，痰湿阻肺 治法：健脾化痰，宣肺止咳 方药：六君子汤，酌加枳壳、杏仁、前胡之类。,5、肾咳 主症：咳则腰背相引而痛，甚则咳涎。 病机：肾虚水犯，水寒射肺 治法：温阳化饮，降浊宣肺 方药：苓桂五味姜辛汤、真武汤合生姜、细辛、半夏、五味子之类。,1.胃咳：脾咳不已，胃受之，咳而呕，甚则吐蛔。 和胃降逆，宣肺化痰平胃散、二陈汤、葶苈大枣泻肺汤、乌梅丸等合方加减。 2.胆咳：肝咳不已，胆受之，咳呕胆汁。 清胆益气，肃肺止咳温胆汤（实证）或十味温胆汤（虚证）加减。 3.大肠咳：肺咳不已，大肠受之，咳而遗矢（屎）,六腑咳,4.小肠咳：心咳不已，小肠受之，咳而矢气，气与咳俱失。 大、小肠咳：调理肺气，益气升提固摄治咳方药加参、芪、升麻、乌梅、五味子等加减。 5.膀胱咳：肾咳不已，膀胱受之，咳而遗溺。 止咳益肺，补肾固摄治咳方药加菟丝子、缩泉丸、六味地黄丸之类加减。 6.三焦咳：久咳不已，三焦受之，咳而腹满，不欲饮食。,咳嗽的传变规律 1.由其他脏腑病变影响到肺而咳。 2.六腑咳是由五脏咳病久不愈发展而成，病情由单纯变复杂，病势较重。既有气机紊乱（如胆胃之气上逆犯肺），也有气虚不摄及气虚下陷（如肾气下陷）。 3.久咳不已则三焦受之。 三焦总司一身气化，久咳者，气机紊乱，无论虚实都会影响到三焦功能。,咳嗽久而不愈的传变趋势,“五藏之久咳，乃移于六府” 五脏咳久不愈，病情进一步发展才形成六腑咳。因此，六腑咳标志着病位扩散，病势发展，病情加重，疾病从单纯转为复杂，绝不能从病证由阴转阳，由里出表来理解。,“聚于胃，关于肺”,反映了内经辨治咳嗽的纲领，在治疗咳嗽时对肺胃的高度重视， 张介宾注：“诸咳皆聚于胃，关于肺者，以胃为五脏六腑之本，肺为皮毛之合，如上文所云 皮毛先受邪气及寒饮食入胃者，皆肺胃之侯也，阳明之脉起于鼻，会于面，出于口，故使人多涕唾而面浮肿。肺为脏腑之盖而主气，故令人咳而气逆”。,咳嗽与胃的关系,其一，胃(脾)为五脏六腑之海抗病力 其二，胃属土，为万物所归，肺之经脉“起于中焦，下络大肠，还循胃口”经络 其三，脾为生痰之源痰,该句成为后世“脾为生痰之源，肺为储痰之器”理论的渊源，为临床辨治咳病提供重要参考。 本句针对咳而多痰涎、水饮犯肺（或伴有浮肿）的咳证、痰饮的治疗颇有启发。 咳嗽其治可在肺，也可在胃，培土可以生金。,意义,肺胃所致之咳是临床上最常见的咳嗽。 对于各种咳嗽的治疗，除了注意治肺外，还应注重治胃(脾)。 在防治上 理肺强卫来预防-外邪从皮毛及鼻咽而直接入肺 。 健脾强胃来增强-后天之本，五脏六腑濡养。,治肺胃之咳的例证,如金匮要略治饮方剂中，诸如小半夏汤、小半夏加茯苓汤、厚朴大黄汤、泽泻汤、葶苈大枣泻肺汤、小青龙汤、小青龙加石膏汤等，虽有寒热加减，但总不放弃姜、辛、五味、夏。 生姜温胃散寒，生胃气布津液，开肺止咳； 细辛温肺散寒； 半夏降逆和胃，燥湿化痰； 五味子酸收而敛肺气。,再如吴达医学求是咳嗽详求论中说：“有脾阳素亏，久咳而成痰者，形体日削，面色鲜明，重则背寒，是证当治饮，不当治咳”，方选苓桂术甘汤： 白术燥脾湿； 土燥则阳旺，脾土得运， 茯苓淡渗脾湿；为胃行其津液； 桂枝通经疏达，肝脾气升而胃气必顺降； 炙甘草和胃生津； 胃降则肺气亦降，不治咳而咳自愈。,春咳，木气生治宜兼降：前胡、杏仁、海浮石、瓜蒌仁之属； 夏咳，火气炎治宜兼凉：沙参、花粉、麦冬、知母、玄参之属； 秋咳，燥气乘金治宜清润：玉竹、贝母、杏仁、阿胶、百合、枇杷膏之属； 冬咳，风寒侵肺治宜温散：苏叶、川芎、桂枝、麻黄之属。,林佩琴类证治裁四时用药治咳举例：,针刺治疗原则,五脏咳取五脏输穴治疗 六腑咳取六腑合穴治疗 咳而多痰，浮肿者取十二经经穴,（三）小 结,一、本篇是系统论述咳嗽的病因、病机、症状、治则的专篇。 二、本篇认为咳嗽虽主于肺，但与五脏六腑亦皆有关，其中尤以肺与胃的关系最为密切。 三、提出咳嗽的“外内合邪” 发病学概念。 四、对五脏咳和六腑咳的描述，说明了咳嗽的病程转归，体现了脏腑辨证的特色，为后世脏腑辨证的发展和完善提供了依据。 五、在治疗上提出了具有分经论治思想的针刺治咳原则，这不但对后世治疗咳嗽有所启发。,病案赏析 祝 咳嗽夜重，风寒伤于肺，劳碌伤于肾。肾气上逆，故重咳于夜也。 前胡 杏仁 象贝 橘红 半夏 旋复花 紫菀 茯苓 沉香 沙苑子 肺主气司呼吸，为娇脏，功在宣发肃降；肾主纳气，作强之官，其充在骨。肺主宣发，外合皮毛，又不耐寒热，所以皮毛先受风寒之邪，邪从其合而内传于肺，致肺的宣发肃降功能失常，而引发咳嗽。 劳碌耗伤肾气，肾虚不能纳气，气反上逆从肾足少阴之脉入肺中伤肺而咳嗽，又肾为阴中之太阴，故咳嗽夜间加重。 渊按：治风寒则可矣，治肾虚则未也。,卜 心咳之状，咳则心痛，喉中介介如梗状，甚则咽肿喉痹。盖因风温袭肺，引动心包之火上逆，故治法仍宜宣散肺经风邪，参入宁心缓火之品。 前胡 杏仁 象贝 桔梗 射干 远志（甘草汤制） 麦冬 沙参 小麦一两煎汤代水。（微妙在此一味） 渊按：非深入仲景堂奥不能道。用宣散肺金风温之方，加小麦一两，清心热，即补心虚，何等灵敏,丁 形寒饮冷则伤肺，两寒相感，中外皆伤，故气逆而为咳嗽。自秋冬历春夏，每每夜甚，气升不得卧。近来吐血数口，是伏寒化热，而阳络受伤矣。 祛其伏寒，退其伏热，必兼降气化痰。 紫菀 杏仁 款冬花 橘红 川贝 茯苓 桂枝 淡黄芩 桔梗 半夏 桑白皮 枇杷叶,李 咳嗽喉痒，痰或稀或浓，浓则腥臭。脉象右弦而滑，左弦小数。肝经有郁勃之热，肺家有胶粘之痰。此痰为火郁而臭，并非肺痈可比。当以平肝开郁，参清金化痰。 沙参 橘红 苏子 杏仁 石决明 川贝 茯苓 丹皮 蛤壳 枇杷叶 陈海蜇（漂淡） 地栗,后面内容直