课件：第二章活体损伤的鉴定.ppt

第二章 活体损伤的鉴定,第 一 节 概 述,活体损伤的概念 广义 各种外界因素作用于人体造成组织结构破坏或功能障碍。 外界因素 致伤因素,暴力性,非暴力性,狭义 在法医学上专指机械暴力作用于人体造成组织结构、器官的破坏、位移或功能障碍，即机械性损伤。是法医学检验和鉴定中最为常见的暴力损伤，常常造成人体的伤残和死亡，因而也常涉及民事纠纷或刑事诉讼案件，在法医临床学和法医病理学都占有十分重要的地位。,活体损伤的分类,按损伤发生情况 工伤、生活中损伤、交通事故损伤等 按致伤因素 物理性损伤、化学性损伤、生物性损伤 按损伤部位 颅脑损伤、眼损伤、腹部损伤等 按损伤程度 重伤、轻伤、轻微伤及不构成轻微伤的伤,第二节 活体损伤的表现,局部表现 一般性局部表现 红、肿、痛、皮下出血、血肿和功能障碍，为活体损伤的共同表现 特殊性局部表现 活体损伤局部的特殊表现是致伤物作用的特殊反应，因此具有重要的法医学意义,锐器创与钝器创的区别,全身表现,属于人体一系列的应激反应。活体损伤作为一种应激性刺激，通过下丘脑垂体肾上腺系统的功能活动，引起一系列内分泌和代谢的改变。改变的程度于损伤的严重程度密切相关，轻度损伤全身表现不明显，仅表现为局部炎症反应，重度损伤往往可以导致各种严重的并发症出现。,生命体征的变化 尿量减少 创伤性休克 急性肾功能衰竭 挤压综合症 急性呼吸窘迫综合症,休克与临床表现,体重与失血量20的对照表,急性肾功能衰竭,临床表现分三期： 少尿期：少于400ml/24h 多尿期：超过1500ml/24h 恢复期：尿量逐渐恢复正常,挤压综合症,是指机体富含肌肉的部位（大多为四肢）因长时间受挤压或者其他原因造成局部血液循环障碍，引起肌肉缺血性坏死，出现以肌红蛋白血症、肌红蛋白尿、和高钾血症等为特点的急性肾功能衰竭。见于工程塌方、交通事故等引起大面积肌肉及深部组织坏死，长时间绳索捆绑、钝器拷打也可引起。,急性呼吸窘迫综合症,指非心源性肺水肿与肺本身的疾病或者损伤而产生的广泛性肺损伤和肺功能不全，常继发与重度休克、严重感染、严重创伤、重大手术、急性肾衰竭等。,创伤愈合,一期愈合 遗留线状瘢痕 二期愈合 形成明显瘢痕 痂下愈合 是一期愈合的变形，即组织的新生及上皮的被覆在痂下进行。 影响活体损伤愈合的因素多，个体差异大，因此活体损伤推断损伤时间比较困难。,第 三 节 皮 肤 瘢 痕,是活体损伤检查的重要内容 可推断致伤工具和损伤时间 皮肤瘢痕的形成受多种因素影响 可影响面容、限制关节活动,皮肤瘢痕的类型,浅表性瘢痕 增殖性瘢痕 瘢痕疙瘩 萎缩性瘢痕 凹陷性瘢痕,各种损伤后皮肤瘢痕的特点 瘢痕组织形成时间的推断 肉眼观察 紫外线检查 毛细血管镜检查,第四节 活体损伤的检查,活体损伤的法医学检查与临床医学检查目的不同，前者为侦察提供线索、为审判提供证据，后者主要考虑患者的治疗和预后。 要求：全面、客观、准确、细致并详细记录，必要时应拍照、绘图或录像，要力争观察到损伤的原始形状及结构，注意收集检材。,活体损伤的检查和记录的内容,活体检查 一般体格检查 损伤检查 部位、数目、形状、大小、 方向、颜色、创其它 辅助检查 X光片、CT、MRI、化验检查等 衣着检查,成人体表面积计算公式,体表面积（cm2）=0.0061身高(cm)+0.0128体重(kg)-0.1529,第五节 活体损伤临床法医学鉴定的内容,损伤及损伤部位认定 是暴力作用的证据，通过前述活体损伤的检查和记录即已完成。动态观察，分析判断。 损伤类型判断 主要依据损伤的原始性状（原发性损伤）检查和记录、临床病历记载，但因瘢痕+记载不全（详）+清创=比较困难,损伤程度鉴定,意义 为司法审判提供定罪、量刑和经济赔 偿的医学依据 法律依据 人体轻伤鉴定标准（试行） 人体轻微伤的鉴定 人体重伤鉴定标准 医学依据 临床医学的诊断标准、教科书、中华医学百科全书,重伤：是指使人肢体残废、毁人容貌、丧失听觉、丧失视觉、丧失其他器官功能或者其他对于人体健康有重大伤害的损伤。（重标第2条） 轻伤：是指物理、化学及生物等各种因素作用于人体，造成组织、器官结构的一定程度的破坏或者部分功能障碍，尚未构成重伤又不属于轻微伤的损伤。（轻标第2条） 轻微伤：是指造成人体局部组织器官的轻微损伤或短暂的功能障碍。（微标第2.2条）,损伤程度评定的原则：以我国有关法律规定为准则，以人体损伤当时的伤情及其损伤后果或者结局，查证核实，求索真相为根据，对影响人身健康的原发性损伤及其并发症应以损伤当时的伤情为主；对影响容貌和组织、器官功能的应以损伤后果或者结局为主；对于伤情在临界状态的，就低不就高；对于伤情一时不能确定的，先轻后重。,损伤程度评定的依据,遵循实事求是的原则，坚持以致伤因素对人体直接造成的原发性损伤及由损伤引起的并发症或后遗症为依据，全面分析，综合评定。 对于以原发性损伤及其并发症作为评定依据的，评定时应以损伤当时的伤情为主，结合损伤的后果或者结局中，综合评定；对于以容貌损害或者器官（脑、听器、视器等）、肢体功能损害作为评定依据的，评定时应以损伤后果或者结局为主，结合损伤当时的伤情，综合评定。,人体损伤程度鉴定时限,凡是以原发性损伤为主要评定依据的，原则上在3个月以内进行，如皮肤创口、肢体缺失、内脏器官切除、破裂修补、呼吸困难、休克等。 凡是以容貌毁损、组织器官功能障碍为主要评定依据的，原则上在损伤后3至6个月内进行，如肢体功能障碍。 凡是神经系统损伤，影响功能的，原则上在6至12个月内进行。,以精神障碍为主要鉴定依据的，原则上待到1年后进行。 凡是疑难、复杂、一时不能确定损伤程度的，可以在治疗终结或者状态稳定后6个月内进行。 特殊情况下可以根据原发性损伤及其并发症直接对照标准做出预检意见（结论）并对有可能出现的后遗症加以说明；必要时可待到损伤程度评定时机时进行复检，做出鉴定结论。,伤残程度评定,标准适用于道路交通事故受伤人员的伤残程度评定。评定原则伤残评定应以人体伤后治疗效果为依据，认真分析残疾与事故、损伤之间的关系，实事求是地评定。评定时机应以事故直接所致的损伤或确因损伤所致的并发症治疗终结为准。对治疗终结意见不一致时，可由办案机关组织有关专业人员进行鉴定，确定其是否治疗终结。,职工工伤与职业病致残程度鉴定标准适用于职工在职业活动中因工负伤和因职业病致残程度的鉴定。判断依据 本标准依据伤病者于医疗期满时的器官损伤、功能障碍及其对医疗与护理的依赖程度，适当考虑了由于伤残引起的社会心理因素影响，对伤残程度进行综合判定分级。,致伤工具推断,主要依据损伤的形态特征进行 推断具体的致伤工具，比较困难 同一致伤工具可以形成不同形状的损伤；不同致伤工具可以形成相似的损伤；锐器创口的长度和大小有时不代表致伤锐器大小；瘢痕的局限性,损伤时间的推断,准确推断活体的损伤时间很难 活体影响因素多 一般根据临床医学的理论和经验进行推测 皮肤擦伤 皮内及皮下出血 骨折,新鲜骨折与陈旧性骨折,新鲜骨折：指骨折未充分纤维连接，时间在3周以内。 陈旧性骨折：指骨折断端出现较多骨痂由纤维连接至骨痂牢固愈合，时间一般是伤后3周以上。 鉴别方法：病史（损伤史）、局部体征、X线片特点。,损伤与疾病的因果关系,损伤与疾病之间不存在因果关系 损伤加重了疾病的病情 损伤对疾病起促发作用 损伤与疾病直接因果关系,伤病关系处理基本原则,应当认真分析损伤在导致现存后果中的作用，将损伤在导致现存后果中的作用分为完全作用、主要作用、相等作用、次要作用、轻微作用和没有作用。 常见的伤病共存情况：外伤与脑血管病变；外伤致病理性视网膜脱离；外伤与老年性牙脱落；外伤与病理性肝破裂；外伤与病理性脾破裂；外伤致老年性股骨颈骨折等。 外伤与老年性智力减退；外伤与老年性视力障碍；外伤与老年性听觉障碍；外伤与老年性性功能障碍等。,间接因果关系,外界各种致伤因素作用于人体患病组织、器官，在正常情况下不致于引起组织、器官解剖学结构的连续性、完整性破坏及功能障碍，而在有器质性病变的基础上使业已存在的器质性病变显示、加重。 基本表现形式：诱因；辅因；损伤后又介入第三人行为、行为人本身的行为、自然因素、医源性因素等造成进一步损害。,临界型因果关系,外界各种致伤因素作用于人体患病组织、器官，引起组织、器官解剖学结构的连续性、完整性破坏及功能障碍，损伤与疾病两者兼而有之，作用基本相等，独自存在则不可能造成后果。,医疗终结时间鉴定 目前尚无统一的医疗终结时间的规定 判定以临床治愈为依据 对遗留后遗症或需再次手术暂不行医疗终结时间 的判定,赔偿鉴定,交通事故、工伤事故 人寿保险赔偿鉴定 意外灾害保险赔偿鉴定 死者生前扶养人的劳动能力评定 继续治疗费用的评估 义齿、义肢,第六节 活体损伤鉴定几个特别注意的问题,鉴定时限问题,根据原发性损伤的伤情伤后可进行鉴定 失血性休克 外伤致肝脾破裂等 根据损伤的并发症或后遗症来掌握鉴定时限 四肢神经损伤、颜面部损伤瘢痕等,医疗对损伤后果的影响,人身伤害司法鉴定时，不能因临床治疗好转、预后良好而减轻原损伤程度，也不能因医疗处理失误或者因损伤使原病情加重，以及个体特异体质而加重原损伤程度。 因清创而延长的伤口长度不能视为损伤创口而作为鉴定伤情的依据。 因治疗所需而切除的伤肢残端不能视为损伤所致而作为鉴定伤情的依据。 面部损伤瘢痕形成后，不能因整容术后面容改观而影响损伤程度鉴定。,事故参与度,是指意外事故中的死亡、伤残、后遗症，若混杂着既存在疾病、老化现象等多种因素时，制定事故参与造成死亡、伤残、后遗症等结果的程度的一种比例关系指标。 反映事故与既存疾病等因素间的责任关系，用以确定意外事故的民事责任程度。 日本渡边富雄提出10级事故参与度方案。,伤病关系与外伤参与度,完全作用(参与度为100%。) 虽然属伤病共存，但损伤是引起不良后果的直接原因，即不良后果完全是由损伤所引起，而与患者自身所患疾病之间无因果关系。 例如，肝炎病人腹部受到打击致肝、脾破裂。,主要作用(参与度75%。) 虽然属伤病共存，但损伤是引起不良后果的主要原因，即不良后果主要是由损伤所引起，但与患者自身所患疾病之间亦存在着一定的因果关系。 例如，肝、脾硬化早期，腹部受到暴力打击致肝、脾破裂；高度近视眼视网膜病变轻微。,相等作用(参与度 50%。) 虽属伤病共存，但损伤与疾病是造成不良后果的共同原因，二者独立存在均不会不良后果。 例如，肝、脾硬化晚期，腹部受到一定程度暴力打击致肝、脾破裂；高度近视眼视网膜病变轻微。,次要作用 虽然属伤病共存，但损伤是引起不良后果的次要原因，即不良后果主要是由疾病引起，即使没有外伤，后果也可能会发生。 例如，肝脏肿瘤晚期，腹部受到轻微暴力打击致肝破裂；病理性近视眼视网膜严重病变，头部受到轻微暴力打击引起视网膜脱离。,轻微作用（参与度12.5%） 虽然属伤病共存，但不良后果是由疾病发生发展的自然转归，损伤只是诱发因素。 例如，严重心冠心病的病人受到“损伤”后，由于情绪激动，体内激素分泌紊乱，血管收缩引起心脏缺血、冠心病急性发作等。,损伤与疾病并存的外伤参与程度判定,既有外伤又有疾病，若后果完全由疾病造成，即损伤与疾病之间不存在因果关系，外伤参与程度为0。 既有外伤又有疾病，若外伤为辅助因素，即损伤与疾病系间接因果关系（辅因形式），外伤参与程度为12.5。 既有外伤又有疾病，若外伤为诱发因素，即损伤与疾病系间接因果关系（诱因形式），外伤参与程度为25。,既有外伤又有疾病，若疾病与外伤独自存在不可能造成后果，为两者兼而有之，作用基本相等，损伤与疾病系“临界型”因果关系，外伤参与程度为0。 主要由外伤造成，即损伤与疾病之间存在直接因果关系，外伤参与程度为75。 完全（全部）由外伤造成，即损伤与疾病之间存在直接因果关系，外伤参与程度为100。,因果关系与损伤程度鉴定,判定伤病为直接因果关系，鉴定时参照标准有关条文进行损伤程度评定； 判定伤病为“临界型”因果关系，鉴定时参照标准有关条文降低一个级别进行损伤程度评定； 判定伤病为间接因果关系，鉴定时参照标准有关条文说明因果关系。,损伤与疾病的因果关系判定方法,了解案情，询问损伤（疾病）史； 体检诊断，功能诊断，影像诊断，心理检测； 对病理过程连续性和时间间隔规律性全面分析。,案例一,某男，36岁，因纠纷右耳部被他人拳击，伤后自诉右耳听力下降。伤后1天病史记载：“右外耳道畅，鼓膜紧张部圆形干性穿孔。诊断为外伤性鼓膜穿孔。”伤后1周法医检验：右外耳()，鼓膜紧张部前下方见一圆形陈旧性穿孔，穿孔边缘有上皮覆盖，鼓膜其它部位见钙化斑。乳突CT显示右中耳乳突炎后遗改变。 评析：该案伤者伤后当天见右耳鼓膜干性穿孔，未记载穿孔边缘有血痂，伤后1周鼓膜相为中耳炎后遗改变(穿孔边缘已有上皮覆盖，其余鼓膜有钙化斑)，乳突CT也证实伤前曾患过中耳乳突炎(因为乳突炎大部分是由中耳炎蔓延而来，乳突为坚实型说明在生长发育成熟前已患中耳乳突炎)。因此，该伤者的鼓膜穿孔为自身疾病所致，损伤与鼓膜穿孔之间不存在因果关系，损伤参与程度为0%。,案例二,某男，30岁，因纠纷右乳突下缘被刀砍伤，伤后出现右面瘫。伤后半小时检查；神清，右乳突下缘有4.5cm长伤口，口鼻齿无异。伤后4天检查：右眼不能闭，口歪斜。伤后1个月检查，右眼闭合不全，右鼻唇沟变浅，右额纹浅，口角稍左偏。伤后11个月检查，面部静止状态口角未见明显不对称。皱额、吹气、鼓腮时右侧差于左侧，右眼角膜清、湿润，角膜反射存在。左右瞳孔等大等圆，光反射好。面神经电图示右潜伏期稍延迟；面神经兴奋度试验：左右差1.1mA，提示右面神经生理性阻滞。 评析：该案伤者乳突刀砍伤后当时未出现面瘫，伤后3、4天出现伤侧面瘫，面神经电图及面神经兴奋度传导测定均说明面神经有功能仅为传导延迟，说明伤者的一侧轻度面瘫是由于右乳突部刀砍伤后局部出血、炎症、纤维疤痕牵拉至面神经生理性阻滞，引起轻度面瘫。损伤与面瘫之间存在直接因果关系，损伤参与程度为75%100%。,案例三,某男，62岁，因宅基地纠纷与他们互殴，被拳击胸部及头部伤后3天出现右上肢麻木感，右下肢无力。伤后10天出现下肢抖动，伤后2个月左上下肢均感无力，体检：伤者颈4、5、6压痛，双上肢活动受限、肌力III级，双下肢肌力III级，肱二头肌腱、三头肌腱反射、膝腱反射、跟腱反射亢进。左霍夫曼征阳性，右侧霍夫曼征阴性；双侧巴氏征阴性。伤后3天颈部X片显示颈椎生理弧度变直，颈5、6、7退行性改变。颈部CT及MRI片显示颈46椎体骨质增生明显，颈46椎间盘后突，相应部位脊髓受压。 评析：颈椎位于头颅和活动较小的胸椎之间，活动度很大，容易受到慢性损伤发生退行性改变，此时的椎间盘髓核水分减少，弹性差，脆性大，在受到轻微外力即可破裂突出。该案伤者是在原有颈椎退行性改变基础上，遭受外力作用，诱发其颈46椎间盘突出。损伤与颈椎间盘突出症之间