课件：呕血便血腹痛黄疸第八版级.ppt

消化系统的常见症状,谢勇 南昌大学第一附属医院消化研究所,消化系统的常见症状,恶心与呕吐 呕血 便血 腹痛 腹泻 便秘 黄疸,消化道出血,呕血,呕血（hematemesis),上消化道出血经口腔呕出 上消化道：屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰 出血量大，常有周围循环衰竭的表现 一般伴有黑便,呕血病因：消化系疾病,食管疾病：食管炎、食管憩室炎、食管癌、食管异物、食管贲门黏膜撕裂症（Mallory-Weiss syndrome)、食管损伤等 胃十二指肠疾病：消化性溃疡、急性糜烂出血性胃炎、胃癌、胃泌素瘤、胃恒径动脉综合征（Dieulafoy病）等 门脉高压症：食管胃底静脉曲张破裂出血（肝硬化）、门脉高压性胃病出血 肝胆胰疾病：胆道出血（结石、肿瘤、炎症、感染）、胰腺（炎症、肿瘤） 排序：消化性溃疡静脉曲张糜烂性胃炎胃癌,呕血病因：全身疾病,血液病：血小板减少、白血病、血友病、凝血障碍等 感染性疾病：出血热、钩端螺旋体病、登革热、重症肝炎、败血病等 结缔组织病：系统性红斑狼疮、皮肌炎等累上消化道 其它：尿毒症、肺心病，呼衰等,食管疾病,胃部疾病,正常胃窦,胃癌,糜烂性胃炎,肝硬化曲张静脉出血,呕血：临床表现,呕血有不同颜色：由出血部位和出血量决定 鲜血（食管、量大） 暗红色血（量较大） 咖啡渣样（胃、较小） 黑便：几乎必有的表现 周围循环衰竭：与失血量和速度有关 10%以下：无明显症状 10%20%：头晕，无力，血压、脉搏正常范围 20%以上：冷汗，肢冷，心悸，脉速 30%以上：淡漠，面色苍白，脉细速，血压下降 血液学改变：早期可无明显改变，3-4小时后可出现Hb和RBC下降 其他：发热，尿素氮升高,呕血：伴随症状,上腹痛 消化性溃疡：中青年，周期性、节律性疼痛 胃癌：中老年，无规律疼痛，贫血明显 胆道出血：右上腹绞痛，黄疸，寒颤、高热 肝脾肿大 肝硬化门脉高压症：脾大、蜘蛛痣、肝掌、腹水等 肝癌：肝区痛、肝大且质地坚硬 黄疸 黄疸、寒战、发热伴右上腹绞痛：胆道疾病 黄疸、发热及全身皮肤黏膜有出血：某些感染性疾病，如败血症及钩端螺旋体病等 皮肤黏膜出血：血液系统疾病 血容量不足：头昏、眼花、口渴、冷汗、尿少 其他：用药史、酗酒史、急性胃粘膜病变的原发病表现,呕血：与咯血的鉴别,原发疾病不同：消化道疾病 呼吸道疾病 排出方式不同：呕出 咳出 前驱症状不同：消化道症状 呼吸道症状 混含物质不同：食物、胃液 痰、泡沫 血液颜色不同：暗红、咖啡 鲜红 酸碱反应不同：酸性 碱性 伴有黑便不同：有，柏油便 无，潜血 出血后痰不同：无痰 血痰数日,呕血：问诊要点,是否呕血 呕血颜色 呕血的量 一般情况 呕血诱因 病因了解,医生：哪里不好？ 病人：吐血。 医生：呕出来的，还是咳出来的？ 病人：呕出来的。 医生：什么颜色？ 病人：酱油样。 医生：呕了多少？ 病人：有两饭碗。 医生：头晕吧？ 病人：昨晚晕倒一次。 医生：这几天吃了什么？ 病人：前天喝了好多酒。 医生：最近有什么难过？ 病人：这段时间胃痛，现在不痛了。,便血,便血（hematochezia）,消化道出血，血液经肛门排出 肉眼血便：鲜红、暗红、黑便 非肉眼血便：隐血试验才能证实,便血：病因,上消化道疾病：见呕血 下消化道疾病 小肠疾病：肠TB、肠伤寒、急性出血坏死性小肠炎、 Crohn病、小肠肿瘤、血管瘤、肠套叠等 结肠疾病：痢疾、溃疡性结肠炎、结肠癌、结肠息肉、血吸虫病、缺性结肠炎等 直肠肛管疾病：肛裂、痔疮、直肠癌、 直肠炎、直肠息肉、放射性直肠炎等 血管病变：血管瘤、遗传性毛细血管扩张症、血管畸形、缺血性肠炎等 全身性疾病 血液系统疾病：血小板减少性紫癜、白血病、血友病等 其他疾病：维生素C和K缺乏、严重肝病、尿毒症、出血热、危重病等,便血病因:炎症,便血病因：肿瘤,便血病因：血管病变,便血病因：肛门病变,便血：临床表现,柏油样便（黑便且粘而亮）：量较大且位置较高的胃肠道出血，血液在肠道停留时间较长 暗红色血便：量很大或位置较低的胃肠道出血，血液在肠道停留时间较短 血便混合：直肠之上的出血 血便在粪便表面：直肠可能性大 粘液脓血便：直肠或低位结肠病变 果酱样血便：阿米巴痢疾 便后滴血：肛门病变 隐血便：出血量5-10ml/日，肉眼看不见，需做隐血试验,便血：伴随症状,腹痛： 消化性溃疡：慢性、周期性、节律性上腹痛，便血后减轻，柏油样便 胆道出血：右上腹绞痛、黄疸，柏油样便 出血坏死性小肠炎：脐周痛，血水样便 菌痢、溃结：便前痛、便后缓解，粘液血便 里急后重：肛门直肠病变，直肠炎、直肠癌 发热：常见于感染性疾病（败血病、出血热、菌痢、钩端螺旋体病等）、恶性肿瘤 全身出血倾向：血液病、急性传染病 皮肤改变：蜘蛛痣、肝掌-肝硬化；黏膜毛细血管扩张：遗传性毛细血管扩张症 腹部包块：肿瘤、肠TB、Crohn病、肠套叠等,便血：问诊要点,血便性质 血便的量 伴随症状 病因诱因 一般情况,医生：哪里不好？ 病人：拉血。 医生：拉什么样的？ 病人：带血的粘冻子。 医生：一天拉几次？ 病人：10多次。 医生：还有什么不好？ 病人：小肚子痛，拉了以后好点。 医生：怎么起病的？ 病人：可能是前天在外面吃了碗粉。 医生：头昏吧？ 病人：不昏。 医生：原来肠胃好吗？ 病人：去年拉过一次痢，后来经常发。,腹痛,腹痛(abdominal pain),极为常见 占消化专科门诊病人50%以上 病因很多 多由腹部脏器病变引起，少数全身疾病引起 病机复杂 病变刺激 心理因素 鉴别重要 重视病史、体检、辅助检查 按病程分为 急性腹痛 慢性腹痛,急性腹痛：病因,急性炎症：腹腔脏器（胃、肠、胆、胰、阑尾等）、腹膜（急性腹膜炎）等 空腔脏器急性阻塞或扩张：肠梗阻、肠套叠、胆道结石、胆道蛔虫症、泌尿系统结石梗阻 脏器扭转：肠扭转、肠系膜或大网膜扭转、卵巢囊肿蒂扭转等 脏器破裂：胃肠穿孔、肝脾破裂、异位妊娠破裂等 腹腔内血管阻塞：缺血性肠病、夹层腹主动脉瘤、门静脉血栓等 腹壁疾病：挫伤、带状疱疹、炎症等 胸腔疾病牵涉：心梗、心绞痛、心包炎、胸膜炎、肺炎、肺梗死等 全身疾病：腹型过敏性紫癜、糖尿病酸中毒、尿毒症、铅中毒、血卟啉病等,急性腹痛病因,急性腹痛病因,慢性腹痛：病因,慢性炎症：腹腔脏器（胃、肠、胆、胰、阑尾等）、腹膜（结核性腹膜炎）等 消化道运动功能障碍：FD、IBS、胆道等 消化性溃疡：胃、十二指肠等 脏器慢性阻塞或扭转：胃、肠、十二指肠淤滞、慢性肠梗阻等 实质性脏器包膜牵张：肝炎、肝脓肿、肝淤血、肝癌等 中毒与代谢障碍：铅中毒、尿毒症等 肿瘤压迫与浸润：胰腺癌等,慢性腹痛病因,腹痛：发病机制,内脏性腹痛：脏器的痛觉信号由交感神经传入引起，特点： 定位不确切，接近腹中线 感觉较模糊，可为不适、钝痛、灼痛、痉挛性 常伴自主神经症状，如恶心、呕吐、出汗 很常见,病人：昨天晚上肚子好痛哦，痛得我全身大汗！ 医生：哪里痛？ 病人：好像满肚子都痛。 医生：怎样痛？ 病人：说不清楚的味道。,腹痛：发病机制,躯体性腹痛：壁层腹膜或腹壁的痛觉信号经体神经传脊神经根，反应到相应的脊髓节段，引起该节段支配的体表部位疼痛，特点： 定位准确，在腹部的某一局部 感觉较剧烈而持续 局部腹壁可有腹肌紧张 可因咳嗽、翻身而加剧,医生：哪里不舒服？ 病人：肚子痛。 医生：哪里痛？ 病人：右下腹。 医生：痛得厉害吗？ 病人：厉害，一直痛，动一下更痛。,腹痛：发病机制,牵涉痛：内脏性疼痛牵涉到体表部位，即内脏的痛觉信号传到相应的脊髓节段，引起该节段支配的体表部位疼痛，特点 定位准确 疼痛剧烈 局部可有压痛、肌肉紧张、感觉过敏,医生：哪里不舒服？ 病人：肚子痛。 医生：哪里痛？ 病人：右上腹，牵得右肩膀都不舒服。,神经分布与内脏,腹痛：发病机制,腹部疾病的疼痛可三种发病机制共存,急性阑尾炎,早期：脐周或上腹痛,发展：右下腹McBurney点,进展：右下腹腹膜刺激征,内脏性腹痛,牵涉痛,躯体性腹痛,腹痛的临床表现：部位,腹痛部位多为病变所在部位 中上腹：胃十二指肠溃疡、胃炎、胰腺炎 右上腹：胆囊炎、胆石症、肝脓肿等 右下腹：阑尾炎 左下腹部：结肠病变 脐部：小肠病变 下腹部：膀胱炎、子宫附件疾病 全腹不定位疼痛 弥漫性腹膜炎、急性小肠炎、铅中毒、紫癜,腹痛临床表现：诱发与缓解因素,一些疾病的腹痛可有典型的诱发因素 胆道疾病：进油腻食物 急性胰腺炎：酗酒/暴饮暴食 胃肠绞痛：受凉或进大量冷饮、剧烈运动 一些疾病的腹痛可有典型的病史 机械性肠梗阻：腹部手术史 肝、脾破裂：外伤史 一些疾病的腹痛可有典型的缓解因素 胃酸相关性疾病：餐后缓解 胃肠平滑肌收缩：温热能缓解,腹痛的临床表现：性质与程度,不同疾病的腹痛有不同的特点 溃疡病穿孔：突发中上腹刀割样剧痛 慢性胃病：中上腹隐痛或闷痛 急性胰腺炎：上腹部剧烈钝痛 急性弥漫性腹膜炎：全腹剧痛 胆石、尿石：阵发性绞痛 胆道蛔虫症：阵发性剑突下钻顶样剧痛 不同脏器的疼痛有不同的性质 空腔脏器：胀痛（轻）、绞痛（重） 实质性脏器：胀痛,三种绞痛鉴别,腹痛的临床表现：发作时间,不同疾病的腹痛可有固定的发作时间 胆囊结石：多在夜间发作 急性胰腺炎、胃部肿瘤、消化不良：餐后痛 胃酸相关性疾病：上午10时、下午4时、夜间 子宫内膜异位症：月经来潮 卵泡破裂：月经间期 腹痛的持续时间与病变性质有关 持续性：急性炎性 间歇性：空腔脏器的痉挛与松弛 瞬间：神经痛,腹痛的临床表现：与体位的关系,一些疾病在特殊的体位可减轻疼痛 胃粘膜脱垂：左侧卧位减轻 十二指肠壅滞症：仰卧加剧，膝胸卧位或俯卧位减轻 胰腺癌和胰腺炎：仰卧加剧，前倾前屈减轻 反流性食管炎：前屈时加剧，直立减轻 弥漫性腹膜炎：固定体位减轻，改变时加剧,腹痛的伴随症状,伴发热、寒颤：提示炎症 胆道感染、胆囊炎、肝脓肿、急性胰腺炎、急性腹膜炎等，腹腔外疾病（如胸膜炎、肺炎） 伴黄疸：提示胆红素代谢障碍 肝胆胰疾病、急性溶血性贫血 伴休克：提示重症急腹症 有贫血：内脏破裂（肝、脾或异位妊娠破裂） 无贫血：胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、肠扭转，重症胰腺炎等 腹腔外疾病：心肌梗死、大叶性肺炎等 伴呕吐、反酸：提示胃食管疾病 大量呕吐：胃肠梗阻； 反酸、嗳气：食管、胃、十二指肠疾病；腹泻： 腹泻：提示消化吸收障碍、肠道疾病（炎症、溃疡、肿瘤） 伴血尿：提示泌尿系病变（结石、炎症）,腹痛的问诊要点,腹痛的部位 腹痛的性质 腹痛的时间 腹痛的诱发 腹痛的缓解 腹痛的起病 腹痛与其他,医生：哪里不舒服？ 病人：肚子痛。 医生：哪里痛？ 病人：心窝这里。 医生：怎么痛？ 病人：隐隐痛。 医生：什么时间痛？ 病人：饿了时，吃东西就好 医生：怎样起病的？ 病人：早几天变天就开始了。 医生：原来有过这样吗？ 病人：有，做胃镜是胃溃疡。,黄疸,黄疸（jaundice）,血清中胆红素升高使皮肤、黏膜、巩膜黄染 既是症状，又是体征 正常血清中总胆红素1.717.1mmol/L 隐性黄疸：肉眼不易察觉，血清总胆红素在17.134.2mmol/L 显性黄疸：肉眼可察觉，血清总胆红素34.2mmol/L,黄疸：胆红素的正常代谢,正常情况下，血循总胆红素(TB)1.717.1mo1/L，其中CB 03.42mo1/L)，UCB 1.713.68mo1/L,黄疸：胆红素的正常代谢,红细胞衰老,非结合胆红素,结合胆红素,尿胆原,粪胆原,尿胆原,黄疸：分类,按病因学分类 溶血性黄疸 肝细胞性黄疸 胆汁淤积性黄疸（旧称阻塞性黄疸） 先天性非溶血性黄疸 按胆红素性质分类 以UCB增高为主的黄疸 以CB增高为主的黄疸,黄疸：溶血性黄疸,红细胞大量破坏,非结合胆红素,结合胆红素,尿胆原,粪胆原,尿胆原,黄疸：溶血性黄疸,病因 先天性溶血性贫血：海洋性贫血、遗传性球工细胞增多症等 后天性获得性溶血性贫血：自身免疫性溶血性贫血、新生儿溶血、不同血型输血后的溶血、蚕豆病、伯氨喹、蛇毒、毒蕈、阵发性睡眠性血红蛋白尿 临床表现 黄疸：轻度，浅柠檬色，无皮肤瘙痒 溶血的表现：贫血、输血反应、茶色尿、脾大 急性溶血表现：发热、寒战、头痛、呕吐、腰痛、贫血、血红蛋白尿(尿呈酱油或茶色)，严重者可有急性肾衰 慢性溶血表现：贫血、脾肿大 实验室检查 TB，UCB，CB，尿胆原，尿胆红素、尿潜血（+） RBC，Hb，网织红，骨髓红系增生旺盛,黄疸：肝细胞性黄疸,红细胞衰老,非结合胆红素,结合胆红素,尿胆原,肠肝循环,粪胆原,尿胆原,肝脏代谢,微胆道排泄,尿胆红素(+),黄疸：肝细胞性黄疸,病因 肝细胞严重损害：肝炎（病毒性、中毒性）、肝硬化、钩端螺旋体病、败血症等 临床表现 黄疸：浅至深黄色，可有皮肤轻度瘙痒 肝功能损害的表现：乏力、食欲差、恶心等，严重者可有出血倾向、腹水、昏迷等 实验室检查 TB，UCB，CB，尿胆原，尿胆红素 肝功能检查异常：ALT，AST等,黄疸：肝细胞性黄疸,黄疸：胆汁淤积性黄疸,红细胞衰老,非结合胆红素,结合胆红素,尿胆原,肠肝循环,粪胆原,尿胆原,胆道排泄,尿胆红素(+),黄疸：胆汁淤积性黄疸,病因 肝内胆汁淤积 肝内阻塞性：泥沙样结石、癌栓、寄生虫病(如华支睾吸虫病) 肝内胆汁淤积：病毒性肝炎、药物性胆汁淤积(如氯丙嗪、甲睾酮和避孕药等)、原发性胆汁性肝硬化、妊娠期黄疸 肝外胆汁淤积：胆总管结石、狭窄、炎性水肿、肿瘤及蛔虫等阻塞 临床表现 黄疸：暗黄色甚至黄绿色，皮肤瘙痒、尿深黄、白陶土色便 原发病的表现：乏力、食欲差、恶心；腹痛、发热等 实验室检查 TB，UCB，CB，尿胆原，尿胆红素 肝功能检查异常：ALP，胆固醇，GGT,胆汁淤积性黄疸病因,胆汁淤积性黄疸病因,黄疸：先天性黄疸,红细胞衰老,非结合胆红素,结合胆红素,尿胆原,粪胆原,尿胆原,肝脏代谢,Gilbert syndrome摄取UCB障碍，葡萄糖醛酸转移酶不足, UCB,Dubin-Johnson syndrome 排泄CB障碍, CB,Crigler-Najjar syndrome 葡萄糖醛酸转移酶缺乏，UCB,Rotor syndrome 摄取UCB和排泄CB障碍, UCB, CB,三种黄疸实验室检查的区别,黄疸：辅助检查,无创性检查 B超：胆石、肿瘤、肝硬化、胆道扩张、脾脏、胰腺 X线腹平片和胆道造影：胆道结石、胰腺钙化。造影可发现胆管结石、狭窄、肿瘤、胆囊收缩功能、胆管扩张 CT：肝、胆、胰占位病变、胆道扩张、结石 MRCP：无创性胆道系统成象，胆石、肿瘤、狭窄、扩张，特别适用于B超或CT有阳性发现，但又不能明确诊断的患者 放射性核素检查： 189金或99锝肝扫描可了解肝有无占位性病变，131碘玫瑰红扫描对鉴别肝外阻塞性黄疸与肝细胞性黄疸有一定的帮助,黄疸：辅助检查,有创性检查 ERCP（经内镜逆行胰胆管造影）： 通过内镜直接观察壶腹区与乳头部有无病变 经造影区别肝外或肝内胆管阻塞的部位 间接了解胰腺有无病变。 PTC （经皮肝胆道造影）：能清楚地显示整个胆道系统，可区分肝外胆管阻塞与肝内胆汁淤积性黄疸，并对胆管阻塞的部位、程度及范围有所了解 腹腔镜：疑难病例诊断 肝穿刺活检：疑难病例，胆汁淤