课件：妊高征的并发症.ppt

妊娠期高血压疾病的并发症,一、妊娠期高血压疾病性心脏病,发病原因,心肌受损 左心负荷加重 血液浓缩 贫血、低蛋白血症致血浆胶体渗透压降低，更诱发心衰。 总之，心血管系统处于低排高阻状态，心室功能处于高动力状态再加上心机本身的病理变化，易发生急性心力衰竭，肺水肿,临床表现,患者以往无高血压及心脏病史。 该症易发生在孕晚期及产后10天之内。 早期患者出现夜间咳嗽，多为干咳，或憋醒（常误诊）。 患者突然出现急性左心衰的症状。,预防,预防上呼吸道感染。 严禁不适当的扩容，防止诱发心力衰竭。 纠正重度贫血，改善心脏功能。,治疗,面罩吸氧 扩血管药物 强心利尿 镇静剂 终止妊娠：如短时间内（产程估计不能在10小时内）不能阴道分娩，以剖宫产为宜。如为严重心力衰竭，经内科各种措施均未奏效，若继续发展将导致母儿死亡，可边控制心衰边紧急剖宫产，取出胎儿，减轻心脏负担，以挽救孕产妇生命。,二、弥散性血管内凝血,概述,在正常妊娠期，随孕周增加，一些凝血因子增加，包括纤维蛋白原、因子、等因子，其中纤维蛋白原可达4.08.0g/L，比正常高23倍，因子可达非孕时2倍。因子下降，血小板在孕期略有下降。故正常妊娠晚期，孕妇血液处于高凝状态。但血凝及纤溶两系统在正常妊娠期保持动态平衡，临床无异常表现。,概述,在重度子痫前期患者，全身小动脉痉挛，引起血管壁缺氧损伤，血小板及纤维蛋白可粘附其上，同时由于胎盘缺血、绒毛坏死，释放凝血物质（组织凝血活酶），使血管内微血栓形成，加重血管内凝血，使患者凝血因子消耗，纤维蛋白原及血小板减少，出现DIC的表现。尤其是其它原因引起产后出血时，及易发生DIC。,实验室检查,筛选试验：1.血小板计数；.纤维蛋白原；.凝血酶原时间。 纤溶确诊试验：.凝血酶时间；.优球蛋白溶解时间；.3p试验。,诊断,子宫出血不凝或凝血块较软，皮肤、黏膜及注射部位出血，甚至发生血尿、咯血和呕血。 实验室检查 血小板计数明显减少、纤维蛋白原降低、凝血酶原时间延长、3p试验阳性。,防治,重度妊高征合并试验室DIC指标阳性时，应以解痉、降压、疏通微循环，终止妊娠为原则。肝素的应用必须慎重，因为肝素可导致脑溢血或肺出血，尤其临产者，肝素可引起产后大出血而不易控制。对未临产者，血液为高凝期，为预防急性DIC发生，可酌情以小剂量肝素静脉滴注。禁止在有显著出血倾向或纤溶亢进阶段应用。,DIC导致子宫出血,补凝血因子：输入纤维蛋白原、血小板及新鲜血。是纠正DIC的有效措施。 每升新鲜冰冻血浆含纤维蛋白原g，补充g可使患者血浆蛋白原浓度提高g/L。,DIC导致子宫出血,抗纤溶药物的应用：应在肝素化和补充凝血因子的基础上应用。常用药物有氨基己狻、氨甲环酸、氨甲苯酸等。产科因素DIC不主张应用。 子宫切除问题,三、HELLP综合征,溶血、肝酶升高、血小板减少综合征（haemolysis,elevated liver enzymes and low platelets,HELLP syndrome）,发病率,HELLP综合征发病率约为重度子痫前期之4%12%。但由于各种原因以及漏诊，致使其发病率各家报道不同。在双胎和单胎之间，HELLP综合之征之严重度及发病率无不同。不论HELLP综合征是否是一种独立疾患或是作为妊娠并发症的一部分，对母儿有明显的不良后果。,发病机机制,血管内皮细胞损伤，血小板被激活释放出缩血管物质，包括血栓素、内皮素，接着血管痉挛，使内皮细胞进一步损伤，促进血小板凝集，增加了血小板消耗而使血小板减少；红细胞通过内皮损伤的血管时被破坏而发生溶血；肝细胞损伤坏死引起肝酶的升高。,临床表现,临床表现往往是模糊不清。 多数患者有上腹部或右上腹痛，所以开始会认为是胆绞痛、胆囊炎、肝炎、胰腺炎、裂孔疝、消化道溃疡穿孔。 较少见的情况类似妊娠急性脂肪肝。 约有一半孕妇有恶心、呕吐。 有的像非特异性流感样症状。 也可无高血压、蛋白尿，或仅轻度高血压和蛋白尿。,临床表现,不论有无高血压孕妇，如出现以上症状均应作全血计数以及血小板和肝酶测定。 在重度子痫前期保守治疗时，有些孕妇可以发生这些症状，所以应定期测定血小板计数和肝酶水平，应提高对该病的警惕。 约有1/3HELLP综合征出现在产后。在分娩后数小时到6天开始，大多数在48小时内出现。,诊断和分级,现在国内公认的诊断标准如下: 子痫前期的临床表现。 右上腹痛、恶心、呕吐等非特异表现。 实验室检查,实验室检查,血管内凝血 血红蛋白6090g/L，外周血涂片中见碎裂红细胞、球形红细胞。血清总胆红素升高,以间接胆红素为主,网织红细胞升高。 肝酶升高 乳酸脱氢酶升高出现最早，丙氨酸脱氢酶升高。 血小板减少 血小板记数100109/L。,血小板记数,传统认为血小板减少的定义是血小板计数低于150109/L。 根据血小板减少程度将HELLP综合征分为级： 级：血小板计数50109/L，100109/L，150109/L 。,有的学者把HELLP综合征分为： 完全性HELLP综合征、不完全性HELLP综合征。,治疗,支持疗法 HELLP综合征诊断确立后，应该积极给予支持疗法，务使病情稳定。贫血严重者给输新鲜血。纠正水与电解质平衡。注意血压、呼吸与脉搏。入院后应测定肝肾功能及凝血功能。,治疗,胎儿监护 注意胎儿在宫内安危，有B超生物物理评分、NST、多普勒脐动脉血流测定。,治疗：分娩时间及方式的决定,严重HELLP综合征者（分类为级），控制血压后，立即剖宫终止妊娠。 中度HELLP综合征者，如胎盘龄已34周，应立即终止妊娠。 如距足月尚远，病情稳定后，应立即转送三级医院。如孕龄34周，而病情不能迅速控制者，应立即终止妊娠。 如无立即终止妊娠指征，给地塞米松10mg，一天2次，肌注，促胎肺成熟，共2天。如在观察期间，孕妇病情转坏，应立即终止妊娠。,治疗：分娩时间及方式的决定,轻度HELLP综合征，分类级，可继续妊娠，达足月待经阴道分娩。经保守支持治疗后，母儿情况可明显改善。在治疗过程中应密切监护母儿情况，尤其应注意胎儿宫内生长发育。,治疗：分娩时间及方式的决定,分娩方式 剖宫产：病情严重，需立即终止妊娠者，选择剖宫产。术前纠正血小板大于40109/L。不宜硬膜外麻醉。 术中注意：仔细止血，置腹腔引流，促子宫收缩预防产后出血。 阴道分娩， 分类级以上的，孕龄大于34周，可考虑阴道分娩。可行会阴切开及产钳助产，可给哌替啶止痛，会阴局部浸润麻醉。,产后出血,切除子宫不是首选。 除血小板计数外，还与其他因素有关，HELLP综合征孕妇如果血小板计数维持在40109/L以上，临床上不易发生产后出血；在严重血小板减少孕妇，血小板计数在20109/L以下，须输入血小板以纠正之，尤其在剖宫产前特别重要，因血小板很快消耗，输入的血小板仅起短暂作用；如无出血，不必重复输入血小板，因分娩后血小板减少可以恢复。凝血功能障碍孕产妇，血浆成份缺乏，可补充冷冻新鲜血浆、红细胞及抗凝血酶。,产后出血,发生弥漫性血管内凝血患者将会延迟恢复，甚至病情转坏，这种病人可考虑血浆交换，有治疗成功的希望。,产后处理,HELLP综合征产后必须仔细监护，至少48小时，有条件者应在重点监护室监护。大多数患者在分娩后48小时内恢复，无并发症产妇，在产后第4天开始血小板计数上升、乳酸脱氢酶浓度下降。进行性严重的HELLP综合征患者产后恢复期较长。 定期测定肝、肾和凝血功能。,肾上腺皮质激素的应用,肾上腺皮质激素可促使胎肺成熟和改善HELLP综合征的严重程度。Magann等报道在妊娠2437周间使用地塞米松10mg，每12小时一次，静注，与对照组比较在实验室检查和临床表现上均得到稳定和明显改善，治疗组平均延长妊娠41小时，而对照组为15小时，这种治疗对安全地转运患者到三级医院特别有帮助；同时肾上腺皮质激素治疗，患者产后恢复也比对照组快。,母儿预后,HELLP综合征患者，母儿预后差。围生儿死亡率高；孕产妇病率和死亡率也很高。孕产妇并发症有弥散性血管内凝血、胎盘早剥、急性肾功能衰歇、脑卒中、成人呼吸窘迫综合征、低血容量休克，以及肝脏血肿、梗死和破裂。子痫有HELLP综合征比单纯子痫预后差。因此能充分了解HELLP综合征的疾病过程，加强母儿监护和处理，当能改善孕妇及围生儿的预后。,四、胎盘早剥的防治,1加强产前检查 积极防治妊娠期高血压疾病是预防胎盘早剥的重要措施。 2妊高征的处理 降压治疗时，舒张压不应低于90-100mmHg。适时终止妊娠：重度子痫前期患者孕周大于34周，胎儿娩出后能存活者，考虑终止妊娠。 3.认真观察病情，及时发现胎盘早剥的征象，如阴道出血，子宫张力增加，胎动减少，胎动消失等，必要时作超声检查。,四、胎盘早剥的防治,4轻型胎盘早剥 胎儿已成熟，理想的应在早剥开始6小时内分娩。如果胎龄小、胎儿未成熟，又无急性早剥征象，或疑为先兆早产者，可密切观察，短期期待疗法，延长胎龄。如果胎盘早剥有进一步发展趋势，应即终止妊娠。,四、胎盘早剥的防治,5中重度胎盘早剥 孕妇多处于休克，应积极补充血容量、纠正休克。此时不论胎龄，应即时终止妊娠。剖宫产是处理胎盘早剥的主要手段，胎盘早剥开始2小时内剖宫产，胎儿死亡率明显下降。如果胎儿已死，估计短期内能经阴道分娩者，应尽量争取阴道分娩,并发症的处理,（1）DIC的处理。 （2）预防肾功能衰竭：在治疗过程中，应随时注意尿量，及时补足血容量,预防肾功能衰竭。 (3)子宫胎盘卒中:子宫胎盘卒中一般不会影响子宫收缩,如果子宫收缩乏力,及时