课件：上消化道大量出血病人的护理.ppt

第十二节 上消化道大量出血,2019,-,1,定义,上消化道出血（upper gastrointestinal hemorrhage）是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后空肠病变出血。 上消化道大量出血一般指在数小时内失血量超过1000ml或循环血量的20%，是临床常见急症，病情严重者，可危及生命。,2019,-,2,病 因,2019,-,3,一、上消化道疾病 食管疾病 胃十二指肠疾病,2019,-,4,Dieulafoys Lesion,2019,-,5,Mallory-Weiss tear,2019,-,6,隆起型胃癌(Borrmann Type I).,2019,-,7,胃体溃疡型癌(Borrmann Type II),2019,-,8,二、门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病。,2019,-,9,中度食管静脉曲张（红色征）,2019,-,10,三、上消化道邻近器官或组织的疾病 胆道出血 胰腺疾病累及十二指肠 主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠 纵隔肿瘤或脓肿破入食管,2019,-,11,四、全身性疾病 血管性疾病 血液病 尿毒症 结缔组织病 急性感染 应激相关胃粘膜损伤,2019,-,12,临床常见四大病因,消化性溃疡 肝硬化门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂 急性胃粘膜糜烂 消化道肿瘤,2019,-,13,临床表现,2019,-,14,一、呕血与黑粪（特征性表现 ）,上消化道大量出血之后，均有黑粪。 出血部位在幽门以上者常伴有呕血。幽门以下出血如出血量大、速度快，可表现为呕血。若出血量较少、速度慢亦可无呕血。 呕吐物及黑粪隐血试验呈强阳性。,2019,-,15,临床分析： 呕血 便血 颜色 速度 快 可 + 鲜红 慢 无 + 暗或黑 出血量 大 可 + 鲜红 小 无 + 暗或黑 部位 高 可 + 鲜红 低 少 + 暗或黑,2019,-,16,二、失血性周围循环衰竭,一般表现 严重者呈休克状态,2019,-,17,三、贫血和血象变化,慢性出血可表现为贫血 小细胞低色素性贫血 急性大量出血后均有急性失血后贫血 一般须经3-4小时以上才出现贫血。 正细胞正色素性贫血 白细胞增高,2019,-,18,四、发热,多数病人在24小时内出现低热，但一般不超过38.5C ，持续35天降至正常。,2019,-,19,五、氮质血症,肠性氮质血症 由于休克时间过长或原有肾脏病变基础而发生肾功能衰竭,2019,-,20,辅助检查,1、实验室检查 2、内镜检查 3、X线钡剂检查 4、其他,2019,-,21,（一）胃镜检查,是目前诊断上消化道出血病因的首选检查方法 多主张检查在出血后2448小时内进行，称急诊胃镜检查 可同时进行内镜止血治疗 急诊胃镜检查前所做的准备,2019,-,22,（二）X线钡餐检查,主要适用于有胃镜检查禁忌症或不愿进行胃镜检查者 对经胃镜检查出血原因未明，疑病变在十二指肠降段以下小肠段，则有特殊诊断价值 检查一般在出血停止数天后进行,2019,-,23,（三）其它检查,选择性动脉造影、放射性核素99m锝标记红细胞扫描、吞棉线试验及小肠镜检查等主要适用于不明原因的小肠出血 选择性肠系膜动脉造影可能发现出血部位，并同时进行介入治疗,2019,-,24,诊 断,2019,-,25,（一）排除消化道以外的出血因素,1.排除进食引起的黑粪 如动物血、猪肝、炭粉、含铁剂或含铋剂 2. 排除口、鼻、咽喉部出血，排除来自呼吸道出血,2019,-,26,呕血与咯血的鉴别,病史：呕血患者多有胃、十二指肠溃疡，肿瘤或肝硬变等病史；而咯血患者一般有结核，支气管扩张或心肺疾病等。 出血方式：呕血多随呕吐引起，咯血一般是咳嗽后吐出。 血液颜色：呕血的颜色呈紫红或咖啡色，无泡沫，咯血的则为鲜红，有泡沫。 内容物：呕血的食物残渣及胃液，咯血的混有痰液。 出血前症状：呕血前常先发生上腹疼痛，饱胀不适；咯血前常有喉痒、咳嗽、胸闷。 血液反应：呕血的血液呈酸性；咯血的血液呈弱碱性。 大便检查：呕血患者常拉柏油（黑色）样便，大便隐血试验阳性；咯血患者大便隐血试验常阴性，除非吞下血液外，一般粪便正常。,2019,-,27,（二）上消化道出血诊断的确立,呕吐物或黑粪隐血试验呈强阳性 临床表现 血红蛋白浓度、红细胞计数及红细胞压积下降的实验室证据,2019,-,28,处理要点,2019,-,29,一、一般急救措施,应卧位休息，保持呼吸道通畅，必要时吸氧。禁食。 严密监测患者生命体征。观察呕血与黑粪情况。定期复查血红蛋白浓度、红细胞计数、红细胞压积与血尿素氮。必要时行中心静脉压测定。根据情况进行心电监护。,2019,-,30,二、积极补充血容量,立即查血型和配血，尽快建立有效的静脉输液通道，尽快补充血容量。 改善急性失血性周围循环衰竭的关键是要输足全血。 在配血过程中，可先输平衡液或葡萄糖盐水。遇血源缺乏，可用右旋糖酐或其它血浆代用品暂时代替输血。,2019,-,31,紧急输血指征： 病人改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快； 心率大于120次/min或（及）收缩压低于12KPa即90mmHg（或较基础压下降25%）； 血红蛋白低于7g/L或红细胞压积低于25%。,2019,-,32,三、止血措施 （一）食管、胃底静脉曲张破裂大出血的止血措施,(1) 药物治疗 ：垂体后叶素 、生长抑素及其衍生物奥曲肽；改善凝血机制的药物 (2) 气囊压迫术：三腔管.,2019,-,33,(3) 内镜治疗 ：活动性出血者，内镜下注射硬化剂止血；已无活动性出血，套扎。 (4)介入治疗,2019,-,34,（二）其它病因所致上消化道大量出血的止血措施,1. 抑制胃酸分泌的药物 ：H2RA或PPI 2. 内镜治疗 ：激光、热探头、高频电灼、微波及注射疗法 3. 手术治疗 4. 介入治疗 ：血管栓塞治疗,2019,-,35,预后估计,仅有15%-20%患者持续出血或反复出血，而主要是这类患者由于出血并发症而导致死亡。 如何早期识别再出血及死亡危险性高的患者，并予加强监护和积极治疗，成为急性上消化道大量出血处理的重点。,2019,-,36,护 理,2019,-,37,护理评估,询问病史 评估病人的心理反应,2019,-,38,护理诊断,体液不足 活动无耐力 有受伤的危险,2019,-,39,护 理 措 施,2019,-,40,（一） 一般护理 休息与体位：绝对卧床休息，呕吐时头偏向一侧，保持呼吸道通畅，吸氧。 饮食护理：出血伴呕吐者应禁食，少量出血无呕吐者可进温凉流质，出血停止后可进半流质、软食，逐步过度到正常饮食。避免粗糙、坚硬、刺激性食物。,2019,-,41,（二）病 情 观 察,2019,-,42,出血量的估计和周围循环状态的判断,成人出血5-10ml/天粪便隐血试验出现阳性 出血量50-70ml/天可出现黑粪 胃内储积血量在250-300ml可引起呕血 出血量超过400-500ml，可出现全身症状 短时间内出血量超过1000ml，可出现周围循环衰竭表现,2019,-,43,急性大出血严重程度的估计最有价值的标准是血容量减少所导致周围循环衰竭的临床表现 呕血与黑粪的频度与量对出血量的估计有一定帮助 ，但不可能据此对出血量作出精确的估计。,2019,-,44,出血是否停止的判断,生命体征（心率，血压） 大便情况 肠鸣音 全血分析,2019,-,45,考虑继续出血或再出血： 反复呕血，或黑粪次数增多、粪质稀薄，色泽黑亮，伴有肠鸣音亢进； 周围循环衰竭的表现经充分补液输血而未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化；,2019,-,46,血红蛋浓度、红细胞计数与红细胞压积继续 下降，网织细胞计数持续增高； 补液与尿量足够的情况下，血尿素氮 持续 或再次增高。 有脾大门静脉高压的病人，不见脾恢复肿大。,2019,-,47,出血性休克的观察： 1.生命体征 2.神志、尿量 3.症状、体征,2019,-,48,（三）用药护理,立即建立静脉通道，输液、输血，并根据病情调整输液量和速度，以防发生肺水肿。 肝病病人忌用吗啡、巴比妥类药，应输新鲜血。 观察药物作用与副作用：生长抑素、血管加压素。,2019,-,49,（四）三腔二囊管的护理,2019,-,50,2019,-,51,插管前准备,向气囊充气，检查气囊是否充气均匀，有无漏气，并作好标记。 抽尽囊内气体，备用。 其他用物：0.5kg沙袋、滑轮、石蜡油、手套、纱布、麻绳、血管钳、输液架、60ml注射器等。,2019,-,52,插管中配合,扶助病人，指导配合方法。 协助充气，胃气囊充气200-300ml，食道气囊充气100-200ml。 夹管，妥善牵引。,2019,-,53,插管后护理,心理护理 做好口腔、鼻腔的清洁 防止气囊上移引起窒息，一旦发生，立即放松牵引，并放气。 气囊充气加压1224小时，应放气1530分钟，以防黏膜糜烂、坏死。 经常抽吸胃内容物，观察有无再出血。 气囊压迫4872小时后，如无出血，可放气观察1224小时，再无出血，可口服石蜡油2030ml后拔管。,2019,-,54,（五）心理护理,抢救工作忙而不乱，增加病人信任感。 经常巡视，关心病人，使其有安全感。 及时清除血迹、污物，减少恶性刺激。 听取病人及家属的提问，耐心解释。,2019,-,55,（六）健康指导,饮食指导 生活指导 疾病知识指导 指导识别出血征象及应急,2019,-,56,复习思考题,2019,-,57,1、上消化道大出血的临床表现为大量呕血和便血，一般来说，呕血还是血取决于 。 A出血部位 B出血速度 C年龄 D出血速度和量 E出血时间 2、男、40岁，患者因消化道大出血入院，经治疗病情稳定，出血停止，为明确出血原因，首选的检查是 。 A选择性腹腔动脉造影 BB超检查 C纤维胃镜检查 D肝功能化验 E钡餐检查,2019,-,58,3、上消化道大出血最常见的原因是 A、门脉高压症B、出血性胃炎C、胃癌 D、胃十二指肠溃疡E、应激性溃疡 4、上消化道出血的临床表现为 A、呕血B、呕血与黑便C、呕血、便血、休克D、呕血、便血、休克、全身皮肤出血 E、失血性休克,2019,-,59,1、何谓上消化道出血？上消化道大出血？ 2、上消化道大出血的临床表现？ 3、上