《病历书写相关法律法规》

病历书写相关法律法规,徐州医学院附属医院 顾玉明,（一）完全民事行为能力：可以独立进行民事活动。 十八周岁以上的成年人。 十六周岁以上不满十八周岁的公民，以自己的劳动收入为主要生活来源的。 （二）限制民事行为能力人：可以进行与他的年龄、智力相适应的民事活动；其他民事活动由他的法定代理人代理，或者征得他的法定代理人的同意。 十周岁以上的未成年人 不能完全辨认自己行为的精神病人 （三）无民事行为能力人：由他的法定代理人代理民事活动。 不满十周岁的未成年人 不能辨认自己行为的精神病人,一、民事行为能力,（一）未成年人的父母是未成年人的监护人。 （二）未成年人的父母已经死亡或者没有监护能力的，由下列人员中有监护能力的人担任监护人： 1、祖父母、外祖父母； 2、兄、姐； 3、关系密切的其他亲属、朋友愿意承担监护责任，经未成年人的父、母的所在单位或者未成年人住所地的居民委员会、村民委员会同意的。 （三）无民事行为能力或者限制民事行为能力的精神病人，由下列人员担任监护人： 1、配偶； 2、父母； 3、成年子女； 4、其他近亲属；,二、监护,5、关系密切的其他亲属、朋友愿意承担监护责任，经精神病人的所在单位或者住所地的居民委员会、村民委员会同意的。 （四）对担任监护人有争议的，由未成年人的父、母或精神病人的所在单位或者住所地的居民委员会、村民委员会在近亲属中指定。对指定不服提起诉讼的，由人民法院裁决。 （五）没有以上规定的监护人的，由未成年人的父、母或精神病人的所在单位或者住所地的居民委员会、村民委员会或者民政部门担任监护人。 （六）近亲属包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女，外孙子女。,二、监护,（一）委托代理：公民、法人可以通过委托代理人实施民事法律行为。代理人在代理权限内，以被代理人的名义实施民事法律行为，被代理人对代理人的代理行为，承担民事责任。 （二）法定代理：未成年人、无民事行为能力、限制民事行为能力人由他的法定代理人行使代理权（父母、夫妻、成年子女、祖父母、外祖父母、成年兄弟姐妹等监护人） （三）指定代理：指定代理人按照人民法院或者指定单位的指定行使代理权。,三、代理,（三）委托代理，可以用书面形式，也可以用口头形式。法律规定用书面形式的，应当用书面形式。 （四）书面委托代理的授权委托书应当载明代理人的姓名或者名称、代理事项、权限和期间，并由委托人签名或者盖章。,三、代理,（一）知情同意涉及到的相法律、法规、规章 1、中华人民共和国侵权责任法自2010年7月1日起施行。 2、中华人民共和国执业医师法自年月日起施行 3、中华人民共和国母婴保健法自年月日起施行 4、医疗机构管理条例自1994年9月1日起施行 5、医疗机构管理条例实施细则自年月日起施行 6、医疗事故处理条例自2002年9月1日起施行 7、医疗美容服务管理办法自2002年5月1日起施行。,五、知情同意,（二）医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。 （三）需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属、（家属、监护人、关系人、亲属）说明，并取得其书面同意。 （四）因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。,五、知情同意,（五）医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果。 （六）医师进行实验性临床医疗，应当经医院批准并征得患者本人或者其家属同意。 （七）施行终止妊娠或者结扎手术，应当经本人同意，并签署意见。本人无行为能力的，应当经其监护人同意，并签署意见。 （八）执业医师对就医者实施美容治疗前，必须向就医者本人或亲属书面告知治疗的适应症、禁忌症、医疗风险和注意事项等，并取得就医者本人或监护人的签字同意。未经监护人同意，不得为无行为能力或者限制行为能力人实施医疗美容项目。,五、知情同意,（九）特殊检查、特殊治疗；是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动： 1、有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗； 2、由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗； 3、临床试验性检查和治疗； 4、收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。,五、知情同意,（一）医师依法可以出具新生儿出生医学证明、疾病诊断书、健康证明书、死亡证明文件或死产报告书。 （二）医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学 证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。 （三）医疗保健机构和从事家庭接生的人员按照国务院卫生行政部门的规定，出具统一制发的新生儿出生医学证明。,六、医学证明,（四）医疗机构为死因不明者出具的死亡医学证明书，只作是否死亡的诊断，不作死亡原因的诊断。如有关方面要求进行死亡原因诊断的，医疗机构必须指派医生对尸体进行解剖和有关死因检查后方能作出死因诊断。 （五）医师不得出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的医学证明文件。,六、医学证明,（一）医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务： 1、患者本人或者其委托代理人； 2、死亡患者法定继承人或者其代理人。 （二）医疗机构受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。 1、申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明; 2、申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书；,七、病历复印与保管,3、申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料； 4、申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。,七、病历复印与保管,（三）医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。,七、病历复印与保管,（四）公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,经办人员提供以下证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历: 1、该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明； 2、经办人本人有效身份证明； 3、经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。,七、病历复印与保管,（五）保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。 （六）病历尚未完成，申请人要求复制病历时，可以对已完成病历先行复制，在医务人员按照规定完成病历后，再对新完成部分进行复制。,七、病历复印与保管,（七）病历复印应在申请人在场的情况下复制；复制的病历资料经申请人和医疗机构双方确认无误后，加盖医疗机构证明印记。 （八）门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。,七、病历复印与保管,（一）医疗机构在诊疗过程中，根据患者的病情需要或者患者要求等原因，需要邀请其他医疗机构的医师会诊时，经治科室应当向患者说明会诊、费用等情况，征得患者同意后，报本单位医务管理部门批准；当患者不具备完全民事行为能力时，应征得其近亲属或者监护人同意。 （二）邀请会诊的医疗机构（以下称邀请医疗机构）拟邀请其他医疗机构（以下称会诊医疗机构）的医师会诊，需向会诊医疗机构发出书面会诊邀请函。内容应当包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或者邀请医师的专业及技术职务任职资格、会诊的目的、理由、时间和费用等情况，并加盖邀请医疗机构公章。,八、外出会诊,（三）用电话或者电子邮件等方式提出会诊邀请的，应当及时补办书面手续。 （四）医师接受会诊任务后，应当详细了解患者的病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊工作，并按照规定书写医疗文书。,八、外出会诊,（一）同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。 （二）同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。 （三）同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血。 （四）以上规定不适用于急救用血。,九、临床输血,（五）在输血治疗前，医师应当向患者或者其近亲属说明输血目的、方式和风险，并签署临床输血治疗知情同意书。 （六）因抢救生命垂危的患者需要紧急输血，且不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后，可以立即实施输血治疗。 （七）医疗机构应当建立临床用血医学文书管理制度，确保临床用血信息客观真实、完整、可追溯。医师应当将患者输血适应证的评估、输血过程和输血后疗效评价情况记入病历；临床输血治疗知情同意书、输血记录单等随病历保存。,九、临床输血,（一）根据手术的风险性、复杂性和技术难易程度不同，手术分为四级（包括介入、腔镜等各种微创手术）： 1、一级手术：风险较低，过程简单，技术难度低的普通手术。 2、二级手术：有一定风险，过程复杂程度一般，有一定技术难度的手术。 3、三级手术：手术风险较高，过程较复杂，技术难度较大的手术。 4、四级手术：手术风险高，过程复杂，技术难度大的重大手术。,十、医疗技术分级管理,（二）常规手术审批 1、一级手术：由主治医师审批，并签发手术通知单。 2、二级手术：由科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单。 3、三级手术：由科主任审批，副主任医师以上人员签发手术通知单，报医务管理部门备案。 4、四级手术：由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发手术通知单，报医务管理部门备案。,十、医疗技术分级管理,（三）特殊手术管理 1、特殊手术范围 （1）被手术者系外宾、华侨，港、澳、台同胞，特殊保健对象等。特殊保健对象包括高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人等； （2）各种原因导致毁容或致残的； （3）涉及法律风险，可能引起司法纠纷的； （4）同一病人24小时内需再次手术的； （5）高风险手术； （6）邀请外院医师参加手术者的； （7）人体器官移植手术； （8）虽已广泛应用于临床，但在本院属首次开展的手术； （9）重大的新手术以及临床试验、研究性手术； （10）卫生部和省卫生厅有其他特殊技术准入要求的。,十、医疗技术分级管理,2、特殊手术须组织科内讨论，填写手术审批申请单，经科主任签署意见，报医务管理部门审核、院领导审批后，由高年资副主任医师以上人员签发手术通知单。 3、第（4）种情形（同一病人24小时内需再次手术的）的特殊手术，如在非正常工作时间或病情危急的情况下，先组织科内讨论，经科主任签署意见并向医务管理部门、院领导汇报，经批准同意后先行手术，术毕24小时内补办手续。,十、医疗技术分级管理,4、第（8）种情形（虽已广泛应用于临床，但在本院属首次开展的手术）的特殊手术，须组织科内讨论，填写手术审批申请单，经科主任签署意见，报医务管理部门审核、院领导审批并报登记机关备案后，由高年资副主任医师以上人员签发手术通知单。,十、医疗技术分级管理,5、第（9）种情形（重大的新手术以及临床试验、研究性手术）的特殊手术，需报经省级以上卫生行政部门组织的论证，并经医学伦理委员会评审后方能在医院实施。对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复。 （四）在急诊或紧急情况下，为抢救病员生命，经治医师应当机立断，争分夺秒积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。,十、医疗技术分级管理,（一）处方书写应当符合下列规则： 1、患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。 2、每张处方限于一名患者的用药。 3、字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。,十一、处方书写与管理,4、药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。 5、患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。 6、西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。,十一、处方书写与管理,7、开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。 8、中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。 9、药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。,十一、处方书写与管理,10、除特殊情况外，应当注明临床诊断。 11、开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。 12、处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。,十一、处方书写与管理,（二）处方权 1、经注册的执业医师在执业地点取得相应的处方权。 2、经注册的执业助理医师在医疗机构开具的处方，应当经所在执业地点执业医师签名或加盖专用签章后方有效。 3、经注册的执业助理医师在乡、民族乡、镇、村的医疗机构独立从事一般的执业活动，可以在注册的执业地点取得相应的处方权。 4、医师应当在注册的医疗机构签名留样或者专用签章备案后，方可开具处方。,十一、处方书写与管理,（三）麻醉、精神药品处方权 1、医疗机构应当按照有关规定，对本机构执业医师和药师进行麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训。执业医师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品的处方权，药师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格。 2、医师取得麻醉药品和第一类精神药品处方权后，方可