课件：护理病历讨论.ppt

内一科 王杰 2015.06,内一科护理病例讨论,一、一般资料,患者：韩连发 性别：男 年龄：61岁 民族：汉 出生地:北京 入院方式：平车推入,出生地:北京 婚姻：已婚 入院时间：2015-04-05 出院时间：2015-04-17 发病节气：清明,患者2003年活动中出现喘憋心悸，诊断为“先天性心脏病，心房间隔缺损”并行心房间隔缺损修补术 2008年开始活动中及夜间间断发作喘憋心悸，伴双下肢水肿，诊为“慢性心力衰竭，全心扩大，心律失常-心房扑动”,予以对症治疗后症状好转出院。 2014年5月开始喘憋频繁发作，夜间时有憋醒，反复出现下肢水肿，多次于我院住院治疗，诊为“慢性心力衰竭，慢性肾功能不全” 自2015年1月病情加重，下肢持续水肿，予强心、利尿减轻心脏负荷治疗，病情时轻时重,反复住院治疗 2015年4月再次住院,二、主要病情,主因：间断喘憋心悸10余年，加重1天。 入院症见：患者神志清楚，精神弱，面色晦暗，口唇紫绀，双侧颈动脉怒张，活动后喘憋心悸，尚可平卧，伴腹胀，餐后明显，双下肢重度可凹性水肿,全身皮肤完整无破损，纳差，眠欠安，大便多日一次，小便量约每日10002000ml。 体温:36.5 脉搏：58次/分 呼吸：20次/分血压：110/60mmhg,三、既往史,高血压病史十余年， 先天性心脏病，心功能级，脑梗死，慢性胆囊炎病史十余年 肺气肿、肺大泡、高尿酸血症、左侧颈总动脉硬化伴斑块病史1年 2月前于我院诊断反流性食管炎。 否认食物、药物过敏史。,四、辅助检查,B超（04-07）：淤血肝，胆囊壁增厚，右肾囊肿，双下肢动脉 硬化伴多发斑块形成，双小腿肌间静脉及左侧股深静脉局 部血栓形成，颈动脉多发斑块形成 胸片：右侧胸腔积液 心脏彩超：房间隔修补术后，全心增大，二尖瓣关闭不全 检验：BNP （04-06） 3594ng/L (0100ng/L） (04-16） 3618ng/L C反应蛋白 （04-06）4.9 （0-3mg/L） （04-16)11.0 D2聚体 （04-06）1245 （04-16）427 （0243ng/L） 尿酸 （04-06）522.6 （04-16）803.1 （208.3-428.4umol/L） 钾 4.5 mmol/L(3.5-5.5mmol/L) 钠 134 mmol/L（136-146mmol/L） 氯 96.6mmol/L（96-108mmol/L） 体重（04-05）53kg-(04-16)51kg,五、诊断,中医诊断：心衰病 辨证分型：阳虚水泛 中医治则：温阳利水，健脾理气,慢性心力衰竭 心功能级 先天性心脏病 房间隔缺损修补术后 全心扩大 二、三尖瓣重度反流 肺气肿 肺大泡,西医诊断,反流性食管炎 消化不良 慢性胆囊炎 慢性肾功能不全 高尿酸血症 周围动脉硬化症 双下肢肌间静脉血栓 便秘,六、主要治疗,入院后予：内科一级护理 低盐低脂饮食 心电监护 低流量吸氧 24h出入量 监测体重 口服药物 静脉输液,七、口服药物,硫酸氢氯吡格雷片20mgQd-抗血小板聚集（胃肠道反应） 螺内酯片20mgQd -利尿，减轻心脏负荷（高钾血症，胃肠道反应） 枸橼酸莫沙必利片10mg Tid-促动力助消化，可用于胃食管反流性疾病（主要表现为腹泻、腹痛、口干、皮疹及倦怠、头晕等),口服药物,复方消化酶胶囊1粒 Tid-促动力助消化 地高辛片0.25mg Qd-强心扩管，急性和慢性心功能不全。(常见：胃纳不佳、恶心、呕吐、下腹痛、异常的无力、软弱。少见的视力模糊、色视如黄视绿视）,输液药物,米力农25mg 2.1ml/h泵入Qd-急慢性顽固性充血力衰竭（少有头痛、室性心律失常、无力、血小板计数减少等，过量时可有低血压，心动过速） 09%NS100ml+哌拉西林舒巴坦钠注射液5.0g Q12h静点-抗感染.（胃肠道反应-腹泻稀便，偶见恶心呕吐，胃肠胀气，皮肤反应-皮疹，皮肤瘙痒） 注射用托拉塞米40mg入壶 Bid-利尿、减轻心脏负荷(偶有消化道反应） 低分子肝素4100u Q12h皮下注射液抗凝（皮下出血),七、护理诊断,2015-04-05 14:00 不舒适喘憋：与心功能级有关 不舒适腹胀：与心力衰竭及反流性食管炎有关 体液过多：与阳虚水泛有关 部分自理能力缺陷：与体虚乏力有关 潜在并发症心阳暴脱：与心阳虚衰，严重心功能不全有关 潜在并发症肺栓塞：与下肢深静脉血栓形成有关 有皮肤完整性受损的危险：与水湿停滞，溢于肌肤有关 潜在并发症电解质紊乱：与长期使用利尿药物有关 潜在并发症气胸：于患者肺大泡有关 活动无耐力：与久病体虚有关,1、不舒适：喘憋-与心功能级有关 病室环境安静整洁、空气清新、温湿度适宜，注意保暖。 绝对卧床休息，采取端坐卧位，病情稳定后床上主动活动，再到协助下床坐直背扶手椅，逐步增加时间。 观察患者面色、口唇的颜色，观察生命体征以及喘憋程度，慎防喘脱危象，遵医嘱予以低流量吸氧 遵医嘱准确使用解痉平喘药物，使用强心药后注意观察患者心率，有无纳差、恶心、呕吐、头痛、乏力、黄视、绿视及各类型心律失常等洋地黄中毒的症状 遵医嘱控制输液速度及总量 . 穴位按摩风门、肺俞、合谷等以助宣肺定喘,八、护理措施,八、护理措施,2、不舒适 腹胀：与右心衰竭引起胃肠道淤血有关 观察患者腹胀的部位、性质、程度、时间、诱发因素及伴随症状 宜少食多餐，给予易消化、高维生素，温阳利水食物，如冬瓜，避免进食过饱，饭后保持上身直立20min。 协助患者取舒适卧位，可行腹部按摩，（腹部按摩：顺时针按摩，每次1520分钟，每日23次）以促进排气排便。 指导穴位按摩：选择中脘、内关穴位。 穴位贴敷：神阙穴治疗腹胀。 保持心情舒畅，避免郁怒、悲伤等情志刺激,3、体液过多：与阳虚水泛有关 每日观察水肿的部位及程度，每次晨起测量体重。 讲解限盐限水的重要性，限制摄入量（入量比出量少200300ml），限水在每天1500 2000ml左右，限盐2g日，遵医嘱准确记录24h出入量。 遵医嘱控制输液速度及总量，观察利尿剂用药效果。 食用温阳利水类食物，如冬瓜、芹菜、赤小豆、西瓜等。 可温水漱口、以避免口干。,八、护理措施,八、护理措施,4、部分自理能力缺陷-与体虚乏力有关 （1）将病人经常使用的物品放到容易拿取的地方。 （2）经常巡视病房，及时解决病人生活所需 （3）活动时应注意安全，及时加床档，防止坠床及跌倒的发生。,八、护理措施,5、潜在并发症心阳暴脱：与心阳虚衰，严重心功能不全有关 指导患者卧床休息，必要时心电监护，观察心率、血压的变化。 患者出现心悸、汗出肢冷，突然出现精神疲惫，或意识障碍等厥脱症候，必须立即报告医生，并做好抢救准备。,八、护理措施,6、潜在并发症栓塞：与颈动脉斑块及下肢深静脉血栓有关 避免剧烈活动，禁止按摩颈部，并保持情绪稳定，避免情绪激动。 遵医嘱每日给予低分子肝素钙皮下注射。 观察血压变化，如有头痛、眩晕、肢体活动障碍等脑梗塞症状立即通知医生。 观察有无突发呼吸困难、胸痛等肺栓塞的症状。,八、护理措施,7、有皮肤完整性受损的危险：与双下肢肿胀有关 保持床单位整洁，衣服平整、柔软、清洁、干燥。 做好皮肤护理，每2小时给予翻身或变换体位一次，保持双下肢清洁干燥，并检查双下肢皮肤水肿的程度，可适当抬高双下肢，以利于静脉回流。 勤剪指甲，皮肤瘙痒时避免指甲重抓，以防抓破，预防感染。,八、护理措施,8、潜在并发症电解质紊乱：与使用利尿药物有关 遵医嘱给予低盐低脂饮食，记录24小时出入量。 正确抽取血标本，监测电解质的变化。 观察患者有无恶心、呕吐、食欲不振等症状。,八、护理措施,9、潜在并发症-气胸：于患者肺大泡有关 禁止剧烈咳嗽，打喷嚏等活动，教会患者腹式呼吸。 保持大便通畅，进食粗纤维、易消化食物。 如果患者出现气促、胸疼、呼吸困难等症状立即通知医生。,护理措施8,10、活动无耐力-与久病体虚有关 给予患者舒适体位卧床休息，避免劳累，保证睡眠充足 减少说话等活动，避免不必要的体力消耗。 病人活动时有陪伴和指导，保证病人安全 饮食宜营养丰富，宜补益气血，如莲子、大枣、,护理记录1,2015-04-05 14:00 患者，男，61岁，主因“间断喘憋心悸10余年，加重1天”由门诊以“慢性心力衰竭 ”于08:53平车推入病室，患者神志清楚，精神弱，诉活动时喘憋心悸，尚可平卧，口唇轻度紫绀，诉腹胀，伴双下肢水肿，全身皮肤完整无破损，纳差，眠欠安，大便多日1次，小便正常。入院宣教已做，遵医嘱给予内科一级护理，低盐低脂饮食，心电监护，记出入量，吸氧，对症输液及口服药物治疗，嘱患者避风寒，卧床休息，适当抬高双下肢。,护理记录2,2015-04-06 11:20 患者神志清楚，精神较好，面色晦暗，诉活动时喘憋心悸，口唇轻度紫绀，可平卧，时有腹胀，餐后明显，双下肢重度可凹性水肿，日间排便一次，T36.2 ,P65次/分，R19次/分，BP112/65mmHg，嘱患者注意休息，保持室内空气清新，勿劳累，遵医嘱吸氧，少食多餐，限水限盐、给予富有营养易消化，温阳利水、泻肺平喘类食物，如冬瓜，赤小豆等。,护理记录3,2015-04-09 15:30 患者诉喘憋心悸较前减轻，时有腹胀，餐后明显，较前好转，双下肢可凹性水肿，心电监护示心率65次/分，呼吸20次/分，BP113/72mmHg，24h为入量1200ml，出量为2710ml.指导患者可适当抬高双下肢，以减轻水肿，做好皮肤护理，保持双下肢清洁干燥。少食多餐，避免过饱，食后保持上身直立30分钟，并要保持大便畅通，为患者穴位贴敷：取穴为神阙穴以治疗腹胀。,护理记录5,2015-04-15 15:20 患者精神好，诉活动时微喘，时有腹胀，较前减轻，双下肢水肿较前减轻，指导患者下床活动，遵医嘱停心电监护，遵医嘱予以复查血常规、BNP、肝肾功能、电解质等。,护理记录6,2015-04-17 10:50 患者神志清楚，诉活动时微喘，时有腹胀、餐后明显，口唇仍轻度紫绀，双下肢中度可凹性水肿，遵医嘱定于明日出院，出院指导已做。嘱患者注意休息，保持大便通畅，三餐勿过饱，遵医嘱