课件：全髋关节置换术的并发症.ppt

人工全髋置换术后相关并发症问题的探讨,唐立明 广州中医药大学三骨科,全髋关节置换术 ( total hip arthroplasty, THA),主要适用于： 1、髋关节骨性关节炎 2、股骨头坏死 3、股骨颈骨折 4、先天性髋关节脱位 目的：解决病人的疼痛；提供稳定的关节活动；双下肢等长。,人工关节置换术的并发症,现已广泛应用于临床，技术成熟，给患者带来了希望，生活质量大大提高 不得不面对的问题术后并发症 脱位 感染 异位骨化 ,脱位,（脱位片）,全髋关节置换术术后脱位,最常见的并发症之一 初次THA术后的脱位率为0.2% 7% 全髋翻修术后的脱位率为10%25%,全髋关节置换术术后脱位,1、患者躯体、精神上的痛苦 2、经济上的损失 闭合复位增加19% 翻修术增加148% 3、给医生带来一定压力 4、医疗资源的浪费,原因：手术方式,人工髋关节置换术后脱位的原因很多， 术式。切口: 如前侧切口易发生前脱位， 后侧切口易发生后脱位，可高达5.8%，是前侧和外侧切口入路的2倍， 外侧和前侧入路脱位率分别为3.1%、2.3%。,原因：人工关节位置不良,假体位置是否放置准确， 正确的假体髋臼角应在45左右， 前倾角1520左右。 角度太大易发生脱位，角度太小易影响肢体外展。安装股骨假体的长轴应与小粗隆冠状面平行。人工股骨头皮缘与髋臼缘边缘平行-理想的位置。,原因：软组织平衡,肌肉力量 关节周围软组织、肌腱、肌肉萎缩、关节囊松弛或松解过度，多次髋关节手术史形成的疤痕 大粗隆术后不连接、移位，神经性病变引起外展肌萎缩,原因：手术后康复方式,术后预防措施是否得当 术后护理不当和康复失控，如过屈、过度外旋、内收等极易后脱位，伸直位过度内收和外旋易发生前脱位，多见于前方入路或假体位置过于前倾 三不原则：不屈髋90双腿不交叉 不侧睡活动。,原因：假体选择,股骨头直径越大，脱位的机会越少 1、改善头颈比,从而提高假体的活动度而不发生碰撞和脱位 2、发生脱位所需的股骨头移动度更大。 3、股骨头可获得周围软组织更好的包容,脱位后临床表现,术后早期脱位的诊断并不困难， 特别在不明确的姿势下病人突感活动性疼痛，主动、被动活动均受限制 体检可发现患肢有异常固定性内外旋畸形和肢体短缩 经X线检查可明确诊断。早期脱位多在术后45周内,积极预防术后脱位,术前必须仔细分析可能发生的潜在危险因素 术中仔细检查假体的位置 软组织松解不宜过度 手术有缺陷或条件较差的病人术后皮牵引或“丁”字鞋固定，不宜早期下床活动,脱位的预防,臀中肌张力低下是容易忽略的问题，术中用手探查臀中肌张力，如果低下可加强缝合臀中肌，甚至用股骨大粗隆下移和假体加长等方法。,脱位的处理,早期脱位应尽早复位， X线表明假体位置合适的病人应争取麻醉下手法复位，其成功率为6383，复位后必须经X线证实并用皮肤牵引或“丁”字鞋固定36周。,脱位的处理,除假体位置不良外，脱位超过数小时，组织肿胀，肌张力较高，手法复位多次均失败或复位后易复发的病例均应作手术治疗。 X线位置好，可先作小切口，用手指探查并协助牵引复位。 X线证实假体位置不良，尽早原切口复位,病例一,病例二,人工髋关节置换术后感染,人工关节置换术后感染率不到1%，人工髋关节置换术后最严重的并发症。 术后发生感染时间为2周6个月。 其他情况,灾难性,易感因素,糖尿病 其它部位的感染病灶 低蛋白血症 激素应用 类风湿性关节炎及痛风性关节炎 关节反修术及其它手术 手术室条件 手术人员操作,临床表现,疼痛是感染的重要症状之一。 对术后出现疼痛或疼痛性状发生改变的病人应首先考虑感染可能。 手术切口情况 窦道形成,血沉和C-反应蛋白常指标,血沉 非特异性指标，很多时候，即使没有感染存在，人工髋关节置换术后血沉也可增高，有时持续6-12个月 C-反应蛋白 在术后第二天达到高峰，68周内恢复正常。当C-反应蛋白值大于20mg/L时，提示感染可能。更具参考价值,X线片表现,假体松动、骨膜炎、局灶性骨溶解及多处骨透亮线等迹象 迅速出现的花边状周围骨膜反应或骨溶解，应高度怀疑感染。,放射性核素扫描,单独67镓扫描对感染的诊断价值十分有限 有些学者主张采用99m锝和67镓联合顺序应用 111铟标记白细胞扫描办法，来提高诊断的特异性。,关节穿刺局部组织培养,诊断感染最直接的依据 对高度怀疑对象，在局麻下，行关节穿刺，穿刺液作细菌培养及药物敏感试验。,术中组织冰冻切片,鉴别假体的感染或者无菌性松动。 一般认为如果术中冰冻切片发现有5处或5处以上 一个高倍视野单位下（40）多形核白细胞数量超过5个 考虑感染。,人工关节置换术后深部感染的治疗方法,单纯抗生素药物的保守治疗 老年病人，身体条件差无法耐受再次手术打击 假体没有松动，细菌毒力低，对抗生素敏感并能耐受抗生素治疗 需要长时间用药，临床成功率很低，在术后4-6年随访中，失败率高达50-90%。,保留假体关节切开清创引流术,适用于术后早期感染（2周） 出现感染症状时间未超过2周，并且没有假体松动 术后抗生素静脉输液至少六周,一期髋关节再置换术,术后恢复快、功能好、减少手术机会 问题是术中无法根据细菌培养结果，选择含敏感抗生素的骨水泥。 复发率报告差异较大，在23%-73%之间,二期髋关节再置换术,关节置换术后深部感染效果最为肯定的方法 第一期 假体取出 病灶清除 （安装spacer） 第二期 再次植入人工关节,二期假体再置换术要点：,1抗生素使用时间 血沉、C反应蛋白降至正常水平， 假性关节腔穿刺液细菌培养阴性。 3-12个月。 一般主张在首次清创术后，静脉途径抗生素应用时间以持续6周为宜，,二期假体再置换术焦点,2次手术间隔时间 血沉和C反应蛋白 关节腔穿刺培养。 快速冰冻切片-提示感染存，应放弃置入新假体而改行再次清创术。,二期假体再置换术焦点,3抗生素骨水泥间置块（spacer） 增加局部抗菌药物浓度的作用 保留关节间隙 40克骨水泥/0.5g1.0g庆大霉素或者600mg妥布霉素，或者1g万古霉素 万古霉素与庆大霉素或妥布霉素中任何一个合用更为理想。,最后挽救手术,关节切除成形术 截肢术 主要用于其他治疗无效的持续感染 同时合并髋臼、股骨近端大块骨质缺损 病人身体条件限制再次手术可能以及重建努力失败者。,要考虑的问题,多次手术 功能障碍 手术费用 资源浪费 心理问题抑郁症 医师的压力,病例,病例,病例,D,异位骨化,发生率,文献报道 THA术后异位骨化的发生率为 590%。 国外报道男性73%，女性52% 国内报道男性29.9%，女性16.8%,异位骨化的表现 进行性关节活动受限,早期表现包括关节周围疼痛(休息痛)、关节紧缩感、发热、红肿，逐渐加重出现关节活动受限。 晚期可引起关节强直,常伴有不同程度的疼痛。,Brooker 分型,0型无骨化 型髋关节周围软组织内有孤立性骨岛 型骨盆或股骨近端形成骨化，骨化与 股近端或骨盆的间隙大于1 cm 型骨盆或股骨近端形成骨化，骨化与股 骨近端或骨盆的间隙小于1 cm 型髋关节周围形成骨桥，出现骨性强直。,危险因素,性别男性较女性多见 年龄呈正相关,超过65岁更易发生 病史术前有髋部创伤史、强直性脊柱炎、退行性关节炎、Pagets病患者、对侧髋关节置换手术者 手术技术手术时间过长、术中大量出血、对周围肌肉软组织的过度撕扯和牵拉、手术入路、术后血肿形成,非甾体类抗炎药,预防 THA术后异位骨化最有效的药物， 可以使THA 后异位骨化的发生率降低 5059%。 作用机制通过抑制环氧化酶，阻止前列腺素的合成，从而改变触发骨质重建的局部炎症反应，并抑制间充质细胞向成骨细胞的分化。 副作用：胃肠道不良反应。,治疗,预防意识很重要。 无明显的临床症状，一般不需治疗。 患者出现疼痛或者髋关节活动受限，可待异位骨化灶成熟后,考虑手术切除，以改善关节活动度，缓解疼痛。,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修