医疗责任险市场缺失原因分析.doc

RUC-BK-100400-020107-2006200330中国人民大学本科学生毕业论文医疗责任保险市场缺失原因分析 作 者： 钟 旭 东 学 院： 财政金融学院 专 业： 保 险 学 年 级： 2006 级 学 号： 2006200330 指导老师： 王 颖 论文成绩： 日 期： 中文摘要随着改革的深化和社会经济的发展，国民的维权意识和人本观念逐渐加强，医疗纠纷诉讼呈上升趋势。在当前医疗执业风险激增、医患关系紧张的情况下，医疗责任保险作为一种风险转移机制，理应发挥维持医疗机构财务稳定性、补偿患者损失和协调医患纠纷的重要作用。但在该险种的实务经营中，医疗责任保险却面临着市场缺失的现状。本文在相关学者现有的研究基础上，着重从需求层面、供给层面和制度层面对医疗责任保险国内市场缺失的原因进行系统分析，力求找出症结所在，以期解决之道。AbstractWith the deepening of reform and socio-economic development, the national concept of human rights protection is gradually strengthened. As a result, medical disputes and lawsuits are on the rise. In current, medical liability insurance as a risk transfer mechanisms, should play an important role in maintaining the financial stability of medical institutions, providing compensation of the patients and solving medical disputes. However, medical liability insurance are faced with the status of poor circulation in practice. Relying on the basis of existing research achievements, this paper will focus on the reasons of the market distress of medical liability insurance from the level of demand, supply and system. By analyzing， we hope to find a solution.关键词医疗责任保险 市场困境 供需矛盾 制度缺失第一章 导言一 医疗责任保险概述与我国的发展现状医疗责任保险是以医务人员在从事与其资格相符的诊疗护理工作中因过失发生医疗事故, 导致医疗机构承担经济赔偿责任为标的的责任保险。，属于职业责任保险。 张洪涛, 王和.责任保险理论、 实务与案例.中国人民大学出版社, 2005从实务角度界定，根据太平洋医疗责任险总则第三条的表述，医疗责任保险是指“被保险人由于执业过失行为造成医疗损害事故所致患者伤害，依法应由其负责时，由保险人在保险合同规定的保险责任范围内给予一次性经济补偿，或因医疗损害事故所致医疗机构医疗费损失给予经济补偿的一种职业责任综合保险”。鉴于医疗行业的高风险属性和赔偿责任的高额度属性，医疗责任保险作为一种风险转移机制，在损失赔偿社会化、解决医患纠纷和完善医疗服务机制等方面发挥着不可替代的作用。在我国，医疗责任保险起步较晚。1999年，云南全省由政府发令试推行医疗责任保险；人保、平安等保险公司于2000年前后在北京，上海等地也推出了商业医疗责任险。这一险种的引进，是与我国当前医患关系日益紧张，医疗纠纷与日俱增的局面密切相关的。近年来，伴随着改革的不断深化，国民的维权意识和人本观念逐渐复苏，医疗纠纷数量正以每年30%的速度递增，个案赔偿金额可高达数千万元。以北京地区为例，2003年发生医疗纠纷共8000多起，赔偿总额达5000万元，占医疗机构业务总支出的1%2%，单笔最高赔偿额为130万元。 陈玲.我国医疗责任保险发展的供需矛盾分析.上海保险, 2005 (6)另据中国医师协会对114家医疗机构进行的调查显示，从2000年到2003年,平均每家医院发生医疗纠纷66起,发生打砸医院事件5.42件,打伤医师5人，平均每起医疗纠纷赔付10.81万元。医疗索赔案件数量的上升，索赔标准和金额的增加，以及随之恶化的医疗执业环境，使得医疗机构及其从业人员的财务稳定性下降，对转移赔付风险有了更迫切的需求。这本应是医疗责任保险在国内开拓市场，获得长足发展的重要契机。然而事实并非如此，该险种实务经营的现状不容乐观。以2005年开始强制推行该险种的北京市为例，当年参保机构仅400余家，缴纳保费2000多万元。但根据北京市卫生局招标文件预测，参保机构应为700家，预计保费在4000至5000万元。 许飞琼.责任保险.中国金融出版社, 2007 2005年至2007年，参保医疗机构呈明显下降趋势（图1），参保率从61.2%下降到46.8%。 数据来源:北京市卫生局图1再来看一组数据。2008年第一季度，中国人保财险保费收入如下：车险保费收入192亿元（商业车险同比增长了24.6%，交强险同比增长了5.1%），农业险7.7亿元，责任险14亿元，意外及健康险9.7亿元，财险（包括企业财险和家庭财险）43亿元，船舶货运险22亿元。 数据来源：证券时报第七版 徐涛 2008.4.18 其保费结构如图2所示：图2责任险保费占中国人保财险保费总收入的比例仅为8%，而这其中产品责任保险和雇主责任保险又占较大比例。由此不难看出，医疗责任保险在财险公司的销售与经营中所占份额实在是微乎其微的。对比可见，在医疗执业风险强度增加的情况下，医疗责任保险却陷入了市场缺失的困境。保险运行机制是建立在规模效应和大数法则基础之上的，该险种过低的参保率使得保险公司运营成本增加，聚集的风险无法得到及时有效的分散，也就不能实现损失赔偿的社会化，进而影响医疗服务的稳定与发展。2010年2月23日，国务院公布了关于公立医院改革试点的指导意见，指出要建立医患纠纷第三方调解机制，积极发展医疗意外伤害保险和医疗责任保险，完善医疗纠纷调处机制，严厉打击“医闹”行为。在这样的政策背景之下，有必要对国内医疗责任保险市场缺失的原因进行探究和分析，以期对症下药，寻求医疗责任保险得救之道，进而维护医疗公共服务事业的健康与和谐。二 国内相关研究成果回顾国内学者对医疗责任保险的研究尚处于起步阶段，研究侧重点主要集中在三个方面。一是综合介绍国外医疗责任保险发展的历程与模式，并与国内的条件进行对比，借鉴先进经验。二是对医疗责任保险试点地区的调研，通过数据统计和市场分析，总结医疗责任保险市场存在的问题，并提出初步的解决建议。三是从供求关系和法律层面对医疗责任保险实施现状作出理论性的论述。陈玲（2005）从供需矛盾的角度分析了医疗责任保险发展陷入瓶颈的原因，认为当下该险种潜在需求巨大，但是多种因素的制约很大程度上限制了有效供给，并肯定了强制推行医疗责任保险的必要性。 陈玲.我国医疗责任保险发展的供需矛盾分析.上海保险, 2005(6)李国炜（2005）对中美医疗责任保险的市场主体、产品供给、运营环境、运作实践和医界的保险意识等方面进行比较分析，并从社会系统工程的角度提出合理建议，强调法律、政府和专业化的作用。 李国炜.中美医疗责任保险之比较研究.医学与哲学, 2005(4)俞彤（2008）从效用原理定价策略和贝叶斯风险估计两个方面对医疗责任保险产品定价机制进行了探讨, 从而为医疗责任保险的合理定价提供了一种数理性参考，使国内关于医疗责任保险问题的研究逐步深入。 俞彤.医疗责任保险的定价分析.中国卫生经济, 2008(9)王婉（2008）从医疗职业风险、法律政策、经济管理及社会因素等四个角度对影响我国医疗责任保险需求的因素进行了较全面的分析，并提出了相应建议，认为需要建立适合医疗责任保险制度运行的长效机制。 王婉.医疗责任保险需求分析.湖北社会科学, 2008(11)李国炜（2006）介绍了美国非商业性的相互保险公司提供医疗责任保险的运作模式，指出其具有弹性的保险计划、有力的风险管理、多功能的法律服务和低成本的运作四大优点。认为国内可以借鉴相互保险的模式，建立健全医疗损害赔偿制度。 李国炜.相互保险:我国医疗责任保险的发展取向美国医疗责任相互保险公司的启示. 法律与医学杂志, 2006(13)王保真（2007）论述了政府在医疗责任保险推行中的角色定位问题，认为医疗责任保险的发展，关键不是靠行政外力，而在于保险公司的内部动力。卫生部门能否实现各方利益的均衡化和社会利益的最大化，将很大程度上影响医疗责任保险的推广。 王保真.医疗责任险中的政府角色定位.中国医院院长, 2007(9)黄志萍（2009）分析了医疗损害赔偿纠纷的审判实践中存在的法律适用“二元化”现象，对医患关系的法律属性和医疗损害赔偿责任的性质进行了探讨，认为应该加快统一立法，从根本上平等保护医患双方的合法权益。 黄志萍.论医疗损害赔偿纠纷的法律适用.长春工业大学学报, 2009(3)王婉（2007）系统介绍了国内学者对医疗责任保险概念界定、国内外发展实施现状、发展模式和法律制度问题的研究成果，并对未来几年的研究做出了展望，认为定性与定量分析相结合是深入研究的突破口。 王婉.医疗责任保险研究现状述评.湖北社会科学, 2007三 本文研究目标和研究思路的介绍本文的研究目标是通过对医疗责任保险市场缺失的原因探析，找出问题所在，为进一步设计解决方案以实现医疗责任保险长期健康发展提供理论依据。医疗责任保险在国内市场的缺失，原因是多方面的，既是供需双方的矛盾，也是制度层面的问题，甚至关联到最根本的文化属性。本文主体部分，将从需求层面、供给层面和环境制度层面三个角度，逐一分析医疗责任保险发展陷入困境的原因。本文第二章从需求层面切入，通过对医疗执业风险、风险转移方式选择和医生收入水平的分析，解读医疗机构及其从业人员（投保人）的投保动机和投保能力，寻找需求不足的原因。本文第三章从供给层面展开，通过对保险公司（保险人）一方所提供的该保险产品的价格与服务的具体分析，揭示供给不足的原因。本文第四章围绕环境制度层面，对医疗责任保险实施所依赖的法律环境、税收政策和社会文化氛围逐个分析，诠释在市场缺失背后所隐藏的制度缺失。第二章医疗责任保险市场缺失需求层面原因分析一 医疗机构及其从业人员的投保动机1.医疗执业风险从理论上讲，随着人类对生命与疾病的探索逐步深入、医疗手段的持续改进和药物制剂的不断创新，医护人员的专业水准和实践经验都得到了大幅度的提升，加之医疗服务行业管理体制的渐趋合理，单从疾病治愈和手术成功的绝对值而言，医疗执业风险应该是呈下降态势。但实际情况恰恰相反，医药科技的进步和社会文明的前行使得医疗执业风险大幅增加，主要表现在三个方面。首先是新药物新疗法的临床运用，一方面有利于克服疑难杂症和提高疾病治愈率，另一方面也可能会产生相应的毒副作用和不良反应，使得患者的生命与健康受到新的威胁。在此种情况下，患者会理所当然的将责任归咎于医疗机构和医护人员，从而增加医疗执业风险。其次，医疗行业具有高度的专业性和不可测性。即使医护人员在诊疗过程中处理得当、符合规范，依然可能出现不可预测的突发情况，甚至威胁患者生命安全。而患者对医生这一“专家职业”具有高度的信任和依赖，认为医护人员能准确的掌握病情并及时诊断治疗，他们需要的只是配合医生，等待疾病痊愈。正是医患双方这种意识上的差异导致了医疗纠纷不断增加。此外，社会经济发展和人均寿命延长客观上要求更完善的医疗服务。而医疗监管的加强、媒体舆论的导向、公众的期望和举证责任的倒置，都表明了社会对医疗过失的容忍度在进一步降低。基于此，医疗行业所面临的压力更大，产生的医疗事故和纠纷数量就会随之上升。在一个权利意识复苏和人权观念加强的时代，必然是一个诉讼的时代和对医生较少宽容的时代。 戴庆康.英国医生互助性责任保险评述.南京医科大学学报, 2003(3)2.风险转移机制与选择面对国内日益增加的医疗执业风险和损失赔偿责任，医疗机构和医护人员迫切需要一种可行的风险处理方式。风险处理方式主要包括风险规避、风险自留和风险转移。风险规避是指不从事可能带来危险损失的活动。风险自留是指不采取其他行动，自身承担可能的危险损失和意外事故。风险转移是指通过一定的方式、付出一定的代价，将自身可能承受的危险损失转移至更愿意承担该风险的事物。保险就是风险转移的一种处理方式。医疗执业风险具有客观性，是医疗行业的基本属性，不以人的意志为转移，无法采取风险规避这一消极方式。因此，医疗机构和医护人员只能在风险自留和风险转移之间进行选择。这在很大程度上取决于医疗机构的偿付能力和财务状况。研究表明，市场保险和自我保险是可以相互替代的。大型医疗机构更倾向于采取风险自留的方式，即自我保险，建立内部风险基金，依靠自身力量应对医疗纠纷支出。原因主要有以下两个方面：一是对于大型医疗机构而言，每年的医疗纠纷损失赔偿尚在可控的范围之内，不会影响整体的经营业绩。以杭州市为例，一家三级甲等医院的年营业收入大约5亿元，而每年的医疗纠纷支出平均维持在几百万元，偿付能力相对充足。二是当前可供选择的风险转移方式就是医疗责任保险，该保险产品目前的总体状况是保费高保障低，作为第三方介入的保险公司理赔服务不专业，并不能使医疗机构从医患纠纷中解脱出来，无法挽回其社会声誉损失。基于这两个原因，大型医疗机构从成本效益的角度考虑，就会放弃选择医疗责任保险。相对应的，中小型医疗机构一方面因为规模较小，技术水平相对落后，更容易发生医疗纠纷，另一方面因为年营业收入较低，医疗纠纷损失赔偿对其财务稳定性的影响更大，他们更有意愿选择医疗责任保险进行风险转移。然而商业医疗责任保险高额的保费和低额的赔付，以及保险条款中的诸多限制，使得中小型医疗机构也对其望而却步，宁愿对医疗损害赔偿持侥幸心理而拒绝投保。3.风险意识与理念医疗机构及其从业人员的风险防范意识和风险运作理念，很大程度上影响着医疗责任保险的市场。以美国为例，“要执业上保险” 已经成为医事人员的执业理念。尽管近年来保费上涨引起医界的不满 ,一些医生扬言退出医疗责任保险 ,但美国医学会主席唐纳德表示: “没有人可以退出医疗责任保险 ,无论这项保险是否有用。” 张颖.谁来为医生执业保险 .国际金融报, 2004.6.30在美国的加利福尼亚、 密苏里等州 ,医疗责任保险是医院取得执照的重要考量因素。正是这种对风险的谨慎处理态度，使得医疗责任保险在美国高度发展，并且屡经危机而不倒，在处理医疗纠纷和诉讼方面发挥了重要作用。相较之下，国内医疗机构和医护人员对医疗执业风险的防范和处理的意识尚显不足。一方面，很多医疗机构认为自身技术过硬，设备先进，不太可能发生医疗事故，存在侥幸心理，缺乏风险防范意识。另一方面，我国的医护人员目前并不个人承担医疗事故赔偿责任，而医疗机构与患者相比，具有不可动摇的强势属性，在当前的背景下有能力也更愿意通过私下协商与谈判解决问题。上述原因导致了医疗机构和医护人员缺乏购买医疗责任保险的内在动力。二 医疗机构及其从业人员的投保能力医疗行业的收入水平和医疗责任保险的保险费率，共同决定了医疗机构及其从业人员的投保能力。根据国务院2002年颁布的医疗事故处理条例的规定，医疗事故赔偿包括下列11个项目：医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、残疾用具费、丧葬费、被扶养人生活费、交通费、住宿费和精神损害抚慰金。（各项目具体标准在此不一一列明，详见医疗事故处理条例）人身损害赔偿的高额度在客观上决定了医疗责任保险的高保费。调查显示，上海长征医院是一家三级甲等医院，有在职医护人员2000余名，参加商业医疗责任保险的年缴保费大约150万元，而其每年在医疗事故赔偿方面的支出通常维持在8090万元。 符策慧.医院医疗风险自救之术.中国医疗前沿, 2006(11)三级甲等医院尚且如此，那么对于风险更大的中小型医疗机构，其保险费率势必更高，甚至有可能超出了投保人的财务承受能力。国家统计局中国统计年鉴2007按细行业分职工平均工资（2006）数据显示，按国民经济行业划分的19大类91个行业中，卫生行业在岗职工以人均24030元的年收入排名24位，略高于全国行业间人均年收入21001元的平均水平。 数据来源:中国统计年鉴2007. 国家统计局医疗机构从业人员并没有较高的收入水平，却需要为其职业的高风险性和高专业性付出额外的代价，显然是不合常理，并且有违于社会的公平。第三章医疗责任保险市场缺失供给层面原因分析一 保险人提供的产品价格保险产品价格可以理解为一定单位的保险金额所要交纳的保险费。当保险产品价格提高时，对于个人，受收入水平所限，无力支付相对高昂的保险费而不得不削减自身的保险需求；对于企业，意味着其生产经营成本的增加，影响市场竞争能力，亦会减少保险需求。就医疗责任保险产品而言，一方面由于参保医疗机构数量不多且覆盖面小，保险公司无法有效地分散风险；另一方面国内保险公司经营该险种时间较短，有关的精算数据（事故发生率、赔付率等）严重缺乏，保险公司根本无法按照大数法则来科学合理地计算保险费率，致使目前市场上医疗责任保险的保险费率厘定还停留在粗糙阶段，无法做到个性化、本土化和差异化。此外，由于没有相关经验及人才的积累,在医疗责任保险承保及理赔过程中,保险公司往往需要借助医学会 ,律师及相关医疗鉴定机构等外部力量，由此造成经营成本的增加。这些因素综合导致了医疗责任保险的高费率。以太平保险公司医疗责任保险的费率为例，其基本保费为医疗机构年度基本保费和医务人员年度基本保费之和，具体划分和赔偿限额如下表。表1.医疗机构年度基本保费病床数（张）医疗责任赔偿限额（万元）法律费用赔偿限额（万元）医疗机构年度基本保费累计限额每人限额累计限额每人限额4000元03030301515200元/床31100301510140060154018001201580112001801512012000240302000以上300 30表2.医务人员年度基本保费医务人员岗位临床手术科室医生临床非手术科室医生医技科室护士年度基本保费（元）300260200180假设一家三级甲等医院，拥有2000张床位和2000名在职医护人员，按照表中费率计算，每年共需缴纳的保费大约在100万左右，甚至可能高于医院每年医疗纠纷的平均赔付。更为关键的是，医疗责任赔偿每人限额仅30万元，对于真正会影响医疗机构或者医护人员财务稳定的大额医疗事故赔偿，无法起到切实有效的保障作用。而累计最高30万元的诉讼费用限额，也无法使医疗机构和医护人员彻底摆脱旷日持久的法律诉讼所带来的一系列成本费用支出。高费率和低限额使得当前国内医疗责任保险产品性价比不高，是制约医疗责任保险市场发展的重要原因。二 保险人提供的产品服务目前，国内涉及医疗责任保险业务的公司尚不多，主要有人保、平安、太保和太平等几家大中型的保险公司。保险人对该险种相关服务的缺失也是导致医疗责任保险陷入困境的重要原因，主要体现在三个方面。一是医疗责任保险险种单一，且各公司的险种结构相似度达到90%以上。险种的单调抑制了医界的投保兴趣。上海的一项调查显示:82.6%的受调查医生认为“针对不同的医疗部门和职业,应该提供不同的责任保险形式”；58.4%的意见支持“应该提供以医生个人作为承保对象的责任险”；有近 2/3的意见同意“应该提供针对单个病例的医疗责任险”。 刑润峰.上海医疗责任保险市场现状和存在的问题.上海保险, 2004(9)这一点可以借鉴美国的经验：以 Healthcare Providers Service Organization (HPSO)为例 ,针对不同的地域、不同的单位、不同的执业类别 ,HPSO推出了100 多种个性化责任保险产品。 李国炜.中美医疗责任保险之比较研究.医学与哲学, 2005年(4)二是保险公司人才储备不足。医疗责任保险所涉及的专业知识较多,横跨医学、保险学和法学等相关行业。由于引进该险种的时间较短，保险公司相应的复合型和专业型人才储备缺乏。这导致保险公司在介入医疗纠纷损害赔偿时，不能快捷、有效、合理的处理事故和完成理赔，进而无法使医疗机构和医护人员顺利地从医疗纠纷中摆脱出来，极大影响了医疗责任保险存在的价值。三是保险公司开拓市场动力不足。我国财产保险市场尚处于竞争不充分的阶段，各财险公司只要专注于已经形成规模的车险市场，就能获得不错的经营业绩。对比之下，医疗责任保险本身的高风险和微利属性，要求保险公司在开拓该险种市场时投入大量的风险控制成本、人力资源成本、精算成本和营销成本。保险公司从行业现状、公司利益和低成本经营的角度出发，必然对医疗责任保险市场的开拓缺乏热情，致使医疗责任保险产品服务缺失。第四章医疗责任保险市场缺失制度层面原因分析一 法律环境首先考虑立法层面。相关法律体系健全与否，直接关系到投保人和保险人双方的利益，是医疗责任保险规范运营的前提和保障。目前处理医疗损害赔偿案件的主要法律依据包括:民法通则、合同法、 医疗事故处理条例以及最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释。这些法律规范的出台，基本明确了医疗责任事故的举证责任和归责原则，在一定程度上为医疗责任保险的发展提供了制度保障。但是，由于尚未出台专门性的相关法律，没有形成完整的医疗责任保险法律体系，导致现行的不同法律法规之间存在着盲点或者自相矛盾的地方，比如赔偿标准和范围的不一致。立法层面的问题使得法院在处理医疗纠纷诉讼时不知所依何据，进而影响审判和执法，无法公平实现对医患双方合法权益的保护。其次分析执法层面。通常情况下，执法力度加强，惩罚措施趋严，会对医疗责任保险的需求产生正的效应。这是因为，执法力度的强化和相关惩罚性的措施会使得医疗机构及其从业面临的医疗责任赔偿额度和赔偿频率上升，由此带来的财务风险不再适宜自留也无法有效规避，被迫选择医疗责任保险这一方式，客观上扩大了该险种的市场。然而，在医疗诉讼的审判实践中 ,由于对医患关系的法律属性、医疗损害赔偿责任的性质等存在不同的理解 ,法院会作出不同的法律适用选择。这种法律“二元化”现象 ,直接导致了赔偿结果的差异，并且影响到司法判决的权威性和公信力，致使在执法过程中遭遇诸多阻力，无法充分发挥医疗责任保险作为第三方协调机制解决医患纠纷的职能。以成文法的形式明确法院审理医疗纠纷诉讼的法律适用、统一医疗事故鉴定主体和赔偿标准，才能从根本上解决当前医疗纠纷案件法律适用“二元化”的混乱局面，为医疗责任保险市场的发展奠定制度基础。二 税收政策保险业税收政策是政府合理调控保险产品供需状况的重要手段，对需求方和供给方都会产生重要影响。对需求方，主要是通过企业所得税或者个人所得税应纳税所得额的调整产生作用；对供给方，主要体现在保险业课征营业税的幅度。在我国，医疗责任保险尚处于推广阶段，试点地区通常采取团体保险的运作模式，即以医疗机构作为投保主体。按照我国现行企业所得税法实施条例第四十六条的规定：“企业参加财产保险，按照规定缴纳的保险费，准予扣除。”国家税务总局对该条款的释义中指出，企业参加的财产保险，是以企业财产及其有关利益为保险标的，又可具体分为财产损失保险、责任保险、信用保险等。 条款与释义来源： 国家税务总局网站从理论上讲，医疗机构通过购买医疗责任保险这一途径在增加医护人员福利的同时实现了合理避税。但在实务中，医疗机构每年所需缴纳的保险费通常大于其能从保险公司获得的医疗纠纷损失补偿，反而使收益下降。如此一来，医疗责任保险的避税功能无法实现，税收政策对投保主体的需求调节也就失灵了。按照我国税法的相关规定，对金融保险业征收营业税，统一执行5%的税率。我国保险业的税收负担，相较于美国等保险业成熟的国家而言是偏重的。而对不同的保险产品实行统一的税率，更会促使产品结构不合理，产品发展不平衡。医疗责任保险尚处于起步阶段，参保群体较小，各种因素导致风险控制难度大，经营成本高，属于微利险种。如果再对所收保费按照5%征收营业税，那么保险公司不仅无利可图，甚至会不可避免的发生亏损。商业保险公司作为理性人，就会缺乏经营热情，最终无可奈何的推出医疗责任保险市场。税收政策的无差别性影响了医疗责任保险产品的有效供给，进而使需求萎缩，形成恶性循环。三 社会文化氛围一个国家的社会文化氛围，尤其是传统文化和社会观念，很大程度地支配着国民的经济行为。英国从重商主义时期开始，风险与收益相匹配的观念就已经深入