课件：湖南涉外经济学院大学生医保培训课.ppt

2019/4/17,理赔办事须知,湖南涉外经济学院,大学生医保及学平险保险,2019/4/17,湖南涉外经济学院学生保险服务指南,为保障我校学生的身体健康，减轻因疾病或意外导致的沉重经济负担，学校特别向同学们推荐，并鼓励大家参加“大学生城镇居民基本医疗保险”（以下简称“大学生医保”）及“学生平安保险”（以下简称“学平险”）。这两种保险都是保费低廉、保障较高的险种。,2019/4/17,目录,一、大学生城镇医保政策. 二、学生平安保险政策. 三、定点医院.(我校定点门诊室)门诊统筹 四、案例.,2019/4/17,政府发文,根据国办发2013 80号有关精神,深入推进医改和完善城乡居民医疗保险制度建设,参照新型农村合作医疗有关要求,湖南长沙市居民医疗保险筹资标准从2014年度开始每人每年度350元筹集,其中个人缴费70元,各财政补助280元.(此文号:长人社发201388号 长人社发201414号文件.,2019/4/17,2015年大学生参保缴费标准,根据长人社发（2014）14号文件要求，从2015年大学生参保结算年度（2014年9月1日-2015年8月31日）起，新生按照入学时居民医保缴费标准，将毕业前所有学年医保费一次性缴纳至我市城乡居民医保基金专户，毕业之前不再调整个人缴费标准；在此之前已参保的老生，按照每人每年70元的缴费标准，将毕业前剩余年度医保费一次性缴纳至我市城乡居民医保基金专户，毕业之前不再调整个人缴费标准；困难大学生缴费标准为每人每年60元，低保家庭大学生缴费标准为每人每年28元，重度残疾和三无人员个人不缴费。 新生请尽量从入学时就参保缴费，若新生入学时不参保而在以后参保，其缴费标准将按参保当年的标准执行。 本科生考入硕士研究生、硕士研究生考入博士研究生均按相应阶段的新生计算。 长沙市医保局城镇居民医保科 2014年4月21日,2019/4/17,学生平安保险政策与缴费标准,学生平安保险是专门为在校学生设计的带有公益性质的专项商业性优惠团体险种。学平险过去是学生公费医疗的补充险种，现在是“大学生医保”的补充险种。 收费标准每人每年四十元的保费就可以获得包括意外伤害、意外伤害医疗以及住院医疗在内的多项保障。,2019/4/17,大学生城医保险可享受的待遇,统筹基金年最高支付限额10万元。具体医疗待遇如下： 特殊病种门诊、急诊 1.急诊：急诊抢救在72小时内转为住院诊疗的，急诊抢救医疗费用与住院费用合并计算；急诊抢救死亡的，基金按支付范围在最高支付限额标准内支付50%，不设起付标准； 2.特殊病种门诊：以下病种经审批后可享受特殊病种门诊待遇，在规定的限额标准内统筹基金支付50%，参保人员自负50%。后3个病种（恶性肿瘤门诊放化疗、肾功能衰竭透析治疗、器官移植术后抗排异及免疫抑制门诊治疗）在支付限额内分医院级别按住院比例报销。 3.普通门诊：各大学可指定所属医疗机构或就近的社区卫生服务机构负责实施大学生门诊医疗管理，大学生门诊医疗费用报销比例原则上不低于70。,2019/4/17,特殊病种门诊医疗指定的 初审鉴定医疗机构,特殊病种门诊医疗初审鉴定医院：中南大学湘雅二医院（只限恶性肿瘤门诊放化疗、肾功能衰竭透析治疗、器官移植术后抗排异及免疫抑制门诊治疗三个病种）、市一医院、市三医院、市四医院、市八医院、市中心医院、市中心医院分院、省财贸医院、省人民医院、省脑科医院。 其中小儿脑瘫和血友病限在市一医院、精神分裂症限在省脑科医院。,2019/4/17,特殊病种可享受的待遇,2019/4/17,医保住院起付标准和基金支付比例,住院报销金额具体计算公式：住院报销金额=（住院总费用-起付线-自费药品和项目）基金支付比例,城乡居民基本医疗保险按不同医院级别分别设置不同的住院起付标准和基金支付比例：,2019/4/17,大学生住院医疗费用报销流程,在长沙住院: 进院时，出示本人学生证、身份证和医保卡到定点医院 ，医保科办理即可（医院如不受理，可打医保卡后电话）。 假期及异地住院： 指学生寒暑假、实习及法定节假日探亲在当地县级以上医院。,大学生住院医疗费用报销流程,持入院通知单到定点医疗机构医保科交验本人长沙市大学生医疗保险卡、居民身份证、学生证或学校证明查验确认身份后办理住院手续预缴个人自付费用（包括起付标准和个人自负费用）住院治疗医疗终结与定点医疗机构结算自付医疗费用后办理出院手续。,2019/4/17,大学生在异地发生的医疗费用,大学生异地实习、寒暑假及法定假日回家探亲期间，因疾病在当地住院就医的，请在长沙市劳动和社会保障局政务网上下载大学生假期疾病申报表，回校后核实身份并盖章证明（发生的住院费用先由个人垫付）。需将身份证复印件、长沙银行卡复印件、住院原始发票、汇总费用清单、出院小结或诊断证明书、医院级别证明、大学生假期疾病申报表等材料交给所在高校医疗保险管理部门，由高校统一报送市医疗保险经办机构,按规定办理审核报销手续。,2019/4/17,大学生生育补助,对符合享受居民基本医疗保险待遇的条件，并符合计划生育政策规定的生育医疗费用给予一次性补助，最高补助标准1000元；对符合规定的产前检查费用给予一次性补助，最高补助标准300元。,2019/4/17,家庭特别困难、医疗费用特别 高的能适当补助,为解决部分参保人员自付医疗费用过高的实际困难，除了正常报销外，我们会在每年一月和七月由大学生所在高校接受申请，经审核公示后符合规定年度内自付医疗费用超过一万元，自付比例在50%以上、家庭经济特别困难的大学生实施医疗救助。,2019/4/17,哪些医疗费用医保基金不予支付,（一）应当从工伤保险基金中支付的； （二）应当由第三方负担的； （三）应当由公共卫生负担的； （四）在境外就医的; 医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。 （五）本校学生因打架、斗殴、自残、自杀、酗酒 以及意外妊娠等所发生的医疗费用，医保基金不予支付。,2019/4/17,责任免除部分包括以下几点,1、主合同责任免除条款非治疗性行为；,2、被保险人健康护理等非治疗性行为；,3、被保险人以家庭病床挂号治疗；,4、被保险人洗牙、洁牙、验光、装配假眼、 假牙、假肢或者助听器等；,5、被保险人投保前所患未治愈疾病及已有残 疾的治疗和康复；,2019/4/17,未经保险公司同意的转院治疗,下列情形下发生的造成学生人身损害后果的事故，学校行为并无不当的，不承担事故责任；事故责任应当按有关法律法规或者其他有关规定认定：（一） 地震、雷击、台风、洪水等不可抗的自然因素造成的；,2019/4/17,来自学校外部的突发性、偶发性侵害造成的；,学生有特异体质、特定疾病或者异常心理状态学校不知道或者难于知道的；,学生自杀、自伤的,在对抗性或者具有风险性的体育竞赛活动中发生意外伤害的；,其他意外因素造成的,2019/4/17,其他意外因素造成的,一、在学生自行外出或者擅自离校期间发生花的；,二、在放学后、节假日或者假期等学校工作 时间以外，学生自行滞留学校或者自行到校 发生的；,三、其他在学校管理职责范围外发生的。,2019/4/17,学生平安保险的优点,1、保费低、保障高，意外伤害医疗报销比例比大学生医保高。 2、保障全，不仅有疾病住院赔付，还有意外身故赔付。 3、投保灵活，学平险什么时候购买就什么时候生效。 4、意外事故赔付率高。 5、异地治疗手续很方便。 6、未经批准的住院治疗只要符合要求的都可以赔付。 7、特别紧急事件可简化手续，开通绿色通道，预付部分赔款。,2019/4/17,长沙市医保定点医院,2019/4/17,长沙市医保定点医院,2019/4/17,校医务室负责人：袁建勇 （一）门诊： 1、在校医务室就医：参保学生持医保卡、病历本、学生证和身份证到校医务室就诊即可。,有关门诊理赔的解说,2019/4/17,2019/4/17,湖南涉外经济学院 大学生医疗保险门诊统筹管理办法,2019/4/17,2019/4/17,2019/4/17,2019/4/17,大学生医保与学平险的比较,大学生医保与学平险的异同：,2019/4/17,投保建议,目前驻长高校中，已有部分为在校学生投保了大学生医保,在实际操作中发现大学生医保只能解决不到50%的住院费用，不能有效降低在校学生因遭受意外或疾病等风险而导致的损失，而学平险对此能做较好的补充。因些建议同学们选择两种保险都投。,2019/4/17,案例（疾病）,2014年上学期艺术学院刘同学因患混合痔住院费用7120.19元,，大学生医保已赔2794.62元,学生平安保险赔了3495元，两项加起来6289.62元，自己只要支付830.57元。 商学院会计本专业彭同学患结核性胸膜炎，医保赔了3104.24元，学平险赔了5356.37元，总共花了9403.48元，两项加起来8460.61元，自己只要支付942.87元。,2019/4/17,案例（意外和特殊病）,2014年体育学院社体班的周同学，在下楼梯的时不慎摔倒造成左腱脚跟断裂在航天医院就诊，费用3384.5元，医保赔偿1642.69元，学生平安保险赔偿1356.69元，两项加起来2999.38元，自己支付385.12元。 2014年商学院国贸本王同学因患急性白血病在湘雅附三医院就诊，费用65995.08元，医保赔偿27933.81元，学平险赔偿15000元，救助了10300元，自己支付23061.27元。,2019/4/17,报学平险需要准备的材料,1、发票(凭发票打印总药物清单) 2、原始诊断书 3、原始入院、出院小结 4意外伤害的学生：意外简介内容：发生事故的时间、地点、经过，班主任签名、本学院盖章 5、病历本 6、寒暑假、实习期间在外地医院住院的，要医院级别证明、长期和短期医嘱。 7、住院病历记录复印件：首页、手术记录、检查报告单 8、身份证、学生证、本人银行卡复印件（款直接打入本人帐上） 咐注: 有大学生城镇医保的学员请先报大学生医保，医保报完帐后、本人带上身份证及回执单去医保中心打结算清单，然后再带上理赔所需要的理赔材料，咐上医保优惠完的结算清单进行第二次理赔。,2019/4/17,报大学生医保需要的材料（异地）,1、大学生假期在居住地或实习期间在实习地的住院医疗费用报帐时要带上实习证明、填写大学生假期疾病申报表（所在学校盖章）。 2、经我市具有转诊审核权限的定点医院审核确定，确因医疗技术和设备条件原因需转异地就医的住院医疗费用转诊转治审批单（授权定点医院医保科盖章）。 3、参保人员的身份证、长沙银行存折或银联卡。 4、有效医疗费用原始票据、医疗费用汇总清单、出院疾病诊断证明书或出院小结、医院级别证明（均须加盖医院公章）。 5、县级以下区、乡镇、街道卫生院、厂矿职工医院住院的还需提供：长期医嘱、临时医嘱复印件。 6、因请假外出急诊住院的还需提供：入院记录或急诊病历。 7、因意外伤害住院还需提供：1、入院记录、急诊病历、证明材料：需由本人写出书面报告将意外伤受伤的经过、时间、地点详细记录，报告上留两个证明人姓名及联系电话。 8、有住院前72小时内发生的不间断的急诊抢救医疗费用的还需提供：急诊留观病历。 9、经连续急诊抢救无效死亡的医疗费用还需提供：急诊留观病历、死亡证明复印件及家属关系证明（由当地派出所出示）。,2019/4/17,注意事项,1、参保人员按政策报帐款直接转账到参保人员的长沙银行账户长沙银行任网点或各专业银行任网点银联柜员机上可刷卡。 2、涉外经济学院医保咨询电话地点在学生工作处事务大厅15号窗口。 3、长沙市医疗保险管理局：咨询电话4、地址：长沙市人力资源和社会保障局二楼政务大厅（芙蓉中路一段669号）,2019/4/17,休学期间的医疗保险,本校学生按学籍管理规定办理因病等休学手续的（只限一年时间），休学期间继续享受医疗保险待遇,根据我校全日制本、专科生学籍管理规定的规定，凡被取消学籍的学生不再享受医疗保险待遇。,2019/4/17,医疗保险补登记,本校学生在集中办理登记手续后，因转学等原因，又有本校学生按学籍管理规定办理入学手续并取得有效证件的，由学工处学生医保管理中心将办理医疗保险必需的转学等有关材料复印件提供给长沙市医疗保险中心为其办理医疗保险补登记手续。,2019/4/17,关于普通门急诊医疗保险的管理,学校设立由主管校长负责、学工处、卫生所、校财务处等部门组成的大学生医疗保险管理小组 报案电话学工处）校医务室）,2019/4/17,第一、进入网站：/,第二、点击右上角长沙社会保险服务网标题 （如图）,城镇大学生数据釆集表,2019/4/17,第三、中间部份表格下载大学生