沈阳市城镇居民基本医疗保险试行办法实施细则.doc

关于印发沈阳市城镇居民基本医疗保险试行办法实施细则的通知沈劳社发200744号各区县（市）劳动和社会保障局、财政局、卫生局、教育局、民政局、地税局、残疾人联合会：现将沈阳市城镇居民基本医疗保险试行办法实施细则印发给你们，请遵照执行。 二七年八月二十八日沈阳市城镇居民基本医疗保险试行办法实施细则第一章 总 则第一条 根据沈阳市城镇居民基本医疗保险试行办法（沈劳社发200743号）制定本实施细则。第二条 本实施细则适用于本市行政区域内不在城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围内的，城镇非从业居民。第三条 城镇居民基本医疗保险应坚持以下原则：一、坚持低水平起步，从市情出发，综合考虑居民医疗需求和家庭承受能力，合理确定筹资水平、保障水平的原则；二、坚持重点保障城镇居民大病医疗需求的原则；三、坚持个人（家庭）缴费和政府补助相结合，对困难群体重点补助的原则；四、坚持以收定支、收支平衡、略有节余的原则；五、坚持政府组织、政策引导、参保自愿、逐步推进的原则；六、坚持统筹安排，做好城镇居民基本医疗保险制度与其他人群各类医疗保险制度之间基本政策、标准和管理措施平衡衔接的原则。第二章 城镇居民基本医疗保险参保范围第四条 下列各类人员属于城镇居民基本医疗保险参保范围：一、本市范围内的全日制中等专业学校、技工学校、职业高中、普通高中、初中、小学在校学生，包括：1、具有本市城镇户籍的全日制中等专业学校、技工学校、职业高中、普通高中、初中、小学就读的在校学生；2、非本市城镇户籍的全日制中等专业学校、技工学校职业高中就读并取得学籍的在校学生；3、非本市城镇户籍，在本市范围内的全日制普通高中、初中、小学就读，且具有本市居住证或在本市取得学籍的在校学生（含在沈务工农民工子女）。 二、具有本市城镇户籍的学龄前儿童及未满18周岁的非在校城镇居民，包括：1、低保人员；2、低保边缘户人员；3、非低保或非低保边缘户的二级以上重度残疾人员；4、其他非在校少年儿童（含新生儿）。三、具有本市城镇户籍的18周岁以上（含18周岁，下同）劳动年龄段内未参加职工基本医疗保险的非从业城镇居民，包括：1、低保人员；2、低保边缘户人员；3、未就业且未被认定为低保或低保边缘户的二级以上智力障碍残疾人员、二级以上精神障碍残疾人员、二级以上肢体残疾人员、二级以上视力残疾人员、二级以上聋哑残疾人员；4、男46周岁以上、女36周岁以上，距离法定退休年龄不足15年且未参加养老保险的非从业城镇居民。四、具有本市城镇户籍的男60周岁以上（含60周岁，下同）、女50周岁以上（含50周岁，下同）不属于职工基本医疗保险覆盖范围的城镇老年居民。包括：1、低保人员；2、低保边缘户人员；3、非低保或非低保边缘户的二级以上重度残疾人员；4、其他未享受养老金或退休金待遇的老年居民。第五条 下列人员不属于城镇居民基本医疗保险参保范围：一、已参加城镇职工基本医疗保险的各类人员，不得同时参加城镇居民基本医疗保险。二、尚未参加城镇职工基本医疗保险的用人单位及其职工，均应按照沈阳市城镇职工基本医疗保险规定，参加城镇职工基本医疗保险。三、尚未参加城镇职工基本医疗保险的国有、集体（含厂办集体、专制）破产、困难企业的退休人员，均应按照关于解决国有破产、困难企业参加医疗保险问题的补充通知（沈劳社发200538号）和关于解决集体破产、困难企业参加医疗保险问题的通知（沈劳社发200628号）规定，参加城镇职工基本医疗保险。四、凡经劳动、财政等有关部门认定的国有或集体困难企业中尚未解除劳动关系、且已参加养老保险的在职职工，均应按照关于参加基本医疗保险有关问题的补充通知（沈劳社发2006号）规定，以灵活就业人员身份参加城镇职工基本医疗保险。五、已参加养老保险但未参加城镇职工基本医疗保险的个体商户人员、灵活就业人员和失业人员，均应按照关于印发的通知（沈劳社发200341号）和关于沈阳城镇灵活就业等人员参加基本医疗保险有关问题的补充通知（沈劳社发200354号）规定，参加城镇职工基本医疗保险。六、劳动年龄段内既未参加养老保险又未参加城镇职工基本医疗保险，但有劳动能力的人员，均应按照关于印发的通知（沈劳社发200341号）规定，参加城镇职工基本医疗保险。七、进城务工农民，按照关于实施农民工医疗保险有关问题的通知（沈劳社发20079号）规定，参加本市农民工医疗保险。八、其他在沈务工的外地人员，已与用人单位签订劳动合同的，应随用人单位参加城镇职工基本医疗保险；以灵活就业形式在沈务工的外地人员，不在我市城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险政策覆盖范围之内。九、在异地享受养老金或退休金待遇，退休后户籍迁入本市的人员，不在我市城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险政策覆盖范围之内。十、全日制在校大专院校学生的医疗保险制度国家另行安排，不在我市城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险政策覆盖范围之内。第三章 基本医疗保险筹资标准、个人缴费标准及政府补助标准第六条 城镇居民基本医疗保险费筹资标准、个人缴费标准及政府补助标准按照沈阳市城镇居民基本医疗保险试行办法（沈劳社发200743号）第十、十六条规定执行。每年的具体标准，由市劳动保障行政部门提出意见政府批准后实施。2007-2008年度筹资标准、个人缴费及政府补助标准分别为：一、在校学生、学龄前儿童和未满18周岁非在校城镇居民，每人年筹资80元，其中个人缴纳40元，政府补助40元。属于低保人员、重度残疾人员，个人缴纳8元，政府补助72元；属于低保边缘户，个人缴纳37元，政府补助43元。二、18周岁以上， 男60周岁以下、女50周岁以下符合参保条件的非从业城镇居民，没人年筹资495元，其中个人缴纳455元，政府补助40元。属于低保人员、重度残疾人员，个人缴纳50元，政府补助445元；属于低保边缘户人员，个人缴纳228元，政府补助267元。三、男60周岁以上、女50周岁以上不属于职工基本医疗保险覆盖范围的城镇老年居民，每人年筹资495元，其中个人缴纳297元，政府补助198元。属于低保人员、重度残疾人员，个人缴纳50元，政府补助445元；属于低保边缘户人员，个人缴纳228元，政府补助267元。四、本办法实施后户籍从外地迁入本市并符合城镇居民基本医疗保险参保条件的人员（在校学生、18周岁以下未成年人，以及被认定为本市的低保人员、低保边缘户人员除外），参保缴费后2年内，由个人缴纳全额医疗保险费，政府不予补助。第七条 有条件的用人单位可对职工家属个人缴费部分给予适当补助。其享受的税收鼓励政策，按照国家有关规定执行。第八条 政府补助的参保资金，以户籍为依据（对无本市居住证但取得本市学籍的进城务工人员子女，含农民工子女，以所在区县学籍为补充依据），实行属地管理，由市、区（县、市）财政共同分担，比例为：市财政与四县（市）财政分别按80%和20%比例分担；市财政与沈北新区、苏家屯区财政分别按70%和30%的比例分担；市财政与其他区财政各按50%比例分担。第九条 城镇居民缴纳的基本医疗保险费只用于建立统筹基金，不建立个人账户。第十条 在校学生、学龄前儿童及未满18周岁非在校城镇居民的意外伤害保险，由商业保险公司运作，个人自愿参保，政府不予补助。第十一条 18周岁以上城镇居民（在校学生除外）参加城镇居民基本医疗保险的同时，必须参加大额补充医疗保险，政府委托商业保险公司承办。缴费标准每人每年38元，政府不予补助。城镇居民大额补充医疗保险管理办法由市劳动保障行政部门另行制定。第四章 参保程序与缴费方式第十二条 参保登记：一、在校学生以学校为参保单位，由学校统一组织参保登记、办理手续、信息采集、申报核定及信息变更等参保事宜。（一）在校学生持户口薄或居民证原件及复印件，困难家庭学生应同时提供沈阳市城市居民最低生活保障金领取证、沈阳市城市低保边缘户救助证、中华人民共和国残疾人证原件及复印件，2寸红底免冠彩色照片1张，向所在学校申请参保登记、填写相关表格、提供相关资料。（二）在校学生参加城镇居民基本医疗保险实行按年申报。学校负责对本校学生的参保资格审核、信息采集和录入、制作信息软盘、提供学籍证明，由学校医疗保险经办人员于每年的9月15日前统一到市医保中心办理申报核定手续。二、其他城镇居民以社区为参保单位，由所在街道、社区统一组织参保登记、办理手续、信息采集、申报核定及信息变更等参保事宜。（一）符合参保条件的城镇居民持户口薄和居民身份证原件及复印件，低保人员、低保边缘户人员、重度残疾人员应同时提供、沈阳市城市居民最低生活保障金领取证、沈阳市城市低保边缘户救助证、中华人民共和国残疾人证及沈阳市二级以上重度残疾人员未就业认定证明原件及复印件，2寸红底免冠彩色照片1张，向居住地或户籍所在地街道、社区申请参保登记、填写相关表格、提供相关资料。本办法时候后户籍从外地迁入本市并符合参保条件且超过法定退休年龄的人员，除持户口薄和居民身份证原件及复印件外，还应同时提供原户籍地社会保险部门开具的不享受养老金或退休金、基本医疗保险待遇的证明。（二）其他城镇居民参加城镇居民基本养老保险实行按年申报。街道、社区负责对本街、社区居民参保资格的审核、信息采集和录入、制作信息软盘。未就业的低保边缘户人员、重度残疾人员由社区进行公示，并经街道办事处劳动保障工作机构确认后，由街道、社区医疗保险经办人员于每年的10月30日前（2007年应在11月30日前）统一到市医保中心办理申报核定手续。三、政府将按每协助办理一个学生或居民参保给予2元代办补助费，市、区（县、市）两级财政各分担1元。第十三条 缴费时限与方式。城镇居民基本医疗保险按年缴费，由学校、街道、社区统一征收保险费，并通过学校、街道开户银行办理转账手续。具体缴费方式：一、在校学生由学校根据市医保中心核定的人员应缴信息，于每年的9月16日-25日统一收缴医疗保险费、开具缴费收据，并负责存入到单位开户行帐户，保险费归集后转帐到市医疗保险指定银行帐户。二、其他城镇居民由街道、社区根据市医保中心核定的人员应缴信息，于每年的11月1日-30日统一收缴医疗保险费、开具缴费收据，并负责存入到单位开户行帐户，保险费归集后转帐到市医疗保险制定银行帐户。具体缴费操作程序按市医保中心要求办理。第十四条 市医保中心负责为参保人员制作沈阳市城镇居民基本医疗保险就医手册和沈阳市城镇居民基本医疗保险IC卡，缴费后30个工作日内由学校和街道、社区负责领取、发放。证卡费每人27.5元（IC卡24元，就医手册3.5元），其中个人缴纳14.5元，政府补助13元，首次参保缴费时一并征收。第十五条 政府补助的参保资金，由财政部门依据市医保中心提供的实际参保信息，以户籍为依据，实行属地管理，按照市、区（县、市）财政分担的补助标准，在收到信息后的30日内，将补助资金一次性划拨到城镇居民基本医疗保险统筹基金财政专户。第十六条 在校学生、学龄前儿童及未满18周岁非在校城镇居民的意外伤害保险费，由学校、街道、社区与居民基本医疗保险费同时收缴，分别入帐。第十七条 18周岁以上城镇居民大额补充医疗保险费，由街道、社区与居民基本医疗保险费同时收缴，分别入帐。第五章 医疗保险待遇给付第十八条 城镇居民基本医疗保险待遇起始时间：在校学生自参保缴费当年的9月1日至次年的8月31日；其他城镇居民，自参保缴费的次年1月1日至12月31日。 本办法实施前已具有本市城镇户籍并符合参保条件的城镇居民，凡未在2007年11月30日之前按本办法参保缴费的，以及本办法实施后户籍从外地迁入本市并符合参保条件的人员参保缴费后，其待遇等待期为6个月。 第十九条 参保人员（在校学生除外）在下一个参保年度未按时足额缴纳基本医疗保险费的，停止享受医疗保险待遇，再次缴费将按重新参保办理，设立待遇等待期6个月，参保人员只享受参保缴费年度内剩余6个月的医疗保险待遇。并逐步实现缴费年限与待遇水平相挂钩。第二十条 参保人员因门诊规定病种在门诊就医时，先由个人支付统筹基金起付标准，超过起付标准以上符合统筹基金支付范围的医疗费用，按照沈阳市城镇居民基本医疗保险门诊规定病种管理暂行办法规定，由城镇居民基本医疗保险统筹基金按一定比例对病种进行限额支付。第二十一条 参保人员因疾病在门诊急诊抢救死亡的，符合城镇居民基本医疗保险统筹基金支付范围的医疗费用，由统筹基金按50%比例支付，支付限额为1000元。第二十二条 参保人员因疾病住院时，先由个人支付城镇居民基本医疗保险统筹基金起付标准，超过起付标准以上、最高支付限额以下符合统筹基金支付范围的医疗费用，由统筹基金按比例支付。一、在校学生、学龄前儿童和未满18周岁非在校城镇居民因疾病住院的统筹基金起付标准、统筹基金支付比例和个人自付比例分别为：一级定点医疗机构（含社区卫生服务机构）统筹基金起付标准为100元、统筹基金支付比例为80%、个人自付比例为20%；区二级（含比照区二级，下同）定点医疗机构统筹基金起付标准为150元、统筹基金支付比例为75%、个人自付比例为25%；市二级（含比照市二级，下同）定点医疗机构统筹基金起付标准为200元、统筹基金支付比例为70%，个人自付比例为30%；三级定点医疗机构统筹基金起付标准为300元、统筹基金支付比例为60%、个人自付比例为40%；特大型三级（特指中国医大附属第一医院、中国医大附属第二医院、沈阳军区总医院，下同）定点医疗机构统筹基金起付标准为500元、统筹基金支付比例为55%、个人自付比例为45%。因急诊抢救在非定点医疗机构就诊住院的，统筹基金起付标准和统筹基金支付比例均按三级定点医疗机构标准执行。非本市户籍的在校学生寒暑假回家探亲期间，因急诊住院发生的符号城镇居民基本医疗保险统筹基金支付范围的医疗费用，统筹基金起付标准为1500元、统筹基金支付比例40%、个人自付比例为60%。在校学生、学龄前儿童及未满18周岁非在校城镇居民在一个自然年度内因病多次住院，不享受统筹基金起付标准递减待遇。二、其他城镇居民因疾病住院的统筹基金起付标准、统筹基金支付比例和个人自付比例分别为：一级定点医疗机构（含社区卫生服务机构）统筹基金起付标准为300元、统筹基金支付比例为65%、个人自付比例为35%；区二级定点医疗机构统筹基金起付标准为400元、统筹基金支付比例为60%、个人自付比例为40%；市二级定点医疗机构统筹基金起付标准为500元、统筹基金支付比例为55%，个人自付比例为45%；三级定点医疗机构统筹基金起付标准为800元、统筹基金支付比例为45%、个人自付比例为55%；特大型三级定点医疗机构统筹基金起付标准为1000元、统筹基金支付比例为40%、个人自付比例为60%。参保人员因急诊抢救在非定点医疗机构就诊住院的，统筹基金起付标准和统筹基金支付比例均按三级定点医疗机构标准执行。参保的其他城镇居民在一个自然年度内因病多次住院者，从第二次住院起付标准递减15%，一年最多递减2次。第二十三条 参保人员因患恶性肿瘤，一个自然年度内多次住院者，每年只需交一次统筹基金起付标准，统筹基金支付比例和个人自付比例不变。参保人员因患精神病、病毒性肝炎、浸润性肺结核、慢性纤维空洞性肺结核住院，不设立统筹基金起付标准，统筹基金支付比例和个人自付比例不变。第二十四条 参保人员符合规定办理家庭病床的，可在社区卫生服务机构（含区二级以下定点医疗机构）办理。办理程序、开展家庭病床病种及统筹基金结算标准，参照城镇职工基本医疗保险相关管理办法。个人自付比例，执行本细则第二十二条规定的各等级医院个人自付比例。第二十五条 城镇居民基本医疗保险统筹基金实行年度（自然年度）最高支付限额管理。在校学生、学龄前儿童及未满18周岁非在校城镇居民因疾病发生的符合规定的门诊、住院医疗费用，年累计统筹基金最高支付限额为10万元；其他城镇居民因疾病发生的符合规定的门诊、家庭病床及住院医疗费用，年累计统筹基金最高支付限额为3.2万元。第二十六条 在校学生、学龄前儿童及未满18周岁非在校城镇居民参加意外伤害保险的，发生意外伤害时，符合商业保险赔付范围的医疗费用因意外伤害发生的医疗费用，由商业保险公司负责赔付。具体赔付范围包括：意外伤害门诊医疗费、意外伤害住院医疗费、意外伤残补助费、意外身故补助费。第二十七条 参加城镇居民大额补充医疗保险的18周岁以上参保人员（在校学生除外），超过统筹基金年最高支付限额以上符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，由商业保险公司按照沈阳市城镇居民大额补充医疗保险管理暂行办法规定的报销比例给予赔付，年最高赔付限额为5万元。第六章 就医管理及费用结算第二十八条 城镇居民基本医疗保险的医疗服务实行定点医疗机构管理。城镇职工基本医疗保险定点医疗机构愿意承担城镇居民基本医疗保险服务的 ，应当向市劳动保障行政部门申请备案，并与市医保中心签订服务协议后，方可按照城镇居民基本医疗保险政策规定提供医疗服务。非城镇职工基本医疗保险定点医疗机构愿意承担城镇居民基本医疗保险服务的，应当向市劳动保障行政部门提出申请，经审查取得定点医疗服务资格，并与市医保中心签订服务协议后，方可按照城镇居民基本医疗保险政策规定提供医疗服务。为城镇居民基本医疗保险提供服务的医疗机构，将纳入城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理范围。第二十九条 城镇居民基本医疗保险执行城镇职工基本医疗保险病种目录、药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围等规定。符合规定的医疗费用，由城镇居民基本医疗保险统筹基金按照规定的比例支付。儿童药品目录和诊疗项目按照省劳动和社会保障厅规定执行。 第三十条 参保人员在定点医疗机构就医时，须持沈阳市城镇居民基本医疗保险就医手册和沈阳市城镇居民基本医疗保险IC卡，否则，不享受医疗保险待遇。 定点医疗机构在接诊时应认真查验参保人员有效证件，发现有仿造、冒用或者涂改的，应予扣留并及时上报市医保中心。第三十一条 参保人员要保管好本人的医疗保险就医手册、医疗保险IC卡，如有遗失，应及时向市医保中心挂失并补办证卡。严禁将本人的证、卡转借给他人就医，严禁仿造和涂改医疗保险证、卡，违者将按照城镇职工基本医疗保险有关规定予以处罚。第三十二条 参保人员（在校学生、学龄前儿童及未满18周岁非在校城镇居民除外）就医实行首诊和转诊制度。参保人员首诊应选择在首诊定点医疗机构（含市二级以下综合定点医疗机构、各级专科定点医疗机构，下同）诊治，三级以上定点医疗机构原则上作为转诊医院。首诊选在三级以上定点医疗机构或在本市非定点医疗机构就诊的（因急诊抢救除外），其发生的住院医疗费用城镇居民基本医疗保险统筹基金不予支付。在校学生、学龄前儿童及未满18周岁非在校城镇居民就医，不设立首诊定点医疗机构，可在全市所有城镇居民基本医疗保险定点医疗机构范围内自主选择就医。第三十三条 参保人员因病情需要由首诊定点医疗机构转往转诊定点医疗机构住院治疗的，由首诊定点医疗机构负责办理转诊登记手续，实行网上转诊登记备案制度。未办理转诊登记手续的，住院发生的医疗费用城镇居民基本医疗保险统筹基金不予支付。 第三十四条 参保人员因急诊抢救在三级以上定点医疗机构或者在就近的本市非定点医疗机构就诊住院的，应及时凭急诊抢救住院证明及相关资料到市医保中心办理登记手续，否则，城镇居民基本医疗保险统筹基金不予支付。第三十五条 参保人员在定点医疗机构就医的结算办法按照城镇职工基本医疗保险参保人员结算办法执行，属于城镇居民基本医疗保险统筹基金支付范围的医疗费用，由市医保中心按应拨付额的90%与定点医疗机构预结算，预留10%的医疗服务质量保证金，年终根据考核结果予以返还；属于参保人员个人自付和自费的，由参保人员个人与定点医疗机构结算。参保人员因急诊抢救在三级以上定点医疗机构就诊住院并履行备案登记手续的，起医疗费用直接与定点医疗机构结算；参保人员因急诊抢救在非定点医疗机构就诊住院并履行备案登记手续的，其医疗费用待治疗终结后，凭本人的医疗保险证卡、出院证明、住院病志复印件、医疗费收据、医疗费用清单到市医保中心结算。各等级定点医疗机构的住院结算标准，按照关于下达城镇居民基本医疗保险住院医疗费用统筹基金结算标准等指标的通知的规定执行了；门诊规定病种的结算标准，按照沈阳市城镇居民基本医疗保险门诊规定病种管理暂行办法的规定执行。第三十六条 定点医疗机构要严格执行卫生行政部门制定的入、出院标准。定点医疗机构将不符合住院标准的参保人员收治住院，或者将不符合出院标准的参保人员提前办理出院，经核实后，其参保人员住院的医疗费用由定点医疗机构承担，市医保中心不予结算。参保人员因同种疾病在非急诊抢救情况下15日内重复住院的，如因定点医疗机构分解住院所致，由市医保中心按照服务协议处理；如因参保人员个人原因造成二次住院的，二次住院的医疗费用将由参保人员个人承担。第三十七条 参保人员因病情需要转院治疗的，统筹基金起付标准应按下列要求收取：从低等级定点医疗机构转往高等级定点医疗机构治疗的，由高等级定点医疗机构收取起付标准的差额部分；从高等级定点医疗机构转往低等级专科定点医疗机构治疗的，按重新住院处理；从综合定点医疗机构转往同级专科定点医疗机构治疗的，按重新住院处理；第三十八条 参保人员及其他社会成员