北大基础医学病理生理学ppt课件肾功能不全

,北京大学医学部病理生理教研室 徐 海,(Renal Insufficiency),第十八章 肾功能不全,泌尿功能 维持水、电解质和酸碱平衡 内分泌功能,肾脏的生理功能 (Physiological function of the kidneys),肾脏泌尿功能严重障碍，造成:,肾功能衰竭的概念 (Concept of renal failure),代谢产物及毒性物质蓄积,水、电解质和酸碱平衡紊乱,肾脏内分泌功能障碍,(Acute renal failure),第一节 急性肾功能衰竭,各种原因引起肾脏泌尿功能在短期内急剧降低，引起水、电解质、酸碱平衡紊乱及代谢废物蓄积的综合征。,急性肾功能衰竭的概念 (Concept of acute renal failure),一、病因与分类 (Causes and classification),(一) 肾前性急性肾功能衰竭 (Prerenal acute renal failure),有效循环血量,肾血管收缩,肾小球损伤,肾间质疾患,(二) 肾性急性肾功能衰竭 (Intrarenal acute renal failure),肾小管坏死 ,患者女, 38岁,于2005年因淋巴结肿大考虑淋巴结结核查肝肾功能正常后,服用利福平、异烟肼联合抗痨治疗3天后出现纳差、乏力、尿少伴发热、恶心、呕吐等症状,并于7月1日出现无尿, 肝功能示:总胆红素121. 6mo1 /L、直接胆红素42. 7mo1 /L、谷丙转氨酶54 IU /L。,肾功能示:尿素氮23. 0 mmo1 /L、肌酐270mo1 /L;尿常规示:蛋白质( + + + ) 。入院查体;血压: 110 /80 mmHg神志清楚,精神萎靡,全身皮肤粘膜轻度黄染,巩膜黄染, 肝脾肋缘下末扪及,中上腹深压不适,双肾区叩击痛阳性,双下肢不肿。诊断为“药物性肝损害、急性肾功能衰竭”。,(三) 肾后性急性肾功能衰竭 (Postrenal acute renal failure),见于从肾盂到尿道的尿路急性梗阻,（一）肾缺血 (Renal ischemia),1. 肾灌注压降低,二、发病机制 (Pathogenesis),BP 80180 mmHg,BP80 mmHg,2. 肾血管收缩,儿茶酚胺 ,肾素-血管紧张素系统激活 ,前列腺素,3. 肾脏血液流变学的变化,(二)肾小管阻塞 (Obstruction of renal tubules ),(三) 原尿回漏 (Reflux of urine),肾小管坏死 基底膜断裂,(四) 急性肾功能衰竭时的细胞损伤 (Cell damage in acute renal failure),肾小管上皮细胞损伤 ,内皮细胞损伤 ,细胞损伤的机制 1. ATP合成减少,2. 缺血-再灌注损伤 自由基增多 钙超载,3. 磷脂酶激活,细胞内Ca2+增加,磷脂酶A2激活,膜磷脂分解,细胞骨架破坏,三、临床表现 (Manifestations),少尿型 非少尿型,(一)少尿型急性肾功能衰竭 (Oliguric acute renal failure),少尿期 (oliguric stage) 多尿期 (diuretic stage) 恢复期 (recovery stage),1.少尿期 (oliguric stage),尿的变化 (alteration of urine),尿量 少尿(400ml/d)或无尿(100ml/d) 肾血流减少 肾小管阻塞 肾小管内液反流,(2) 氮质血症 (azotemia ),正常人血中有九种非蛋白含氮化合物，其中尿素、尿酸和肌酐必须通过肾排出体外。,肾功能衰竭时，由于GFR 降低，尿素、肌酐、尿酸等含氮的代谢产物在体内蓄积，血中非蛋白氮含量增加，称为氮质血症。, 血浆尿素氮 (blood urea nitrogen，BUN),常用指标, 血浆肌酐 (serum creatinine, SCr),(3) 水中毒 (water intoxication),(4)高钾血症 (hyperkalemia), 尿排钾 摄入钾 组织损伤使细胞内钾释放 酸中毒使钾从细胞内转移至细胞外,H+,K+,(5)代谢性酸中毒 (metabolic acidosis),2.多尿期 (diuretic stage),多尿期的标志: 尿量400 ml/d, 肾血流量和肾小球滤过功能逐渐恢复, 肾小管阻塞解除, 浓缩功能尚未恢复, 渗透性利尿,尿素,H2O,3. 恢复期 (recovery stage) 肾小管功能恢复,(二)非少尿型急性肾功能衰竭 (Nonoliguric acute renal failure) 非少尿急性肾功能衰竭患者主 要表现为尿浓缩功能障碍，所以尿 量相对较多。,无明显少尿 尿比重低 尿钠含量低 多无高钾血症,特点,四、防治的病理生理基础 (Pathophysiological basis of prevention and treatment),(一) 治疗原发病 (Treatment of primary disease),(二) 对症治疗 (Treatment according to symptoms), 严格控制入液量 处理高钾血症 纠正代谢性酸中毒 控制氮质血症 透析疗法,(Chronic renal failure),第二节 慢性肾功能衰竭,各种慢性肾脏疾病使肾单位发生进行性破坏，造成: 代谢废物潴留 水、电解质与酸碱平衡紊乱 肾内分泌功能障碍,慢性肾功能衰竭的概念 (Concept of chronic renal failure),一、病因 (Causes),以慢性肾小球肾炎最为常见,血容量不足,感染,使用肾毒性药物,血压波动,骤然进食高蛋白饮食,二、诱因 (Precipitating factors),代偿期 (compensation stage) 失代偿期 (decompensation stage),三、发展过程 (Progress),(一) 代偿期,CCr在正常30%以上 无氮质血症 无临床症状,肾功能不全期 (stage of renal insufficiency),(二) 失代偿期,CCr降至正常值的25%30% 中度氮质血症 多尿、夜尿、轻度贫血,1.肾功能不全期 (stage of renal insufficiency),CCr降至正常值的20%25% 较重的氮质血症 夜尿、严重贫血、水与电解质及酸碱平衡紊乱,2.肾功能衰竭期 (stage of renal failure),CCr降至正常值20%以下 严重的氮质血症 严重全身中毒症状 明显水、电解质与酸碱平衡紊乱,3.尿毒症期 (stage of uremia),四、发病机制(Pathogenesis),健存肾单位学说,矫枉失衡学说,肾小球过度滤过学说,(一)健存肾单位学说 (Intact nephron hypothesis),慢性肾脏疾病时，部分肾单位轻度受损或保持完整功能，称为健存肾单位(intact nephron)。,(二)矫枉失衡学说 (Trade-off hypothesis),健存肾单位长期 代偿性肥大和功能增强,(三)肾小球过度滤过学说 (Glomerular hyperfiltration hypothesis),肾小球纤维化和硬化,五、临床表现 (Clinical manifestations),(一) 泌尿功能障碍 (Urinary dysfunction),尿量,尿比重和渗透压,尿液成分,慢性肾衰,2. 尿比重和渗透压 (urine specific gravity and osmolality),早期,尿浓缩功能障碍 稀释功能正常,低渗尿 低比重尿,尿浓缩、稀释功能均丧失,等渗尿,晚期,原 尿,终 尿,3. 尿液成分 (urine component),蛋白尿 血尿 脓尿,(二) 氮质血症 (Azotemia),(三) 水、电解质和酸碱 平衡紊乱 (Disturbances of water, electrolyte and acid-base balance),1. 水代谢障碍 (disturbance of water metabolism), 脱水（限制水的摄入）, 水潴留（水摄入增加）,“失盐性肾”，尿钠含量高。机制:,2. 钠代谢障碍 (disturbance of sodium metabolism),健存肾单位原尿流速加快，重吸收 尿中溶质，渗透性利尿 甲基胍蓄积，抑制肾小管对钠的重吸收,3. 钾代谢障碍 (disturbance of potassium metabolism), 低钾血症,摄食不足 呕吐、腹泻 长期应用利尿剂, 高钾血症,尿量减少 酸中毒 组织分解代谢增强,4. 钙磷代谢障碍 (disturbances of calcium and phosphate metabolism), 血磷, 血钙,肾损害,体内溶质潴留,机体分泌某体液因子,肾小管上皮细胞,减少对滤液中溶质的重吸收,矫 枉,GFR,慢性肾衰晚期,健存肾单位,PTH分泌,溶骨,血钙降低 血磷升高 1，25-（OH）2-D3生成减少 毒性物质的滞留,肾性骨营养不良的发生机制,CRF,5.代谢性酸中毒 (metabolic acidosis), 晚期: GFR极低，固定酸排出, 早期: 肾小管重吸收HCO3-,AG正常型代谢性酸中毒,AG增高型代谢性酸中毒,(四) 肾性高血压 (Renal hypertension),肾脏疾病, 促红细胞生成素减少 血中毒性物质蓄积 红细胞破坏增多 出血,(五) 肾性贫血 (Renal anemia),(六) 出血倾向 (Hemorrhagic tendency),毒性物质抑制血小板第3因子释放,(Uremia),第三节 尿毒症,急、慢性肾功能衰竭发展到最严重的阶段，内源性毒性物质在体内潴留，引起一系列自体中毒症状。,尿毒症的概念 (concept of uremia),一、临床表现,（一）神经系统（尿毒症脑病） 毒性物质引起神经细胞变性 肾性高血压导致脑血管痉挛,（二）消化系统 出现最早、最为突出 食欲减退、口腔黏膜溃疡 尿素分解产生氨 胃泌素增多,（三）心血管系统 充血性心力衰竭、心包炎、高血压,（四）呼吸系统 kussmaul呼吸 尿毒症肺（肺门呈中心性水肿）,（五）免疫系统 细胞免疫功能降低,（六）皮肤变化 尿素霜,（七）代谢障碍 1. 糖代谢 血糖轻度升高 外周组织对胰岛素敏感性降低,2. 蛋白质代谢 负氮平衡（低蛋白血症） 3. 脂肪代谢 高脂血症,尿毒症早期症状： 困倦、乏力 贫血 浮肿 食欲减退 高血压 尿量改变,二、发病机制,（一）甲状旁腺激素 （parathyroid hormone，PTH） 继发性甲状旁腺功能亢进,PTH的作用： 增加脑组织中Ca2+含量 抑制红细胞生成 促进胃酸分泌增多 抑制胰岛素分泌，促进蛋白质分解,（二）胍类化合物 精氨酸的代谢产物 甲基胍、胍基琥珀酸 抑制线粒体呼吸 促进红细胞自溶,（三）尿素 代谢产物-氰酸盐 引起消化系统症状 使氨基酸发生氨基甲酰化,三、防治的病理生理基础 (Pathophysiological basis of prevention and treatment),