胰腺癌规范化诊治指南.doc

胰腺癌規范化診治指南（試行）拼音y xin i gu fn hu zhn zh zh nn （sh xng ）一、范圍本標準規定了胰腺癌的診斷依據、診斷、鑒別診斷、治療原則和治療方案。本指南適用于具備相應資質的市、縣級常見腫瘤規范化診療試點醫院及其醫務人員對胰腺癌的診斷和治療。二、術語和定義下列術語和定義適用于本標準。胰腺癌pancreatic cancer：癌癥發生于胰腺組織者，稱為胰腺癌胰頭癌：發生于腸系膜上靜脈與門靜脈交匯處右側的胰腺癌，為胰頭癌。鉤突是胰頭的一部分。胰體癌：發生于腸系膜上靜脈與門靜脈交匯處與腹主動脈之間的胰腺癌，為胰體癌。胰尾癌：發生于腹主動脈與脾門之間的胰腺癌，為胰尾癌。全胰癌：腫瘤部位超過2個區域的胰腺癌，為全胰癌。三、縮略語下列縮略語適用于本標準。CEA(carcino-embryonic antigen) ：癌胚抗原，是大腸癌組織產生的一種糖蛋白，作為抗原引起患者的免疫反應。CEA可廣泛存在于內胚葉起源的消化系統癌，也存在于正常胚胎的消化管組織中，在正常人血清中也可有微量存在。對大腸癌、乳腺癌、胰腺癌和肺癌的療效判斷、病情發展、監測和預后估計是一個較好的腫瘤標志物，但其特異性不強，靈敏度不高，對腫瘤早期診斷作用不明顯。CA19-9(carbohydrate antigen 19-9) ：是一種粘蛋白型的糖類蛋白腫瘤標志物，為細胞膜上的糖脂質，因由鼠單克隆抗體116NS19-9識別而命名，是迄今報道的對胰腺癌敏感性最高的標志物。在血清中它以唾液粘蛋白形式存在，分布于正常胎兒胰腺、膽囊、肝、腸和正常成年人胰腺、膽管上皮等處，是存在于血液循環的胃腸道腫瘤相關抗原。CA24-2：是一種唾液酸化的粘蛋白型糖類抗原，人體正常組織中含量很少，甚至沒有。發生惡性腫瘤時，腫瘤組織和血清中其含量可升高,胰腺癌和結直腸癌時尤為明顯。作為一種新的腫瘤標志物,CA242的優點主要在于其特異性較高，即在惡性腫瘤時升高明顯,而良性疾病時一般不升高，且具有獨立預示價值，可作為胰腺癌和結腸癌校好的腫瘤標志物，其靈敏度與CA19-9相仿，有報道其特異性、診斷效率則優于CA19-9。四、診治流程五、診斷依據（一）高危因素老年，有吸煙史，高脂飲食，體重指數超標為胰腺癌的危險因素，暴露于萘胺、聯苯胺等化學物質可導致發病率增加。（二）癥狀1多數胰腺癌患者缺乏特異性癥狀，最初僅表現為上腹部不適，隱痛，易與其他消化系統疾病混淆。當患者出現腰背部疼痛為腫瘤侵犯腹膜后神經叢，為晚期表現。280-90%胰腺癌患者在疾病初期即有消瘦、體重減輕3胰腺癌患者常出現消化不良、嘔吐、腹瀉等癥狀。（三）體征1胰腺癌患者病變初期缺乏特異性體征，出現體征時多為進展期或晚期。2黃疸為胰頭癌患者常見體征，表現為全身皮膚黏膜黃染，大便顏色變白，小便發黃，皮膚瘙癢。3胰腺癌患者觸及腹部腫塊多為晚期，極少能行根治性手術切除。（四）輔助檢查1血生化檢查早期無特異性血生化改變，腫瘤阻塞膽管可引起血膽紅素升高，伴有谷丙轉氨酶，谷草轉氨酶等酶學改變。胰腺癌患者中有40%出現血糖升高和糖耐量異常。2腫瘤標志物檢查檢查血CEA、CA19-9升高對胰腺癌診斷有幫助價值。3影像學檢查（1）超聲：是胰腺癌診斷的首選方法。其特點是操作簡便、價格便宜、無損傷、無放射性、可多軸面觀察，并能較好地顯示胰腺內部結構、膽道有無梗阻及梗阻部位、梗阻原因。局限性是視野小，受胃、腸道內氣體、體型等影響，有時難以觀察胰腺，特別是胰尾部。檢查者經驗對結果影響較大。（2）CT掃描：是目前檢查胰腺最佳的無創性影像檢查方法，主要用于胰腺癌的診斷和分期。平掃可顯示病灶的大小、部位，但不能準確定性診斷胰腺病變，顯示腫瘤與周圍結構的關系較差。增強掃描能夠較好地顯示胰腺腫物的大小、部位、形態、內部結構及與周圍結構的關系。能夠準確判斷有無肝轉移及顯示腫大淋巴結。（3）MRI及磁共振胰膽管成像（MRCP）：不作為診斷胰腺癌的首選方法，但當患者對CT增強造影劑過敏時，可采用MR代替CT掃描進行診斷和臨床分期；另外，MRCP對膽道有無梗阻及梗阻部位、梗阻原因具有明顯優勢，且與ERCP、PTC比較，安全性高，對于胰頭癌，MR可作為CT掃描的有益補充。（4）上消化道造影：只能顯示部分晚期胰腺癌對胃腸道壓迫侵犯所造成的間接征象，無特異性。目前已為斷面影像學檢查所取代。六、胰腺癌的分類和分期WHO 胰腺外分泌腫瘤的組織學分類（2006）上皮性腫瘤良性漿液性囊腺瘤 8441/0粘液性囊腺瘤 8470/0導管內乳頭-粘液腺瘤 8453/0成熟畸胎瘤 9080/0交界性（未確定惡性潛能）粘液性囊性腫瘤伴中度不典型性 8470/1導管內乳頭-粘液腺瘤伴中度不典型性 8453/1實性-假乳頭狀腫瘤 8452/1惡性導管腺癌 8500/3粘液性非囊性癌 8480/3印戒細胞癌 8490/3腺鱗癌 8560/3未分化（間變性）癌 8020/3伴有破骨細胞樣巨細胞的未分化癌 8035/3混合性導管-內分泌癌 8154/3漿液性囊腺癌 8441/3粘液性囊腺癌 8470/3非侵襲性 8470/2侵襲性 8470/3導管內乳頭-粘液腺癌 8453/3非侵襲性 8453/2侵襲性（ 乳頭-粘液腺癌） 8453/3腺泡細胞癌 8550/3腺泡細胞囊腺癌 8551/3混合性腺泡-內分泌癌 8154/3胰母細胞瘤 8971/3實性-假乳頭狀癌 8452/3其它非上皮性腫瘤繼發性腫瘤（二）胰腺癌的分期目前胰腺癌的分期采用國際抗癌聯盟(UICC)公布的2002年胰腺癌國際分期。2002年胰腺癌UICC/AJCC TNM分期系統T-原發腫瘤 Tx 不能測到原發腫瘤 T0 無原發腫瘤的證據 Tis原位癌M1 遠處轉移 T1 腫瘤局限于胰腺，最大徑2cm* T2 腫瘤局限于胰腺，最堧徑2cm* T3腫瘤擴展至胰腺外，但未累及腹腔動脈和腸系膜上動脈T4腫瘤侵犯腹腔動脈和腸系膜上動脈N-區域淋巴結Nx 不能測到區域淋巴結N0 無區域淋巴結轉移N1 區域淋巴結轉移M-遠處轉移Mx 不能測到遠處轉移M0 無遠處轉移M1 遠處轉移注：* 經CT 測量（最大徑）或切除標本經病理學分析分期0 期 Tis N0 M0A 期 T1 N0 M0B 期 T2 N0 M0A 期 T3 N0 M0B 期 T1、T2、T3 N1 M0期 T4 任何N M0期任何T 任何N七、診斷胰腺癌尚無統一臨床診斷標準，確診需組織細胞學診斷。（一）臨床診斷1臨床癥狀40歲以上患者有下列任何表現需高度懷疑胰腺癌的可能性：（1）不明原因的梗阻性黃疸；（2）近期出現無法解釋的體重下降10%；（3）近期出現不能解釋的上腹或腰背部疼痛；（4）近期出現模糊不清又不能解釋的消化不良癥狀，內鏡檢查正常；（5）突發糖尿病而又無誘發因素，如家族史、肥胖；（6）突發無法解釋的脂肪瀉；（7）自發性胰腺炎的發作；（8）如果病人是嗜煙者應加倍懷疑。2腫瘤標志物檢查血清CEA、CA19-9等標志物水平升高者應高度懷疑。3影像學檢查超聲、增強CT、MRI等影像學檢查發現胰腺腫物，胰腺外形改變等符合胰腺癌影像學特征者可臨床診斷為胰腺癌。（二）組織病理學和細胞學確診組織病理學或細胞學檢查可確定胰腺癌診斷。可通過術前/術中細胞學穿刺，活檢，或轉至有相應條件的上級醫院行內鏡超聲穿刺/活檢獲得。八、鑒別診斷（一）慢性胰腺炎慢性胰腺炎是一種反復發作的漸進性的廣泛胰腺纖維化病變，導致胰管狹窄阻塞，胰液排出受阻，胰管擴張。主要表現為腹部疼痛，惡心，嘔吐以及發熱。與胰腺癌均可有上腹不適、消化不良、腹瀉、食欲不振、體重下降等臨床表現，二者鑒別困難。1慢性胰腺炎發病緩慢，病史長，常反復發作，急性發作可出現血尿淀粉酶升高，且極少出現黃疸癥狀2CT檢查可見胰腺輪廓不規整，結節樣隆起，胰腺實質密度不均。3慢性胰腺炎患者腹部平片和CT檢查胰腺部位的鈣化點有助于診斷。（二）壺腹癌壺腹癌發生在膽總管與胰管交匯處。黃疸是最常見癥狀，腫瘤發生早期即可以出現黃疸。1因腫瘤壞死脫落，可出現間斷性黃疸。2十二指腸低張造影可顯示十二指腸乳頭部充盈缺損、黏膜破壞“雙邊征”3 B超、CT、MRI、ERCP等檢查可顯示胰管和膽管擴張，膽道梗阻部位較低，“雙管征”，壺腹部位占位病變。（三）胰腺囊腺瘤與囊腺癌胰腺囊性腫瘤臨床少見，多發生于女性患者。臨床癥狀、影像學檢查、治療以及預后均與胰腺癌不同。影像學是將其與胰腺癌鑒別的重要手段，B超、CT可顯示胰腺內囊性病變，囊腔規則，而胰腺癌只有中心壞死時才出現囊變，且囊腔不規則。（四）其他包括一些少見的胰腺病變，臨床鑒別診斷困難。九、胰腺癌的治療（一）治療原則胰腺癌的治療主要包括手術治療、放射治療、化學治療以及介入治療等。綜合治療是任何分期胰腺癌治療的基礎，但對每一個病例需采取個體化處理的原則，根據不同病人身體狀況、腫瘤部位、侵犯范圍、黃疸以及肝腎功能水平，有計劃、合理的應用現有的診療手段，以其最大幅度的根治，控制腫瘤，減少并發癥和改善病人生活質量。對擬行放、化療的病人，應作Karnofsky或ECOG評分。（二）手術治療1手術治療原則手術切除是胰腺癌獲得最好效果的治療方法，然而，超過80%的胰腺癌患者因病期較晚而失去手術機會，對這些患者進行手術并不能提高患者的生存率。因此，在對患者進行治療前，應完成必要的影像學檢查及全身情況評估，由以腹部外科為主，包括影像診斷科、化療科、放療科等包括多學科的治療小組判斷腫瘤的可切除性和制定具體治療方案。手術中應遵循以下原則：（1）無瘤原則：包括腫瘤不接觸原則、腫瘤整塊切除原則及腫瘤供應血管的阻斷等。（2）足夠的切除范圍：胰十二指腸切除術的范圍包括遠端胃的1/2-1/3、膽總管下段和/或膽囊、胰頭切緣在腸系膜上靜脈左側/距腫瘤3cm、十二指腸全部、近段15cm的空腸；充分切除胰腺前方的筋膜和胰腺后方的軟組織。鉤突部與局部淋巴液回流區域的組織、區域內的神經叢。大血管周圍的疏松結締組織等。（3）安全的切緣：胰頭癌行胰十二指腸切除需注意6個切緣，包括胰腺（胰頸）、膽總管（肝總管）、胃、十二指腸、腹膜后（是指腸系膜上動靜脈的骨骼化清掃）、其他的軟組織切緣（如胰后）等，其中胰腺的切緣要大于3cm，為保證足夠的切緣可于手術中對切緣行冰凍病理檢查。（4）淋巴結的清掃：理想的組織學檢查應包括至少10枚淋巴結。如少于10枚，盡管病理檢查均為陰性，N分級應定為pN1而非pN0。胰腺周圍區域包括腹主動脈周圍的淋巴結腹主動脈旁淋巴結轉移是術后復發的原因之一。2術前減黃問題（1）術前減黃的主要目的是緩解瘙癢、膽管炎等癥狀，同時改善肝臟功能、降低手術死亡率。（2）對癥狀嚴重，伴有發熱，敗血癥，化膿性膽管炎患者可行術前減黃處理。（3）減黃可通過引流和/或安放支架，無條件的醫院可行膽囊造瘺。（4）一般于減黃術2周以后，膽紅素下降初始數值一半以上，肝功能恢復，體溫血象正常時再次手術切除腫瘤。3根治性手術切除指證（1）年齡800ml/d，超過10天；無明顯水電解質及酸堿平衡異常；無導致胃乏力的基礎疾病；未使用平滑肌收縮藥物。 診斷主要根據病史、癥狀、體征，消化道造影、胃鏡等檢查。 胃癱的治療主要是充分胃腸減壓，加強營養心理治療或心理暗示治療；應用胃腸道動力藥物；治療基礎疾患和營養代謝的紊亂；可試行胃鏡檢查，反復快速向胃內充氣排出，可2-3天重復治療。8準入條件（年手術臺次問題）手術專業組、術者的經驗是影響胰腺癌手術轉歸的重要因素，在所有外科手術中，對胰腺癌手術的影響程度是最大的。因此，胰腺癌切除手術應在年胰十二指腸切除術超過15臺次的醫療機構完成。未達到規定手術條件的醫療機構應將患者轉至上級有該條件的醫院治療。（三）化學治療化學治療的目的是延長生存期和提高生活質量1輔助化療 目前已經有證據表明，胰腺癌術后輔助化療可延長生存。常用化療藥物為吉西他濱 1000mg/m2 靜脈滴注 30分鐘，每周1次，用2周停1周，21天一個周期，總共4周期（12周）。輔助化療注意事項 胰腺癌的輔助化療應在根治術1月左右后開始；輔助化療前準備包括腹部盆腔增強CT掃描，胸部正側位相，外周血常規、肝腎功能、心電圖及腫瘤標志物CEA，CA19-9等。化療中及時觀察并處理化療相關不良反應。2姑息化療同輔助化療（四）放射治療（不具備放射治療條件者轉至有條件的上級醫院）放射治療主要用于不可手術的局部晚期胰腺癌的綜合治療，術后腫瘤殘存或復發病例的綜合治療，以及晚期胰腺癌的姑息減癥治療。1胰腺癌放療原則（1）采用5-氟尿嘧啶或健擇為基礎的同步化放療。（2）無遠處轉移的局部晚期不可手術切除胰腺癌，如果病人一般情況允許，應給予同步化放療，期望取得可手術切除的機會或延長病人生存時間。（3）非根治性切除有腫瘤殘存病例，應給予術后同步化放療。（4）如果術中發現腫瘤無法手術切除或無法手術切凈時，可考慮術中局部照射再配合術后同步化放療。（5）胰腺癌根治性切除術后無遠處轉移病例可以考慮給予術后同步化放療。（6）不可手術晚期胰腺癌出現嚴重腹痛、骨或其他部位轉移灶引起疼痛，嚴重影響患者生活質量時，如果病人身體狀況允許，通過同步化放療或單純放療可起到很好的姑息減癥作用。（7）術后同步化放療在術后4-8周病人身體狀況基本恢復后進行。（8）放療應采用三維適形或調強適形放療技術以提高治療的準確性以及保護胰腺周圍的重要的正常組織和器官，骨轉移病人姑息減癥治療可考慮使用常規放療技術。2胰腺癌分期治療模式（1）可手術切除胰腺癌，術后輔助放療目前沒有定論，可以考慮術后4-8周輔以同步化放療。（2）可手術胰腺癌術后有腫瘤殘存，建議術后4-8周同步化放療。（3）如果術中發現腫瘤無法手術切除或無法徹底手術時，可考慮術中局部照射再配合術后同步化放療。（4）不可手術切除局部晚期胰腺癌，無黃疸和肝功能明顯異常，病人身體狀況較好，建議穿刺活檢，再給予同步化放療。（5）局部晚期不可手術病例，存在黃疸和肝功能明顯異常者，膽管內置支架或手術解除黃疸梗阻，改善肝功能后，如果身體狀況允許，有病理證實，建議（5-Fu/吉西他濱）同步化放療/單純化療/參與臨床研究。 （6）術后局部復發病例，無黃疸和肝功能明顯異常，身體狀況較好，經穿刺病理證實，建議（5-Fu/吉西他濱）同步化放療/參與臨床研究，存在膽道梗阻和肝功能異常者，先解除膽道梗阻，改善肝功能再考慮治療。 （7）不可手術晚期胰腺癌出現嚴重腹痛、骨或其他部位轉移灶引起疼痛，嚴重影響患者生活質量時，如果病人身體狀況允許，可考慮同步化放療或單純放療以減輕病人癥狀，改善生活質量。（五）介入治療1介入治療原則（1）必須在具備數字減影血管造影機的醫院進行。（2）必須嚴格掌握臨床適應證。（3）必須強調治療的規范化和個體化。2介入治療適應證（1）影像學檢查估計不能手術切除的局部晚期胰腺癌。（2）因內科原因失去手術機會的胰腺癌。（3）胰腺癌伴肝臟轉移。（4）控制疼痛、出血等疾病相關癥狀。（5）灌注化療作為特殊形式的新輔助化療。（6）術后預防性灌注化療或輔助化療。（7）梗阻性黃疸（引流術、內支架置入術）。3介入治療禁忌證（1）相對禁忌證： 造影劑輕度過敏。 KPS評分70分。 有出血和凝血功能障礙性疾病不能糾正及明顯出血傾向者。 血象低，白細胞4000，血小板7萬。（2）絕對禁忌證： 肝腎功能嚴重障礙：總膽紅素51umol/L、ALT120U/L。 大量腹水、全身多處轉移。 全身情況衰竭者。4介入治療操作規范（1）將導管分別選擇性置于腹腔動脈、腸系膜上動脈行動脈造影，若可見腫瘤供血血管，經該動脈灌注化療。（2）若未見腫瘤供血動脈，則根據腫瘤的部位、侵犯范圍及供血情況確定靶血管。原則上胰頭、胰頸部腫瘤經胃十二指腸動脈灌注化療；胰體尾部腫瘤多經腹腔動脈、腸系膜上動脈或脾動脈灌注化療。（3）如伴有肝臟轉移，需同時行肝動脈灌注化療或/和栓塞治療。（4）用藥：通常采用鉑類、阿霉素類、吉西他濱單藥或聯合應用。藥物劑量根據患者體表面積、肝腎功能、血常規等指標具體決定。5隨訪和治療間隔隨訪期通常為介入治療后3至6周，療效判定采用國際通用實體瘤治療療效評價標準。治療間隔通常為1-1.5月間，或根據患者再發疼痛時間決定重復TAIT的時間。6經動脈介入治療（TAIT）為主的“個體化”方案（1）伴有梗阻性黃疸的患者可行內支架置入術。（2）伴有腹腔或腹膜后淋巴結轉移且引起癥狀的患者，可聯合放射治療（六）胰腺癌的最佳支持治療（BSC）和化療最佳支持治療的目的是減輕癥狀，提高生活質量1控制疼痛 疼痛是胰腺癌最常見的癥狀之一。首先需要明確疼痛的原因，對于消化道梗阻等急癥常需請外科協助。其次要明確疼痛的程度，根據病人的疼痛程度，按時、足量口服鴉片類止痛藥。輕度疼痛可口服消炎痛、撲熱息痛、阿司匹林等非甾類抗炎藥；中度疼痛可在非甾類抗炎藥的基礎上聯合弱嗎啡類如可待因，常用氨芬待因、洛芬待因等，每日34次；重度疼痛應及時應用口服嗎啡，必要時請放射治療科協助止痛；避免僅僅肌肉注射杜冷丁等。注意及時處理口服止痛藥物的不良反應如惡心嘔吐、便秘、頭暈頭痛等。2改善惡液質 常用甲羥孕酮或甲地孕酮以改善食欲；注意營養支持，及時發現和糾正肝腎功能不全和水、電解質紊亂。十、隨訪 對于新發胰腺癌患者應建立完整的病案和相關資料檔案，登記患者詳細住址，工作單位，聯系方式，并登記至少2名親屬聯系方式。治療后定期隨訪和進行相應檢查。治療后頭2年每3個月、 2年后每6個月隨訪一次，復查血常規，肝腎功能，血清腫瘤標志物，腹部CT/B超，胸片，直至5年，以后每年復查1次，復查血常規，肝腎功能，血清腫瘤標志物，腹部CT/B超，胸片。附錄A 胰腺癌標本大體所見的常規描述胰十二指腸（whipple) 胰十二指腸切除標本，遠端胃，大彎長厘米，小彎長厘米，十二指腸長厘米，周徑厘米，膽總管長厘米，周徑厘米，胰腺大小-厘米，于（十二指腸乳頭/膽總管下端/胰頭部）見(外觀描寫)腫物，大小-厘米，切面性狀; 浸潤深度（十二指腸乳頭/膽總管下端）至。累及/未累及腫物旁其它器官。腫物旁或腫物周圍腸管粘膜/肌壁內所見（息肉/腺瘤/潰瘍性結腸炎/必要的陰性所見）、胃壁所見（必要的陰性所見）、胰腺所見（必要的陰性所見）。十二指腸、胃、膽總管、胰腺斷端及腹膜后切緣(標記或臨床單送)。大彎找到淋巴結(