高血压病的诊疗规范-2010年版.doc

高血压病诊疗常规高血压病属中医“头痛”、“眩晕”的范围，以脏腑气血阴阳平衡失调为主要病机是一种眩晕、头痛为主证的病证。高血压病临床上以体循环动脉血压升高为特征，可伴有心脏、血管、脑和肾脏等器官功能性或器质性改变的全身性疾病。一、病因病机根据我们对全国71位名医家（主要为全国名老中医）有关资料分析，结合我院的经验：（一）病因高血压病可分为内外因1.内因：（1）脏腑精气衰退：主要是肝肾阴液亏损。（2）禀赋阳盛阴虚：主要是肝肾阴液偏亏，肝阳心火偏旺。2.外因（1）七情内伤：主要是郁怒伤肝，思虑伤脾。（2）饮食失调：肥甘过度，或饮食过咸。（3）劳倦内伤：劳倦过度，房劳过度。3.病机与病位高血压属“风、火、痰、瘀、虚”五端，虚性病理因素有精亏、气虚、血虚、阴虚、阳虚5个；实性病理因素有阳亢、火、痰浊、（肝）风、瘀血、气郁、气逆、水湿、瘀毒、内燥10个，病机主要为脏腑气血阴阳平衡失调，病位主要在肝与肾，与脾、心、肺及络脉、冲任有关。二、辨病辨证依据1.诊断依据：以血压升高，伴有或不伴有眩晕、头痛、心悸等症状均可诊断为眩晕或头痛。2.辨证依据(1)肾虚阳亢 主症：头晕头胀头痛，烦躁耳鸣，腰膝酸软，脉细数或弦细。(2)肝火亢盛 主症：面红目赤，口苦口干，烦躁易怒，溲黄便秘，舌红苔黄，脉弦数(3)肝肾阴虚 主症：口燥咽干，两目干涩，视物模糊，肢麻，或见手足心热，颧红盗汗，舌红少苔，脉细数或弦细者。（4）冲任失调 主症：伴见头面烘热汗出，烦躁不宁，咽干口燥，两足发凉，或有浮肿，月经紊乱，经量涩少，以致绝经，舌质淡红，脉弦细或细数者（5）痰湿壅盛 主症：头痛昏蒙，胸脘满闷，呕恶痰涎，身重困倦，肢体麻木，苔白腻，脉弦滑或濡滑（6）瘀血阻窍 主症：眩晕或头痛，胸痛，心悸，舌质暗或紫，苔薄，脉细或细涩。三、西医诊断标准(见表1和表2)。综合2007欧洲高血压指南及中国高血压指南（2005年版）和中高血压指南基层版（2009年版）确定高血压水平分级及危险度分层标准如下：表1.18岁以上成人血压水平的定义和分类 分 类 收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg) 理想血压 正常血压 正常高值 1 级高血压(轻度) 亚组：临界高血压 2 级高血压(中度) 3 级高血压(重度) 单纯收缩期高血压 亚组：临界高血压120130130-139 140-159 140-149160-179180140140-149 80 85 85-89 90-99 90-94 100-109 110 90 90表2.按危险分层、量化估计预后危险因素和病史血压 (mmHg)正常高值血压1级SBP140-159或DBP90-992级SBP160-179或DBP100-1093级SBP180或 DBP110无其他危险因素平均危险度低危中危高危12个危险因素低危中危中危很高危3个危险因素或靶器官损害或糖尿病高危高危高危很高危并存临床情况极高危很高危很高危很高危四、入院检查项目1.一般项目：血尿便常规及肝肾功能、血脂九项。2.尿微量白蛋白。3.眼底。4.24小时动态血压监测(入院时)及反复血压测量，必要时重复进行24小时动态血压监测。5.胸部X线。6.疑及靶器官损伤、左室肥厚或其他心血管疾病者应做超声心动图(入院时查，必要时重复)。7.心电图、24小时动态心电图(入院时查，必要时重复)。8.疑及主动脉、颈动脉及外周动脉病，应进行颈、髂、股、下肢等动脉超声检查。9.怀疑继发性高血压者，根据情况进行如肾上腺CT、血浆醛固酮、尿儿茶酚胺、血浆肾素活性或血管紧张素II、血管造影等检查。10.中医临床症状、舌、脉的变化。五、中医治疗自80年代以来，我们采用补肾降压中药治疗高血压病，并研制出长生降压液、清眩降压汤用于高血压病治疗。临床研究表明，有一定的降压作用，可改善高血压病患者心脏的收缩和舒张功能及高血压病患者的心室重构。（一）辨证治疗1.肾虚阳亢主症：头晕头胀头痛，烦躁耳鸣，腰膝酸软，脉细数或弦细。治法：补肾平肝方药：天麻钩藤饮加减：天麻1530、钩藤1530(后下)、生石决明30(先煎)、杜仲1530、川牛膝15、生地15、桑叶10、菊花10、葛根20、夜交藤30。2.肝火亢盛主症：面红目赤，口苦口干，烦足可易怒，溲黄便秘，舌红苔黄，脉弦数治法：滋补肝肾、清泻肝火方药：清眩降压汤加减：天麻1530、钩藤1530(后下)、杜仲1530、川牛膝15、生地15、桑叶10、菊花10、葛根20、黄芩10、苦丁茶30、夏枯草15。3.肝肾阴虚主症：口燥咽干，两目干涩，视物模糊，肢麻，或见手足心热，颧红盗汗，舌红少苔，脉细数或弦细者。治法：滋补肝肾、平肝潜阳方药：杞菊地黄汤加减：天麻1530、钩藤1530(后下)、杜仲1530、川牛膝15、生地15、山茱萸10、黄芩10、苦丁茶30、生地15、白芍15。4.冲任失调主症：伴见头面烘热汗出，烦躁不宁，咽干口燥，两足发凉，或有浮肿，月经紊乱，经量涩少，以致绝经，舌质淡红，脉弦细或细数者治法：调和冲任、补肾平肝方药：二仙汤加减：天麻1530、钩藤1530(后下)、杜仲1530、川牛膝15、生地15、黄芩10、苦丁茶30、白芍15、仙茅15、仙灵脾15、知母10、黄柏10。5.痰湿壅盛主症：头痛昏蒙，胸脘满闷，呕恶痰涎，身重困倦，肢体麻木，苔白腻，脉弦滑或濡滑治法：化痰降浊、补肾平肝方药：半夏白术天麻汤加减：天麻1530、钩藤1530(后下)、杜仲1530、川牛膝15、菊花10、葛根20、黄芩10、苦丁茶30、夏枯草15、半夏12、白术15、陈皮12、菖蒲10。6.瘀血阻窍主症：头痛眩晕，胸痛心悸，肢体麻木，舌质暗红，或正常，苔薄，脉细或细涩治法：活血通络方药：通窍活血汤加减：桃仁10、红花10、赤芍10、川芎1530、川牛膝15、钩藤1530(后下)、葛根20、当归10、酒军6-10、葱白二根（连须），黄酒1两。(二)中成药辨证应用1.六味地黄丸或杞菊地黄丸：每次1丸，每日23次，滋补肾阴，适用于阴虚阳亢型。2.天麻钩藤饮：每次10克，每日3次，平肝潜阳。适用于阴虚阳亢型。3.牛黄降压丸：每次1丸，每日2次。清心化痰、镇静降压。适用于心肝火旺，痰热内蕴型。4.脑立清胶囊：每次3粒，每日3次。清肝泻火，镇肝潜阳降逆。用于肝火上炎型。（三）非药物疗法1.足浴 淮牛膝30克，磁石60克，吴茱萸10克，淡附片10克，茺蔚子15克，透骨草15克，水煎，足浴，每天1次。2.穴位贴敷：取涌泉穴，浴足后贴专用贴敷药膏，每日一换。3.针灸：取行间、太冲、三阴交，毫针泻法或平补平泻，日1次。4.耳针：多采用耳廓边放学疗法。六、西医治疗常规1.一般治疗(1)合理饮食，选用低盐、低热量、低脂肪和高钾、高维生素的膳食。减轻体重，戒烟限酒，精神放松，增加及保护适当体力活动。(2)控制血糖、血脂等危险因素，治疗并存的临床情况，参见相关疾病诊疗常规。2.降压治疗(1)利尿剂：主要用于轻中度高血压，尤其在老年人高血压或并发心力衰竭时。痛风患者禁用，糖尿病和高脂血症患者慎用。可选择使用双氢氯噻嗪12.5mg，每日1次或2次；螺内酯20mg，每日2次；氨苯喋啶50mg，每日2次；吲哒帕安1.252.5mg，每日1次。(2)受体阻滞剂：用于轻中度高血压，尤其在静息时心率较快的中青年患者或合并心绞痛时。心脏传导阻滞、哮喘、慢性阻塞性肺疾病与周围血管病患者禁用，胰岛素依赖性糖尿病患者慎用。可选择使用阿替洛尔6.2525 mg，每日1次或2次；美托洛尔2550mg，每日2次；比索洛尔2.510mg，每日1次；倍他洛尔520mg，每日1次或2次。(3)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)：用于高血压合并糖尿病，或者并发心脏功能不全、肾脏损害有蛋白尿的患者。妊娠和肾动脉狭窄、肾功能衰竭(血肌酐265mmol/L或3mg/dl)患者禁用。可选择使用卡托普利12.525mg，每日2次或3次；依那普利510mg，每日2次；苯那普利(洛丁新)515mg，每日1次；培哚普利(雅施达)48mg，每日1次；福辛普利(蒙诺)1020mg，每日1次.(4)钙拮抗剂：可用于各种程度高血压，尤其在老年人高血压或合并稳定性心绞痛时。心脏传导阻滞和心力衰竭患者禁用非二氢吡啶类钙拮抗剂。不稳定性心绞痛和急性心肌梗死时禁用速效二氢吡啶类钙拮抗剂，优先选择使用长效制剂：氨氯地平(络活喜)510mg,每日1次；拉西地平46mg, 每日1次；硝苯地平控释片或缓释片1030mg，每日2次。慎用硝苯地平速效胶囊。(5)血管紧张素II(ATII)受体阻滞剂：氯沙坦50100mg，每日1次；缬沙坦80160mg，每日1次。适用和禁用对象与ACEI同，目前主要用于ACEI治疗后不能耐受者。(6)用于高血压急症的注射用药(见表4) 表4 用于高血压急症的注射用药 药物 剂量 起效 不良反应硝普钠 0.510ug/kg/min， iv 立即 恶心、呕吐、肌颤、出汗硫氰酸盐中毒硝酸甘油 5100 ug/kg， iv 25min 心动过速、潮红、头痛、呕吐酚妥拉明 815mg iv 12min 心动过速、立位低血压、潮红速尿 2040mg iv 530min4.降压药物治疗原则(1)采用最小有效剂量以获得可能有的疗效，使不良反应减至最小。如有效，根据年龄和反应逐步递增剂量以获得最佳疗效。(2)为有效地防止靶器官损害，要求24h/d内稳定降压，并能防止清晨血压突然升高而导致的卒死、脑卒中和心脏病发作。(3)为使降压效果增大而不增加不良反应，常采用两种或两种以上药物联合治疗。高血压病的护理规范高血压是指动脉收缩压和（或）舒张压的持续升高。对于血压升高的诊断标准，我国目前采用的是2005年中国高血压指南建议的高血压水平分级。认为成年人的正常血压应在130/85mmHg或以下，血压在140/90mmHg为高血压，血压介于这两者之间的为临界高血压。高血压的患病率高，且随着血压水平的上升，由此引发的严重心、脑、肾并发症也随之上升。临床上根据引起血压增高的病因是否明确将高血压分为两类，其中绝大多数患者的高血压病因不明，称为原发性高血压或高血压病，仅约5%的患者其血压升高是某些疾病的表现之一，称继发性高血压。高血压病属于中医“头痛”、“眩晕”的病证范畴。(一)护理评估.了解病人的主要出现哪些不适症状，如头痛、头晕、心悸、失眠、恶心、呕吐等。这些症状的出现是否存在诱发因素，症状持续多长时间，如何缓解，与血压的关系。.询问患者的生活习惯，何时被确诊为高血压，平日血压控制在何种水平，是否服用降压药，了解药物种类和剂量以及是否坚持服药。.询问患者饮食习惯，有无肥甘厚味，饮食过咸等因素。是否吸烟，有无饮酒史。(二)主要护理诊断.眩晕：眩晕，可能为血压增高所致，亦可能与颈椎病或椎动脉供血不足有关。也有可能与降压过度有关。.活动无耐力：乏力、心悸，与长期血压增高致心功能减退有关。或与服用某些降压药物有关。.营养失调：肥胖，营养摄入高于机体需要量。.知识缺乏：与不了解高血压病的危害有关。.依从性不好：与对疾病的认识及非药物疗法的重要性，降压治疗的重要性认识不正确。6.医护合作性问题：潜在并发症：高血压急症、脑血管意外、心力衰竭、肾功能衰竭。抗高血压药物应用的有关问题。(三)一般护理.病室环境宜安静，避免噪音干扰，室内光线宜柔和，温湿度适宜。.根据高血压病病情的轻重及证型安排病室，护送患者至指定床位休息。适时向患者及家属介绍病区环境及设施的使用方法，介绍作息时间、探视及相关制度，请患者积极配合。同时介绍主管医师、护士。.入院即刻测量体温、脉搏、呼吸、血压及体重，观察舌象、脉象，询问有无过敏史，做好记录，并通知主管医师。重症高血压病患者每日测量3次，连续3日；轻症患者每日1次，或遵医嘱执行。血压平稳后改为每周测12次，或遵医嘱。.按医嘱执行分级护理。高血压病重危患者按医嘱须行特别护理者，应制定护理计划，认真实施，做好特护记录，并床头交接班。.严密观察血压变化，并作好记录。注意观察头晕、头痛的症状有无改善。.饮食宜清淡，忌辛辣、肥腻、生冷之品，应多食蔬菜水果，鼓励病人多饮水，多食润肠通便的事物，如粗粮、蜂蜜、山楂、香蕉、西瓜等。.加强精神护理，关心体贴病人，使其心情舒畅，详细解释五情过激对疾病的不良影响，使之能心态平衡。.注意休息，可根据病情指导病人适当活动，注意劳逸结合，如散步、气功、太极拳等，以达到调节周身气血，逐渐恢复受损脏腑功能，减轻症状的目的。(四)辨证施护（请与辨证分型相结合，不能单独另搞一套辨证分型）.肝阳上亢：房间宜凉爽通风，保持安静。加强心理护理，避免精神刺激。注意观察病情，监测血压，并注意观察情志、瞳孔、肢体活动情况，防止发生中风。饮食以清淡为主，可采用有食疗功效的清蒸甲鱼以滋阴潜阳，也可用菊花、枸杞泡茶饮。.气血亏虚：注意休息，劳逸结合，以免因劳累而诱发。饮食宜富营养，多食血肉有情之品，如蛋、肉、猪肝、猪血等，也可食用党参粥、黄芪粥、莲子粥等补益脾胃。亦可配合针灸，取穴脾俞、足三里、气海、百会等穴。.肾精不足：注意保暖，房间宜向阳、温暖；因房劳伤肾应慎忌房事，有所节制。饮食多食补肾填精之品，如胡桃、黑芝麻、百合、猪腰等。亦可配合针灸，取穴风池、太冲、肾俞、肝俞。.痰浊上扰：肥胖者要加强体育锻炼，如气功、慢跑、太极拳等。饮食以素食为主，少粘腻、油荤食物，忌生冷、烟酒等物，以防助湿生痰，可常食党参粥、苡米粥以健脾益胃。亦可配合针灸，取穴丰隆、中脘、内关、头维、解溪等穴。眩晕伴恶心呕吐者针刺内关、足三里、阳陵泉等穴。(五)健康教育告诉病人使血压控制在正常水平的重要性，