强基工程现代医学模式与糖尿病的防治ppt课件

,1983年毕业于泰山医学院，1991年在上海瑞金医院进修内分泌，组建了我院内分泌科，为我市内分泌专业创始人。 现任 山东省医学会糖尿病分会 副主任委员 山东省医学会内分泌分会 委 员 山东省中西医结合学会内分泌分会 委员 山东省医学会内分泌质量控制中心 委员 菏泽市医学会内分泌 糖尿病分会 主任委员 菏泽市立医院内分泌科 主任 主任医师 济宁医学院 教授 菏泽医专 教授 菏泽市专业技术拔尖人才,程霖,现代医学模式与糖尿病的防治,菏泽市立医院内分泌科 程霖,糖尿病分型,I、1型糖尿病 A.免疫性 B.特发性 II、2型糖尿病,糖尿病分型,III、其他特异型 A. B细胞功能基因缺陷 B. 胰岛素作用的基因异常 C. 胰腺外分泌疾病 D. 内分泌疾病 E. 药物或化学制剂所致的糖尿病 F. 感染 G. 非常见的免疫介导的糖尿病 H. 并有糖尿病的其他遗传综合征 IV、妊娠糖尿病,2型糖尿病 （95%）,1型糖尿病,其他类型糖尿病,妊娠糖尿病,糖尿病的分型,一、 预测性 关注糖尿病高危人群 45岁以上，肥胖，超重，高血压，血脂异常，冠心病，吸烟 妊娠糖尿病史，分娩过巨大胎儿，糖尿病家族史 二、 预防性： 对高危人群的干预措施 健康生活方式为基础 需要时辅以药物 (二甲双胍、阿卡波糖) 三、 个体化治疗 针对患者年龄、性别、糖尿病类型、病程阶段、多重危险因素、并发症状况、经济条件、生活习惯、文化背景等进行个体化处理 四、 参与性 患者及家属的积极参与，实施防治计划，为提高效果的关键,高血糖的诊断标准,IFG空腹血糖调节减损; IGT糖耐量减损; IPH单一负荷后高血糖,IFG,IGT,IPH,空腹血糖,负荷后血糖,6.1mmol/L,7.0mmol/L,7.8mmol/L,11.1mmol/L,IFG/IGT,DM,5.6,糖尿病(DM)是一组以血葡萄糖水平增高为特征的代谢性疾病 慢性长期高血糖，往往伴有高血脂、高血压、高凝状态，导致微血管病变(眼、肾、神经等)及大血管病变(心、脑、下肢)，使糖尿病成为人类致残、致死的重要原因,一、流行病学 (一) 我国于1980年第一次普查全国14省市(含北京及上海)、40万人糖尿病患病率为0.61%，以当时人口8亿计算，约480万人患糖尿病 1994年第二次普查19省及地区20余万人，患病率2.5% 1996年第三次普查11省市4万人，糖尿病患病率为3.2%，比80年增加5倍，以当时人口10亿计算，患病人数约3200万，总患者数增加7倍 最近几年，流调发现在北京、上海两地，糖尿病社区人群的患病率 已高达1215%；广州、武汉地区患病率为714%，增长速度迅猛，而且呈年轻化趋势 此与生活方式现代化、饮食高热量、活动减少有关，同时提示华人是糖尿病的易感人群。我国已成为仅次于印度的糖尿病重灾区，占全球患者的1/6。 经几次流调，我国糖尿病患者约95%为T2DM,(二) 由于上述普查需大量资金、人力、物力，比较困难，近年许多单位为节约卫生资源，可对高危人群进行筛查以发现IGR(IFG及IGT)及DM，并已对他们作干预及治疗，以防止IGT向DM转化，初步取得良好的成绩。 (三) 2006年底，联合国通过决议，决定从2007年起将每年的11月14日“世界糖尿病日”更名为“联合国糖尿病日”，要求所有成员国共同行动，制定预防、治疗和护理的国家政策。新的党中央领导集体提出“坚定不移地实现全面建设小康社会的宏伟目标”，“小康看健康，健康护小康”。必然更加关心人民健康，这将为糖尿病防治工作提供良好的条件和契机。,二、对高危人群的干预 由于IGT的自然转归，每年约58%的人转为糖尿病，过去已有不少的干预研究获得效果： (一) 生活方式干预(运动锻炼及饮食管理)：为防治的基本措施，可使IGT转为T2DM的相对危险率(RRR)(与对照组比较)下降的58%： (1) (1991年) 瑞典Malmo研究，中年男性，试验组217例，6年59%，研究结束后，继续随访6年，原IGT强化干预组的生存率与原NGT相同，而原IGT对照组患者的死亡率较强化干预组高1倍 (2) (1997年) 中国大庆研究，577人，5年4060% (3) (2001年) 芬兰糖尿病预防研究(DPS)，523人，3.2年58% (4) (2002年) 美国糖尿病预防计划(DPP)，2161人，3年58%,(二) 药物干预：临床中，往往生活干预很难改变某些人沿袭多年的生活习惯，尤其是老年人，20世纪90年代开展了药物干预IGT的探讨： (1) STOP-NIDDM，用阿卡波糖(拜唐平)1368人，3.3年， 1次OGTT25%，2次OGTT33% (2) DPP，用二甲双胍(MET)，2156人，3年31% (3) 中国6中心，321人，3年，用阿卡波糖87.8%，用二甲双胍76.8% (4) DREAM试验，5269例IGT及IFG，191个地区，21国家，3年，62%,三、糖尿病患者饮食管理 也称为医学营养治疗 为糖尿病预防的基础措施，已发展为一门新兴学科 1、每日总热量的估计： 成人糖尿病患者每日总热卡需要量 (Kcal/kg 标准体重),儿童糖尿病所需的热量可按照年龄计算 1岁时每日供给1000 Kcal，以后每岁递增100 Kcal，即按下列公式计算： 1日总热量 (Kcal)1000(年龄1)100 Kcal,2、目前多以体重及身高评估胖或瘦 通用指标为体重指数(BMI)体重(kg) / 身高 (m2) 亚洲人群BMI分类,注：此指数不适用于孕妇、儿童和肌肉发达的运动员，我国大约有1/5的人口体重达到超重以上 (BMI23.0 kg/m2)，在糖尿病人群中有1/2的人超重,3、以腰围估计腹内脂肪 由于中国糖尿病患者很多人的BMI并未达到超重或肥胖，而腹腔内脂肪却增多，呈中心型或腹型肥胖 (俗称“苹果肚子”)，为代谢综合征(MS)中的必备条件(MS的组分有肥胖、高血糖、高血压、血脂紊乱等) 腹内脂肪量与胰岛素抵抗相关，并可分泌多种对人体不利的细胞因子如CRP、IL-6、IL-18、TNF-、抵抗素等 腰围与腹型肥胖相关，测量简便，易于执行 中国人腰围：男性90 cm (2市尺7寸) 女性80 cm (2市尺4寸) 即为腹型肥胖 其代谢性疾病的发病风险显著增加,4、饮食管理 三大营养物质(1) (2) (3) 占每日总热量% (1) 碳水化合物(CHO) 应占总热量的 5060% (2) 蛋白质占1020%，处于生长发育阶段的儿童或合并感染、妊娠、哺乳、营养不良及消耗性疾病可适当放宽 (3) 脂肪占2025% (包括烹调油和食物中所含的脂肪) (4) 维生素及微量元素 (在采用均衡和足量的饮食中无需补充) 主要为VitE、VitC、锌、三价铬、镁及钙 (5) 膳食纤维：我国建议每日摄入30 g膳食纤维，有腹泻者少用或不用，2002年，中国居民营养调查调查，我国每人每日膳食纤维摄入平均约为12g，要求多食粗粮及蔬菜、带皮的水果以补充 具体方案，一般由营养师帮助计算安排,四、运动 运动量的计算： 在运动中，只有达到中等强度的运动量(相当于60%的最大耗氧量)才能达到对肌肉有合适的刺激，才能起到降糖作用，要求运动中最大脉率(次/分钟)170年龄 运动量需缓慢增加，每天至少30分钟，建议运动中当时已感觉有4个“微微”：微微心悸、微微气喘、微微出汗、微微腿酸，即可暂停，如尚未满30分钟/日，可休息片刻，重新开始，逐渐适应，以达标 T1DM及年老的T2DM，病程长，或有冠心病的高危因素，或已有并发症的，需在医师允许下才可开始作适合的运动 运动可选择在餐后3060分钟，以避免发生低血糖,糖尿病的治疗 (强调个体化) 目前国际公认的糖尿病综合治疗的5项措施 (5驾马车) 包括饮食、运动、药物、糖尿病知识的健康教育和血糖自我监测 饮食和运动已如前述，除了作为代谢综合征及糖尿病的预防手段外，也为糖尿病治疗必不可少的基础 药物治疗： 有口服药及注射药,口 服 降 糖 药,各类口服抗糖尿病药的作用部位,瑞格列奈 磺脲类,胰 岛,胰岛素分泌受损,葡萄糖苷 酶抑制剂,道 肠,高血糖,HGP,肝脏,葡萄糖摄取,肌肉脂肪,二甲双胍 胰岛素增敏剂,二甲双胍 胰岛素增敏剂,分类,促进胰岛素分泌剂 磺脲类 非磺脲类 非促进胰岛素分泌剂 双胍类 -葡萄糖苷酶抑制剂 噻唑烷二酮类,磺 脲 类 降 糖 药,磺脲类药物,主要药理作用：刺激胰岛细胞分泌胰岛素，增加体内的胰岛素水平 降糖作用有赖于存在相当数量有功能的胰岛细胞 使HbA1c降低1%2%，是目前许多国家和国际组织制定的糖尿病指南中推荐的控制2型糖尿病患者高血糖的主要用药,磺脲类药物种类,第一代 甲磺丁脲 ( D860) 氯磺丙脲 第二代 格列本脲 (优降糖 ) 格列齐特 (达美康 ) 格列吡嗪 (美吡达 ) 格列喹酮 (糖适平 ) 第三代 格列美脲 (亚莫利,万苏平),磺脲类药物主要的不良反应,低血糖：不易早期察觉（和胰岛素相比）且持续时间长导致永久性神经损害，老年人使用应从小剂量开始。,格列苯脲 格列齐特 格列吡嗪 格列喹酮 格列美脲,低血糖 + + + + + + + +,各种药物低血糖危险：,用法用量,餐前半小时服用 最大量 第二代除达美康外均为 6片/日 格列美脲不超过 8mg /日 用药频率 第二代一般qd-tid 格列美脲 qd,非 磺 脲 类,瑞格列奈作用特点：,经肾排泄8%，92%经粪便，肾毒性作用小。 作用快，持续时间短，低血糖发生少，小时达最大血药浓度，半衰期小时， 就餐时服用即可，不必在餐前半小时服用，控制餐后血糖的效果更好 不加速细胞功能衰竭 无明显增加体重* 低血糖轻 餐前10分钟口服，0.5-4mg tid 总量不超过16mg/日,双 胍 类,双胍类,苯乙双胍（降糖灵）：目前已较少应用，应用不慎可引起乳酸酸中毒 二甲双胍：目前国际、国内主要应用的双胍类，引起乳酸酸中毒的机会较少，但仍应警惕,二甲双胍,禁忌症： 肾功能不全: 肝功能不全 严重感染 严重缺氧 接受大手术的患者 用碘化造影剂时，应暂时停用二甲双胍,-葡萄糖苷酶抑制剂,AGI口服绝大部分不吸收，可逆性抑制小肠上皮细胞刷状缘的-糖苷酶（麦芽糖酶、蔗糖酶、葡糖淀粉酶）,延缓-糖苷酶将淀粉、寡糖、双糖分解为葡萄糖，从而减慢葡萄糖的吸收速度，使餐后血糖高峰低平，降低餐后血糖。,降糖机制,降糖机制,与磺脲类药物不同的是: 不刺激胰岛素分泌,有报告认为尚可降低血胰岛素水平,与双胍类药物不同的是 : 延缓而不是抑制小肠内糖的吸收,适应症, 餐后血糖升高为主的T2DM患者，是单独使用AGI的最佳适应症。对于空腹、餐后血糖均升高的患者，可与其它口服降糖药或胰岛素合用。 T1DM患者,与胰岛素合用,助于使血糖保持平稳。 治疗糖耐量低减（IGT）患者，可延缓或减少T2DM发生。（FDA批准),禁忌症或不适应症,不能单独应用治疗T1DM和重型T2DM; 严重的胃肠功能紊乱、慢性腹泻、慢性胰腺炎、结肠炎者; 低体重、营养不良、患有消耗性疾病、消化营养不良、肝 肾功能损害、缺铁性贫血者，均不宜应用本药; 由于肠胀气而可能恶化的情况，如严重疝气、肠梗阻等。 妊娠及哺乳期妇女; 18岁以下儿童。,噻 唑 烷 二 酮 类,临床应用,胰岛素抵抗为突出表现的T2D患者，即肥胖/超重的T2D患者。 单独使用的疗效略逊二甲双胍和SU，但与其它降糖药物合用则表现出其独特的疗效。 与SU联用:可显著改善SU继发失效患者的血糖。 与双胍类联用:虽同为促进胰岛素作用的药物，二甲双胍的主要作用部位是肝脏，而TZD则是骨骼肌，两者合用显示良好的效果。 与胰岛素联用:治疗肥胖的T2D患者时，TZD在进一步降低血糖的同时，减少外源性胰岛素的用量。,副作用,水肿、水潴留和体重增加： 故慎用或禁用于心功能不全的患者，尤其和胰岛素合用或使用大剂量时。 肝脏毒性： 虽然罗格列酮和匹格列酮没有表现出明显的肝脏毒性，但TZD的早期产品曲格列酮曾引起致死性的肝损害；在TZD使用前后应定期检查肝功能。,理想的口服抗糖尿病药应具备：,良好的安全性和满意的降糖效果 方便的服药方法，具有很好的口服药依从 性，便于长期遵医嘱治疗 降糖以外的有益作用 改善血糖的同时，不加重其他代谢障碍 提高病人的生活质量,胰 岛 素,胰岛素分类,胰岛素根据其来源和化学结构可分为 动物胰岛素 人胰岛素 胰岛素类似物 根据其作用特点可分为 超短效(速效)胰岛素类似物 常规（短效）胰岛素 中效胰岛素 长效胰岛素（包括长效胰岛素类似物） 预混胰岛素,诺和灵与诺和锐 （通过辩别颜色就可以选择胰岛素的种类）,43,短效 诺和灵R 黄色,中效 诺和灵N 绿色,预混 诺和灵30R 红棕色,预混 诺和灵50R 灰色,瓶装与笔芯、特充浓度不同，相差2.5倍！,诺和锐30 笔芯，特充,诺和锐 笔芯，特充,优泌林与优泌乐,来得时预填充,甘舒霖,理想的胰岛素治疗模式,理想的胰岛素治疗应该接近生理性胰岛素分泌的模式，包括两部分的补充 基础胰岛素 餐时胰岛素,正常生理状态的胰岛素调控,基础胰岛素分泌 小剂量1U/h，持续稳定，脉冲式释放 维持基础非进食状态血糖正常 餐时胰岛素分泌 维持餐后血糖正常 高血糖刺激：可达5U/h 低血糖状态（ 1.67mmol/L）：分泌基本停止,理想的胰岛素治疗模式,理想的胰岛素治疗模式,理想的基础胰岛素 作用应该能覆盖全天24小时 无明显峰值 避免空腹和餐前低血糖,理想的胰岛素治疗模式,理想的餐时胰岛素 注射后能在进餐后30分钟左右达到峰值，从而通过抑制肝糖输出和促进葡萄糖的利用以降低餐后高血糖 餐时胰岛素还能在血糖下降到正常水平时其作用降至基础水平，避免下餐前出现低血糖,模拟生理的胰岛分泌模式，选用适当的胰岛素,餐时胰岛素 模拟正常第时相，同时还能够模拟第时相 普通胰岛素（RI、诺和灵R、优泌林R） 进餐前3060分钟ih 餐后血糖控制不足 易产生下次餐前低血糖 超短效胰岛素类似物（优泌乐、诺和锐）1015分钟ih,胰岛素的起始治疗,1型糖尿病 发病时就需要胰岛素治疗，而且需终生胰岛素替代治疗 2型糖尿病 在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如果血糖仍然未达到控制目标，即可开始口服药物和胰岛素的联合治疗。 一般经过最大剂量口服降糖药治疗后糖基化血红蛋白（HbA1c）仍大于7.0%时，就应该启动胰岛素治疗。 对新诊断的并与1型糖尿病鉴别困难的消瘦患者，应该把胰岛素作为一线治疗药物 糖尿病病程中（包括新诊断的2型糖尿病患者），出现无明显诱因的体重下降时，应尽早使用胰岛素,早期胰岛素治疗对细胞的作用,早期胰岛素使用,肝脏： 葡萄糖输出,肌肉和脂肪组织： 葡萄糖摄取 胰岛素抵抗 脂肪分解,胰腺： 减轻损伤? 减轻毒性? 改善内源性胰岛素分泌,Gerstein HC , et al, Endocrinol Metab Clin North Am. 2005 Mar;34(1):137-54,2型糖尿病治疗程序,胰岛素治疗流程,INS治疗的绝对适应症 FPG13.9mmol/l 随机血糖持续超过16.7mmol/l (300mg/dl) HbA1c10% 存在酮尿症 具有多尿、多食、体重减轻等糖尿病症状 用INS尽快达标后，可考虑换用口服降糖药。,David MN, et al. Diabetes Care 2009; 32: 193-203.,胰岛素的起始治疗中基础胰岛素的使用,一般情况下，基础胰岛素是口服药物失效时实施口服药和胰岛素联合治疗的首选用药 基础胰岛素包括中效和长效胰岛素 使用方法 继续口服降糖药物治疗，联合中效或长效胰岛素睡前注射。 起始剂量为0.1-0.2 单位/公斤体重。 根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3-4天调整一次，根据血糖的水平每次调整1-4个单位,使用基础胰岛素一定要足量直至空腹血糖达标 如白天血糖不达标，可改为每天多次注射,时间(h),400,300,200,100,0,6,6,10,14,18,22,2,血浆葡萄糖(mg/dL),2糖尿病人 （未治疗）,正常,进餐,进餐,进餐,20,15,10,5,0,血浆葡萄糖(mmol/L),空腹血糖升高，餐后血糖“水涨船高”,Adapted from Polonsky KS et al. N Engl J Med. 1988;318:1231-1239.,空腹血糖正常化是全天血糖控制的基础,2糖尿病人 （来得时治疗后）,基础胰岛素治疗后空腹血糖下降，餐后血糖“水落船低”,空腹高血糖,空腹血糖正常化,三餐正常 不需加餐时治疗,三餐升高 加上餐时治疗,早餐后升高 加早餐时治疗,早晚餐后升高 加早晚餐时治疗,空腹血糖正常化是胰岛素个体化治疗的第一步,空腹血糖正常化针对性地选择餐时治疗药物个体化治疗,精细降糖,安全达标,预混胰岛素的使用,在饮食、运动和口服降糖药治疗的基础上，HbA1c很高的2型糖尿病患者，可以直接使用预混胰岛素作为胰岛素的起始治疗，但胰岛素促泌剂应停用 1型糖尿病只有在蜜月期阶段，可以短期使用预混胰岛素2-3次/天注射 使用方法 起始的胰岛素剂量一般为0.4-0.6 U/kg体重/日，按1：1的比例分配到早餐前和晚餐前。 根据空腹血糖，早餐后血糖和晚餐前后血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量，每3-5天调整一次，根据血糖水平每次调整的剂量为1-4单位，直到血糖达标,优点： 相对而言，注射次数減少 依从性提高 缺点： 午餐后至晚餐注射前的血糖不易控制,优点与缺点,多次胰岛素注射治疗,在基础胰岛素+口服药物联合治疗后餐后血糖控制欠佳或者需要进餐时间灵活的患者应该进行每日多次胰岛素注射（餐时+基础胰岛素） 在预混胰岛素治疗的基础上血糖仍然未达标或反复出现低血糖者，需进行多次胰岛素注射 使用方法：根据空腹血糖和三餐后血糖的水平分别调整睡前和三餐前的胰岛素用量，每35天调整一次，根据血糖水平每次调整的剂量为14单位，直到血糖达标,优点与缺点,优点： 符合生理 可随着每餐的量弹性调整胰岛素的量 不易发生低血糖 缺点： 麻烦 依从性不佳,持续皮下胰岛素输注,胰岛素强化治疗的一种形式，更接近生理胰岛素分泌模式，控制血糖优于皮下注射 采用胰岛素泵 适用于 1型糖尿病 计划或已经受孕 需胰岛素强化治疗,胰岛素治疗的正确认识,开始胰岛素治疗后 继续坚持生活方式干预 加强对患者的宣教，鼓励和指导患者进行自我血糖监测，以便于胰岛素剂量调整和预防低血糖的发生 患者都应该接受低血糖危险因素、症状和自救措施的教育,联合用药,双胍类,噻唑烷二酮类,胰岛素,糖苷酶抑制剂,促泌剂,5、药物选择及联合用药 建议肥胖、超重者先用MET或TZD或二者小剂量合用 体重正常或消瘦首选磺脲类或开始即用胰岛素，尤其以血糖较高者(HbA1c8.5%) 当单药用3个月尚未达标，则联合用药，争取6个月内达标,7,6,9,8,HbA1 (%),10,单一口服 降塘药*治疗,饮食和 锻炼,口服降糖药 联合治疗,口服降糖药+ 基础胰岛素,单一口服降糖药 治疗剂量递增,糖尿病病程,口服降糖药+ 每日多次胰岛素注射,保守的降糖治疗： 传统的阶梯式治疗,HbA1 = 6.5%,Campbell IW. Br J Cardiol 2000; 7:625631.,HbA1 = 7%,*OAD = 口服降糖药,口服降糖药+ 基础胰岛素,口服降糖药+ 每日注射多次胰岛素,饮食和 锻炼,单一口服 降塘药*治疗,单一口服降糖药 治疗剂量递增,口服降糖药 联合治疗,糖尿病病程,7,6,8,HbA1 (%),10,起效点:,HbA1= 7%,HbA1 = 6.5%,积极血糖控制：早期联合治疗,*OAD = 口服降糖药,9,联合治疗,强化治疗以使患者在诊断后6个月内达到 HbA1c 6.5%* 的目标 如果诊断后3个月还未达到HbA1c 6.5%,* 就应考虑联合治疗 * 空腹/餐前血浆葡萄糖 110 mg/dL (6.0 mmol/L) (如果没有条件检测HbA1c）,四、DM知识的健康教育 通过各种形式的健康宣教方式，使DM患者了解该疾病的基本知识，学会测血糖、注射胰岛素等有关技术，和在医护人员的指导下掌握饮食调控及体力活动的方法，以达到自我控制病情，自我保健的目的，并定期作医患交流,五、糖尿病自我监测和管理 对血糖等指标的控制，进行自我监测，为患者(及/或家属)必须积极参与的工作，是减缓和预防多种并发症的有效措施，是调整治疗方案的依据，是糖尿病良好控制的保证 通过监测临床表现：如“三多一少”情况、全身乏力与否、心脏的大小、节律、血压的高低、下肢情况、浮肿、眼底、肌肉与张力、腱反射、皮肤溃疡等 各种有关化验指标：主要监测血糖(常备简便血糖仪)、糖化血红蛋白(HbA1c)、血脂、尿量、尿糖、尿蛋白，必要时酮体，肾功能等 加深对糖尿病知识的理解，它是糖尿病患者自我管理的重要手段，必须维持终身,糖尿病酮症酸中毒（DKA）,糖尿病较为严重的急性并发症之一 高血糖和酮症为特征 主要原因为胰岛素绝对和相对缺乏 常可见于各型糖尿病，但多见于 1 型糖尿病,病 因,糖尿病酮症酸中毒的主要原因是： 胰岛素绝对或相对缺乏 各种拮抗激素的增加 包括：胰高糖素、儿茶酚胺、皮质醇和生长激素,酮 体 的 生 成,正常人血液中含有酮体，酮体由肝细胞产生。脂肪分解产生的游离脂肪酸，分两路行进: 一路进入骨骼肌、心肌等组织，被彻底氧化成二氧化碳和水并提供能量； 另一路进入肝脏，因为肝脏上缺乏乙酰乙酸硫激酶及琥珀酸辅酶A转硫酶，脂肪酸不能被彻底氧化，只能在肝细胞线粒体上氧化为乙酰乙酸、-羟丁酸和丙酮，三者合称酮体。乙酰乙酸和-羟丁酸是有机酸，丙酮为中性 。,酸 中 毒,糖尿病酮症时的酸中毒 乙酰乙酸和-羟丁酸的过量产生造成的。酮体在血循环中以阴离子结合形式存在，酮体的堆积造成阴离子间隙（AG）型酸中毒。AG增宽，可达17mEq/L 以上,脱 水,由于高血糖造成的高血浆渗透压使细胞内的水分进入细胞外液，细胞外液扩大，增加肾脏水分的排出 高血糖超过肾糖阈而导致大量尿糖排出，渗透性利尿排出了大量水分 酸中毒刺激呼吸中枢，使呼吸深大；大量丙酮由肺排出，加大了由肺呼吸带出的水分,低 血 钾,糖尿病酮症酸中毒的发病过程中几乎均有不同程度的血钾的丢失 原因 大量尿钾的排出 摄入减少 频繁的呕吐 但很少病人在入院时血钾是低的，一般为正常或偏高，偶尔可见极高的血钾。,在治疗以后随着胰岛素和液体的补充，酸中毒纠正，血钾会迅速下降，因此，治疗后尿量恢复即应积极补钾。主要原因 酸中毒时大量H离子从细胞外液进入细胞内，通过H+-K+交换使钾从细胞内转移到细胞外 病人脱水，血容量不足,糖尿病酮症酸中毒的常见诱因,诱因 大约百分比 感染 30-40 中断胰岛素治疗 15-20 新发现的糖尿病 20-25 心肌梗死 10-15 胰腺炎 休克和低血容量 中风 20-25 其他疾病 无诱因,诊 断,依据临床表现以及化验检查， 以化验检查为主,临 床 表 现,酮症酸中毒开始时，糖尿病的症状加重，明显地多尿、多饮、疲乏无力、食欲不振、恶心、呕吐。有的病人伴有激烈腹痛，腹肌紧张，无反跳痛， 酷似急腹症，病情继续发展，血浆pH降低，出现深而快的Kussmal呼吸，呼气中带有丙酮味。病人的神智状态由淡漠、嗜睡，乃至昏迷。,临 床 表 现,明显的脱水体征，皮肤失去弹性，眼眶凹陷，舌面干红，尿量减少，这时失水约为体重的5%。继续脱水，如达到体重的10%以上，则血容量减少，心率增快，四肢厥冷，血压下降，呈休克状态。,临 床 表 现,部分少年儿童发病的1型糖尿病人，无糖尿病史，酮症酸中毒为首发症状。病人出现多尿、多饮，未能引起家长的注意：表现恶心、呕吐，精神萎靡，易被误诊为胃肠炎；神智不清，血压下降，易被误诊为感染性休克。,化 验 检 查,(1) 血糖 血糖升高，一般均超过17mmol/L ； 若脱水严重，肾功能减退，血糖可高达 56mmol/L。 (2） 尿酮 本法检查的是尿中的乙酰乙酸。酮症酸中毒病人，尿糖阳性，尿酮体强阳性。 （3）血液气体分析 反映酸中毒的程度，一般的血 pH 低于7.35，严重者血PH值在7.0以下；碱剩余（BE）及实际重碳酸盐（AB）降低。阴离子间隙（AG）增宽，高于17mEq/L (4) 低血钾,化 验 检 查,(5) 血浆渗透压 直接测定渗透压或计算获得渗透压值，均显示 血浆渗透压升高。计算公式： 血浆渗透压=2Na+K+葡萄糖mmol/L +BUN mmol/L (如血糖mg/dl 18=mmol/L,BUN mg/dl 2.8=mmol/L) 血浆渗透压正常值 280-310mOsm/L(毫渗压/升）,治 疗,糖尿病酮症酸中毒治疗成功的关键在于 有效的胰岛素治疗 充分补液 纠正电解质紊乱 抗感染,补 液,低血容量是无并发症的糖尿病酮症酸中毒最主要的死亡原因，因而积极有效的补液十分重要。补液的原则是先快后慢、先盐后糖。,补液量,通常成人的失液量为35L，补液量和补液速度应视临床情况而定。一般来说，开始的2h的液体量为12L，如有低血压、严重的高血糖和少尿，补液量还应该增加。,补液量,第26小时输液10002000ml 第一个24小时输液40005000ml,补液种类,血糖13.9mmol/l,应用盐水静滴 当血糖降为250300mg/dl时改为5%葡萄糖或5%糖盐水补充水分。 脱水纠正的效果根据血压和尿量来判断。,胰 岛 素 治 疗,采用小剂量持续胰岛素静脉滴注法，必须使用短效胰岛素。 血糖13.9mmol/l 开始剂量为 0.1U/kg（体重）/h 加入生理盐水中静脉滴注，直到血糖降至13.9mmol/l 必要时可予RI 1020U iv（负荷量） 血糖13.9mmol/l 改为5%的葡萄糖输入,葡萄糖：胰岛素=24g：1u。 血糖1213.9mmol/l-葡萄糖：胰岛素=2g：1u 血糖1012mmol/l-葡萄糖：胰岛素=2.5g：1u 血糖810mmol/l-葡萄糖：胰岛素=3g：1u 简单公式:5%GS 500ml+RI(血糖值),血糖下降速度,3.96.1mmol/L/h,不宜过快 下降太慢