肺栓塞课件

.,1,肺 栓 塞,.,2,栓子,定义：肺栓塞 PE,肺血栓栓塞、 脂肪栓塞综合征 羊水栓塞 空气栓塞等。,.,3,栓子,附壁血栓,.,4,栓子,99%的栓子是血栓。 90%的血栓来自深静脉血栓（DVT） 75%90PE的栓子来源于下肢DVT 常见栓子来源：髂外静脉、股静脉、股深静脉、胫后静脉、比目鱼肌静脉,.,5,.,6,肺血栓栓塞(PTE),肺循环和呼吸功能障碍为主要病理生理特征。 PTE是最常见PE。 肺栓塞引起的肺出血或坏死称为肺梗死,.,7,.,8,静脉血栓形成的条件, 血流淤滞。 静脉血管壁损伤。 高凝状态。,.,9,肺栓塞的危险因素:遗传性(原发),抗凝血酶缺乏 蛋白C缺乏 先天性异常纤维蛋白原血症 高半胱氨酸血症,血栓的先天性易患因素被认为是罕见的,但对小于40岁出现原因不明 以及反复发作DVT或PE及有阳性家族史的患者要考虑其发病可能性。,.,10,肺栓塞的危险因素:获得性(继发),高龄、肥胖、吸烟、制动 创伤/骨折、外科手术、中心静脉导管 恶性肿瘤+化疗、卒中 慢性静脉机能不全 肾病综合征、心力衰竭 妊娠/产后期、口服避孕药 。,目前认为,PE病人有许多遗传倾向 原发性高凝状态,在促发因素作用下形成血栓,.,11,高危人群,长期卧床 长期口服避孕药物、妊娠或分娩 血栓性静脉炎、静脉曲张 心脏病（尢其是风心病伴心衰房颤和细菌性心内膜炎者） 严重创伤、长骨骨折 外科手术，静脉插管 肥胖、恶性肿瘤患者（可能与凝血机制异常有关） 下肢静脉回流淤滞(体位不当如久坐) 血流缓慢,.,12,临床表现类型：取决于堵塞的肺段数,突发呼吸困难、紫绀、濒死感、低血压、休克、右心衰竭等,见于栓塞2个肺叶以上患者,突然气短、胸痛、咯血及胸膜摩擦 音或胸腔积液,常为外周血管阻塞所致,栓塞面积较小,死腔增加 的唯一症状,此型较为常见,发病隐匿,主要表现为重症肺动脉 高压和右心功能不全,.,13,临床表现,轻者无症状,重者低血压、休克，甚至猝死,常见的有呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥等,.,14,肺栓塞主要临床表现,惊恐,咯血,.,15,PE临床表现；呼吸困难,迅速 单纯呼吸困难 进行性加重，无其它原因应考虑PE可能,.,16,胸痛有二种类型,胸膜性胸痛,心绞痛样胸痛,部位明确，与呼吸运动有关 远端栓子刺激胸膜引起,胸骨后胸痛，疼痛性质不明 与右室缺血有关,.,17,晕厥和休克,合并严重的血液动力学紊乱的中心型肺栓塞（PE）病人的特点， 体循环动脉低血压、少尿、肢端发凉和/或急性右心衰竭的临床体征。,.,18,体格检查,肺动脉高压体征 P2亢进、肺动脉瓣区收缩期杂音等 右室负荷增加体征， 胸腔积液或肺病变表现。 常见的体征为呼吸增快、紫绀、肺部湿罗音或哮鸣音，肺血管杂音，胸膜摩擦音或胸腔积液体征。 循环系统体征有心动过速， 低至中等度发热，少数患者早期有高热。,.,19,下肢深静脉血栓是PE的标志， 双下肢不对称水肿 深静脉区压痛 浅表静脉曲张 屁股僵硬和色素沉着等,.,20,PE按病理特点分三种类型,次大块PE,非大块PE,栓塞2个肺叶或以上 临床上有休克或低血压,右室功能不全，无血流 动力学紊乱,无血流动力学紊乱和右心功能不全,.,21,误 诊,急性心肌梗塞 心绞痛 心力衰竭 胸膜炎 支气管哮喘 气胸 主动脉瘤裂,呼吸困难表现为在数周内进行性加重， 无其他原因解释的低氧血症，晕厥， 低血压，休克 应想到肺栓塞（PE）的可能。,.,22,诊断要点,1、较长时间卧床，突发的呼吸困难，低氧血症，晕厥，低血压，休克，胸痛 2、EKG提示急性右心负荷改变（S，Q，T型，心前导联T波倒置）完全或不完全右束支传导阻滞 。 3、动脉血气提示低氧血症PaO2下降 4、D-二聚体增高强阳性(500mgl)。对PTE诊断敏感性达92100，特异性较 5、肺部螺旋CT扫描和腔静脉及下肢扫描提示血栓表现 6、肺扫描提示肺动脉栓塞区有充盈缺损 可以发现肺动脉高压、右室高负荷和肺源性心脏病，超声检查偶可因发现肺动脉近端的血栓而确定诊断,.,23,检查,常规实验室检查如胸片、心电图、血气分析、血液生化试验 纤维支气管镜 痰细菌培养 肺灌注显象,.,24,肺通气灌注显像,典型的改变是肺通气扫描正常，而灌注呈典型缺损(按叶段分布的VQ不匹配)。 VQ显像的表现可分为 高度可疑肺栓塞：肺通气扫描正常。而灌注呈典型缺损(VQ不匹配)。 可疑肺栓塞：通气和灌注均缺损，可能是肺实质性疾病或是肺栓塞，意义不大。 基本排除肺栓塞：通气、灌注显像正常。,.,25,.,26,.,27,.,28,.,29,.,30,.,31,.,32,.,33,肺动脉造影(pulmonary angiography),1.诊断肺栓塞的“金标准” 2.敏感性98%,特异性95%98% 3.属于有创检查,应掌握适应证 临床症状高度可疑PE，肺通气/灌注 扫描不能确诊,又不能排除PE者。 准备做肺栓子摘除或下腔静脉手术者。 4.CTPA可作栓塞的定量分析,结果与临床严重程度相关性好,.,34,下肢深静脉血栓DVT检查,.,35,.,36,肺栓塞临床可能性測评表（PTP）,.,37,1误诊漏诊高，不经治疗病死率高，诊断明确并经过后病死率明显下降 2临床表现多样性 3对慢性心肺病，下肢静脉曲张，静脉炎，手术后患者，如有胸闷，呼吸困难等症状，应警惕PE的发生。,.,38,4.完善血气分析、D二聚体、心电图、心脏彩超、核素肺通气灌注扫描、胸片、肺CT、肺动脉造影等检查协助诊断。肺动脉造影是诊断肺栓塞的“金标准”，但是它属于有创检查,应掌握适应证。 5.临床可能性评分。 4.可以通过血气分析、D-二聚体、心电图、心脏彩超、胸片、肺CT、核素肺通气灌注扫描、肺动脉造影等检查协助诊断，是诊断肺栓塞的“金标准”，因是有创检查，故应把握适应症。 5.治疗主要是抗凝和溶栓,只有少数急危而又不适合药物治疗的患者,可采用介入或手术治疗。,.,39,检查 常规实验室检查如胸片、心电图、血液气体分析、血液生化试验， 纤维支气管镜、 痰细菌培养等。 肺灌注显象。,.,40,并发症,合并咯血、肺梗死、大块肺栓塞导致心肌缺血和心源性休克,.,41,预防,预防肺栓塞关键在于预防原发病肺栓塞 - 玩网游导致血栓可致命 年轻人应注重培养健康的工作和娱乐方式，尤其是久坐在电脑前工作或玩游戏的人，要多饮水，每隔一段时间就站起来走一走，多做小腿和足部的伸展运动，以免发生下肢深静脉血栓和肺栓塞。3,.,42,肺栓塞 - 内科治疗,一般治疗：绝对卧床休息，吸氧。 抗凝疗法。 肝素。 维生素K拮抗剂。 纤维蛋白溶解剂：即溶栓治疗。,.,43,外科治疗,肺栓子切除术 腔静脉阻断术：主要预防栓塞的复发，以至危及肺血管床。 除吸氧、止痛、纠正休克和心力衰竭以及舒张支气管等对症治疗措