慢性心力衰竭的过去现在和未来课件幻灯

慢性心力衰竭 过去、现在和未来,刘积伦 2009/09/22,心力衰竭的历史,洋地黄：最早应用的药物，从植物指顶药中提取，1785年由Withering用于水肿患者 利尿剂：第一个能显著改善心衰症状的药物 ACEI：第一个得到证实能够改善心衰预后的药物 BBS：第一个在心衰治疗上呈现“反传统”效果的药物，是心衰治疗药物和各种抗心律失常药物中唯一能够降低心脏猝死的药物,心力衰竭的现在明确的问题,1明确慢性心衰的主要机制心肌重构,心力衰竭的现在明确的问题,2明确了主要治疗药物 利尿剂 地高辛 ACEI BBS ARB 醛固酮受体拮抗剂,心力衰竭的现在明确的问题,3明确了药物的疗效差异 利尿剂、地高辛仅能缓解症状，并不能降低病死率和改善预后 ACEI、BBS、ARB、醛固酮受体拮抗剂能够改善预后和降低死亡率 ACEI、BBS的临床循证医学证据最充分，BBS中美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛证据充分,心力衰竭的现在明确的问题,4明确了药物应用的顺序 利尿剂 ACEI、BBS 地高辛、醛固酮受体拮抗剂,心力衰竭的现在明确的问题,5慢性心衰的阶段划分和防治策略 心力衰竭的四个阶段 A：前心衰阶段（pre heart failure） B：前临床阶段（pre clinical heart failure） C：临床阶段 D：难治性心衰：需特殊干预治疗 提供从预防到治疗的全面概念，以及不同阶段的治疗对策,6肯定了BNP/NT-proBNP在心衰临床评估中的重要价值；首次在CHF诊治中引入生物学标志物测定方法。 BNP有助于心衰诊断和预后判断 BNP可用于鉴别心源性和肺源性呼吸困难 心衰经治疗，BNP下降提示预后改善BNP100pg/ml不支持心衰诊断 NT-proBNP水平也随心衰程度加重而升高，与BNP具有同样的诊断和预后判断价值,心力衰竭的现在明确的问题,7慢性心衰非药物治疗 心脏再同步化治疗（CRT） 埋藏式心脏除颤复律器（ICD） CRT-D（CRTICD） 均具有降低病死率，改善预后作用,心力衰竭的现在明确的问题,1神经内分泌激素抑制剂联合应用“度”问题 推荐阻滞剂ACEI 黄金搭档 RAAS阻滞剂： 三药合用不推荐 二药合用：ACEI螺内酯 优于 ACEIARB,心力衰竭的现在不明确的问题,心力衰竭的现在不明确的问题,2ARB、醛固酮受体拮抗剂的应用问题 ARB、ACEI联合的副作用 醛固酮受体拮抗剂的副作用问题,心力衰竭的现在存在的问题,1.中国自己的循证医学证据问题 2.多药合用副作用、依从性及费用问题 3.诊断和治疗不够规范，准确诊断的患者男性为50%，女性为25%。UCG、BNP/NT-proBNP不够。ACEI、BBS使用率低，剂量偏小 4.慢性心衰预后仍较差，一年病死率NYHA-级者约10%，级者仍高达50%,药物治疗的5个步骤,第一步 应用利尿剂 只要有液体潴留征象，利尿剂须最早应用缓解症状快，只需数小时或数天 液体潴留不消除，ACEI和受体阻滞剂疗效差，不安全,第二步 尽早加用ACEI或受体阻滞剂 两药均能降低病死率，改善预后早使用，早受益 敦先孰后，均可以 ，可因人和病情作出选择 从先加ACEI到不强调加用先后次序,原因： 1CIBIS试验 2受体阻滞剂可防止心源性猝死 3心衰早期交感神经激活在先,第三步 ACEI和受体阻滞剂合用 两者有协同作用，合用受益更大 尽早合用，先用的药无须达到目标剂量或最大耐受剂量,第四步 再加用地高辛或螺内酯 加用哪一种药，可酌情选择 建议： 心功能级者加用地高辛 心功能或级者加用螺内酯,第五步 可能需要加用地高辛和螺内酯，并 采用其他特殊干预 仅适用于重度和顽固难治性心衰 多种药物合用不良反应增多，须密切观察,利尿剂的临床应用,1适应证：所有心衰（I类、A级）伴现有或曾有液体潴留的患者，是心衰标准治疗不可缺少的组成部分 2必需最早应用，开始应用后数天即可消除液体潴留 3利尿剂应与ACEI、受体阻滞剂合用（ I类、B级）,4合用应用利尿剂是其他治疗心衰药物成功关键之一,利尿剂的临床应用,利尿剂的临床应用,5首选襻利尿剂，轻度液体潴留适用噻嗪类 从小剂量开始 病情控制后以最小剂量长期维持 氢氯噻嗪100mg/d达最大效应 呋塞米剂量不受限制（I类、B级）,利尿剂的临床应用,6利尿过程出现低血压和氮质血症的评估,利尿剂的临床应用,7.利尿剂抵抗 临床表现：液体潴留伴心衰症状恶化 处理对策: 呋塞米40mg静注，继以1040mg/h静滴 合用2种剂尿剂 短期应用小剂量增加肾血液药物多巴胺100250g/min,ACEI临床应用,1全部慢性心衰患者必须应用，包括阶段B和无症状，以及LVEF40%45%者，终身应用 2ACEI和受体阻滞剂合用有协同作用,ACEI临床应用,3剂量：从小剂量开始，逐渐递增，直至目 标剂量或最大耐受剂量,ACEI临床应用,4应用过程的监测： 起始治疗后12周测血压、血钾、肾功能肌酐增高30%为预期反应，肌酐增高30%50%为异常反应，停药或减量 不要加用钾盐或保钾利尿剂 并用醛固酮受体拮抗剂时，ACEI应减量，并立即加用襻利尿剂 血钾5.5mmol/L，停用ACEI,受体阻滞剂,短期应用明显抑制心功能 长期应用一致改善心功能延缓或逆转心肌重构 证实：具有改善内源性心肌功能的“生物学效应” MERIT-HF亚组分析：在NYHA心功能II、III、IV级患者中猝死发生率分别为64%、59%、33%，而BBS能显著降低猝死率达41%-44%,受体阻滞剂,1适应证： （1）所有慢性收缩性心衰、NYHA、级，以及阶段B、无症状心衰，或NYHA级（LVEF40%）患者均需终身应用 NYHA级病情稳定者，在专科医师指导下应用 （2）起始应用前需无明显液体潴留，利尿剂维持在合适剂量 （3）应在利尿剂和ACEI基础上加用受体阻滞剂,受体阻滞剂,2推荐应用的药物：琥珀酸美托洛尔、比索 洛尔、卡维地洛、酒石酸美托洛尔平片 3应用方法：从极小剂量开始，每24周剂量加倍,受体阻滞剂,4心率监测：清晨静息心率5560次/min为达到目标剂量或最大耐受剂量之征，不宜55次/min，不按治疗反应来确定剂量 5禁忌证：支气管哮喘、心动过缓 、度以上房室阻滞、有明显液体潴留者暂不用 6不良反应：低血压、液体潴留和心衰恶化、心动过缓和房室阻滞,地 高 辛,1地高辛作用机制 促进心肌细胞Na-Ca 2 交换，提高细胞内Ca 2水平，产生正性肌力作用 副交感传入神经Na/K -ATP酶受抑压力感受器敏感性（左房、左室、主动脉弓等）抑制性传入冲动 CNS下达的交感性 肾脏Na/K-ATPase受抑肾脏分泌肾素 实际上地高辛也是一种神经内分泌抑制剂,地高辛,2.应用方法：维持量法，0.25mg/d。年龄70岁，或肾功能者：0.125mg qd或qod 3.禁忌证：窦房阻滞、二度或高度房室阻滞、有进行性心肌缺血者 慎用：与抑制传导系统药物合用，如胺碘酮、受体阻滞剂 4.安全性：地高辛是安全的，耐受良好,醛固酮受体拮抗剂,临床应用 1.适应证：中、重度心衰、NYHA、级，或AMI后并发心衰，且LVEF40%患者 2.用法：螺内酯起始量10mg/d；最大量20mg/d，可隔日给予 3.一旦开始应用，应立即加用襻利尿剂，停用钾盐，ACEI减量 4.主要不良反应：高血钾、肾功能异常、男性乳房发育,血管紧张素受体拮抗剂（ARB）,1. 适应证 阶段A：预防心衰发生 阶段B：(1)MI后LVEF低但无症状患者，不能耐受 ACEI，可代替ACEI作为一线药物应用 (2)高血压伴心肌肥厚 (3)LVEF、无症状，又不耐受ACEI,ARB,阶段C：(1)ARB可代替ACEI用于不耐受ACEI的LVEF低下者（减低死亡和并发症，I类，A级） ( 2)常规治疗后心衰症状持续者可加用ARB,治疗慢性心衰 ARB剂量,*已有一些试验证实可降低死