小儿液体疗法

小儿液体疗法 Fluid Therapy,一、小儿体液平衡的特点,（一）体液的总量和分布,小儿体液平衡的特点 （一）小儿体液的总量及分布,体液分间质区、血浆区和细胞区。 间质区、血浆区统称细胞外液，细胞区又称细胞内液，细胞内液和血浆液量相对恒定。,小儿体液平衡的特点 （一）小儿体液的总量及分布,年龄越小体液总量占体重比例越高。,小儿体液平衡的特点 （一）小儿体液的总量及分布,表：各年龄期体液的分布（占体重的）,与成人相似，但生后数天内血钾、氯、磷和乳酸偏高；血钠、钙和碳酸氢盐偏低,一、小儿体液平衡的特点 （二）体液的电解质组成,水的需要量大 水的交换率快,细胞组织增长时积蓄水分 代谢旺盛，耗水量多 不显性失水多（2倍成人） 小儿活动量,婴儿每日水的交换量约等于细胞外液量的12，成人仅17，为成人的34倍，因此易发生脱水。,体液平衡的特点 （三）水代谢的特点,体液平衡的特点 （四）体液平衡调节功能较差,小儿水电解质代谢的调节功能差，包括血液中缓冲系统、肺、肾调节功能，因发育不成熟，其功能较成人差，容易出现水、电解质平衡失调及酸、碱平衡紊乱。,二、液体疗法- 常用溶液,张力：是指溶液中的电解质所产生的渗透压，与正常血浆渗透压相等时为1个张力，即等张，低于血浆渗透压为低张，高于血浆渗透压为高张。,1.非电解质溶液 2.电解质溶液 3.混合溶液,二、液体疗法- 常用溶液,1.非电解质溶液： 葡萄糖（GS），5% GS、10%GS（高渗液） 葡萄糖溶液虽然也有渗透压，但输入体内后不久被氧化成二氧化碳和水，或转变成糖原而贮存在肝内，失去其渗透压的作用。 输入葡萄糖主要用以补充水分和部分热量，纠正体液的高渗状态，不能起到维持血浆渗透压的作用，故视为“无张力”溶液。,二、液体疗法- 常用溶液,2.电解质溶液 主要用以补充所丢失的体液、所需的电解质，纠正体液的低渗状态和酸碱平衡失调。 （1）0.9%氯化钠（Normal Saline,NS）：等渗液 （2）复方氯化钠（林格氏液，Ringer溶液）： 含0.86氯化钠、0.03氯化钾和0.03氯化钙。等渗溶液，作用与 0.9氯化钠基本相似，且不会因输液而发生低血钾和低血钙。 （3）5%葡萄糖氯化钠溶液（5%GNS）：等渗液，其作用与生理盐水基本相同。,二、液体疗法- 常用溶液,2.电解质溶液 （4）碱性溶液：纠正酸中毒 碳酸氢钠：代酸首选药物。 5%碳酸氢钠为高渗液，用葡萄糖稀释3.5倍即为1.4%（等渗液）。在抢救重度酸中毒时可不稀释直接静注，但不宜多用。 乳酸钠：11.2%乳酸钠为高渗液，用5%或10%葡萄糖稀释6倍即为1.87%乳酸钠（等渗液）,二、液体疗法- 常用溶液,2.电解质溶液 （5）氯化钾溶液 用于纠正低钾血症，临床常用10%和15%氯化钾溶液。 不能直接静脉推注，静脉点滴时应稀释成0.2%0.3%浓度(即5%G.S 100 ml中加10%KCl 23 ml或15% KC1.42ml） 禁止静脉直接推注以免发生心脏骤停。,二、液体疗法- 常用溶液,3.混合溶液 将各种不同渗透压的溶液按不同比例配成混合溶液，目的是减少或避免各自的缺点以互补不足，以适应不同情况液体疗法的需要 。,常见混合溶液张力计算,1:4 生理维持液，1000ml应加入10%氯化钾15ml高热、肺炎等的维持输液,4.口服补液盐（ORS）,口服补液盐（ORS）,2Glucose，促进Na+及水最大限度的吸收 渗透压接近血浆(2/3张） 配方Na+、K+、Cl的含量浓度可纠正丢失的量 枸橼酸钠 /NaHCO3纠酸,口服补液盐（ORS）,缺点： 液体张力较高（2/3张） 不能作为维持液补充 对新生儿和婴幼儿，Na+的浓度较高 (宜适当稀释),三、液体疗法,目的,纠正体内已经存在 的水、电解质紊乱,恢复和维持血容量、渗透压、 酸碱度和电解质成分,恢复正常的 生理功能,液体疗法 （一）目的,方法,口服,静脉,液体疗法 （二 ）方法,累积损失量,生理需要量,继续损失量,液体疗法 （三）内容（三部分）,累积损失量：发病后至入院治疗前所丢失的水和电解质的总液量，约为总量的1/2 继续损失量：患儿补液开始后因呕吐、腹泻等继续丢失的液量 生理需要量：维持机体基础代谢所需液量,口服补液疗法,WHO推荐的ORS溶液用于腹泻时脱水的预防以及轻、中度脱水无明显呕吐者，一般在家庭进行。 1补液量 轻度脱水约5080ml/kg，中度脱水约80100ml/kg，于812h内补足累积损失量。 2补液方法 年长儿可用杯子少量多次直接饮用，2岁以下患儿每12min喂5ml，若有呕吐，可停10min后再慢慢喂服，每23min喂5ml。 3注意事项 如果患儿眼睑出现水肿，应停止服用ORS液。新生儿、心肾功能不全、休克及明显呕吐、腹胀者不宜用ORS液。,口服补液疗法,还可选用： (1)米汤加盐溶液：米汤500ml+细盐1.75g(半啤酒瓶盖)，随时口服，能喝多少给多少 (2)糖盐水：白开水500ml+蔗糖10g+细盐1.75g，随时口服,静脉补液疗法,液体疗法 （四）原则,三定：定量/ 定性/ 定速 三段：扩容阶段/ 快速阶段/ 维持阶段 三先：先浓后淡/ 先快后慢/ 先盐后糖 三见：见尿补钾/ 见惊补钙/ 见酸补碱,液体疗法- 静脉补液,液体疗法 （四）具体实施,三定原则：“一”定补液量,根据脱水程度决定补液总量。补液总量包括累积损失量（发病后至入院治疗前所丢失的水和电解质的总液量，约为总量的1/2）、继续损失量（患儿补液开始后因呕吐、腹泻等继续丢失的液量）和生理需要量（维持机体基础代谢所需液量）。,根据脱水程度决定补液总量。 补液总量包括： 累积损失量（发病后至入院治疗前所丢失的 水和电解质的总液量，约为总量的1/2） 继续损失量（患儿补液开始后因呕吐、腹泻 等继续丢失的液量） 生理需要量（维持机体基础代谢所需液量）,液体疗法- 静脉补液,液体疗法 （四）具体实施,三定原则：“一”定补液量,三定原则：“二”定液体性质,脱水 性质,等渗性脱水,低渗性脱水,高渗性脱水,2/3张,1/2张,1/3张,累积损失量,继续损失量 生理需要量,1/41/5张,液体疗法 （四）具体实施,脱水性质尚未确定前，一般可先按等渗性脱水处理。,三定原则：“三”定补液速度和步骤,液体疗法 （四）具体实施,第一天（24小时）补液 重型腹泻、重度脱水合并休克 1.扩容阶段（抗休克阶段） 目的：抗休克 液体：2：1等张含钠液 液量：20ml/kg 方法：静脉推注 时间：3060分钟 注意：如果总液量大于300ml，按300ml计,液体疗法 （四）具体实施,第一天（24小时）补液 重型腹泻、重度脱水合并休克 2.快速补液阶段 目的：补充累积损失 液体：4：3：2液或2：3：1液 液量：24小时总液量的1/2（包括抗休克液量） 方法：快速静脉滴注 时间：77.5小时 注意：见尿补钾,液体疗法 （四）具体实施,第一天（24小时）补液 重型腹泻、重度脱水合并休克 3.维持补液阶段 目的：补充继续损失和生理需要 液体： 2 ：6 ：1 或 1：2 1/3张液体 液量：24小时总液量的1/2 方法：缓慢静脉滴注 时间：16 小时 注意：补钾和钙,液体疗法 （四）具体实施,第一天（24小时）补液 重型腹泻、中度脱水 1.快速补液阶段 目的：补充累积损失 液体：4：3：2液或2：3：1液 液量：24小时总液量的1/2 方法：快速静脉滴注 时间：8小时 注意：见尿补钾（一般补液-4小时后排尿）,液体疗法 （四）具体实施,第一天（24小时）补液 重型腹泻、中度脱水 2.维持补液阶段 目的：补充继续损失和生理需要 时间：16 小时 液体：2 ：6 ：1 液 液量：24小时总液量的1/2 方法：缓慢静脉滴注（比第一阶段慢一半） 注意：补钾和钙,液体疗法 （四）具体实施,第一天（24小时）补液 轻型腹泻、轻度脱水 1.口服补液 ORS液 80100ml/kg/d PO 2.静脉补液 目的：补充累积损失、继续损失和生理需要 液体：2:3:1 液或2:6:1液 液量：90120ml/kg/日 方法：均匀静脉滴注 时间：16 小时 注意：适当补钾,液体疗法 （四）具体实施,小结,第一天实施方案,第二天补液 若仍然呕吐腹泻，脱水纠正不理想，继续静脉补液： 目的：补充继续损失和生理需要 液体：2:3:1 液或2:6:1液 液量：90120ml/kg/日 方法：静脉滴注开始8小时快速，后16小时减慢速度 严重呕吐腹泻，出现脱水休克，从头再来。,补液的护理,（一）口服补液的护理 ORS液为2/3张，含电解质较多，久用易引起高钠血症。 新生儿、心肾功能不全、休克及明显呕吐、腹胀者不宜用ORS液。 在口服补液过程中，如呕吐频繁或腹泻、脱水加重，应改为静脉补液。,补液护理,（二）静脉补液的护理 1.补液前准备阶段： 补液开始前应评估患儿的病史、病情。 熟悉常用溶液的种类、成分及配制方法。 解释治疗目的，以利配合。解释液体疗法需要的时间及可能发生的情况。,补液护理,（二）静脉补液的护理 2.输液过程注意事项 1）按医嘱安排24小时液体总量，遵循“补液原则”分期分批输入。 2)严格掌握输液速度，明确每小时的输入量，计算出每分钟输液滴数。有条件最好使用输液泵，以便更精确地控制输液速度。,补液护理,（二）静脉补液的护理 3）密切观察病情变化： 观察生命体征，并监测体重变化。 观察脱水情况： 如补液合理，补液后34小时排尿，说明血容量恢复；补液后24小时皮肤弹性恢复，眼窝凹陷消失，口唇湿润、无口渴，则表明脱水已被纠正；补液后眼睑水肿，可能是输入钠盐过多；补液后尿多而脱水末纠正，则可能是葡萄糖液补充过多，宜增加溶液中电解质的比例。,补液护理,（二）静脉补液的护理 3）密切观察病情变化： 酸中毒表现： 低血钾表现： 低血钙表现：钙剂无效考虑低镁血症。 若突然出现烦躁不安、心率及呼吸加快、肺部出现湿啰音等，应警惕输液过量或过速而致心力衰竭和肺水肿。,补液护理,补钾原则： 见尿补钾，或来诊前6小时曾排过尿； 补钾浓度不超过0.3； 方法：能口服者尽量口服，口服有困难或缺钾严重者静脉缓慢滴注，输入时间不少于68小时，决不能静脉推注； 疗程：一般23日，严重者适当延长。,补液护理,补钙注意： 不要漏到血管外以免引起局部组织坏死！ 与洋地黄间隔使用！ 不能皮下或肌肉注射！,补液护理,（二）静脉补液的护理 4）准确记录液体出入量： 24小时液体入量包括：静脉输液量、口服液体量及食物中含水量；液体出量包括：尿量、呕吐量、大便丢失的水分和不显性失水。婴儿大小便不易收集，可用“称尿布法”计算液体排出量。 呼吸增快时，不显性失水增加45倍；体温每升高1，每小时增加0.5ml/kg。,几种特殊情况的静脉液体疗法,1婴幼儿肺炎伴腹泻时液体疗法 肺炎合并腹泻液体总量及钠量要相应减少约 13，速度要适当放慢。 在输液过程中，要注意变换患儿的体位。 烦躁不安者于输液前，最好注射镇静剂使之安静，以减轻心脏负担及氧的消耗量。,几种特殊情况的静脉液体疗法,2营养不良伴腹泻时液体疗法 营养不良伴腹泻时多为低渗性脱水，补液总量比一般腹泻减少13，含钠量应高些，以 23张溶液为宜，输液速度应慢，24小时内匀速输完为妥，一般每小时约为35 mLkg。 若有重度脱水、休克需扩充血容量时，一般按实际体重1520mLkg补给。 营养不良患儿，大多有低钾、低钙，腹泻后症状更明显，应及早补充，同时补充热量和蛋白质。,几种特殊情况的静脉液体疗法,3新生儿疾病的液体疗法 新生儿心、肺功能差，肾脏对水、电解质和酸碱平衡的调节功能差，因此，补液总量与速度均应控制。 补液种类以15张含钠液为宜。 除急需扩充血容量者外，全部总量应在24小时内匀速滴注。 由于生理性溶血，新生儿血钾偏高，如无明显缺钾，通常不必补钾。,病例讨论,患儿1岁2个月，2008年11月20日入院，入院前3天发热（ T38.2)，呕吐3-4次/日，大便为黄色水样便，10-15次/日。入院查体：精神萎靡，眼窝及前囟凹陷，皮肤干燥，弹性差，尿量明显减少。血清钠134mmolL。 诊断：婴儿重型腹泻合并中度脱水，等渗性脱水。 讨论 结合病例制定输液量、补什么性质液体？ 输液步骤应该分几个阶段？输液速度如何控制？ 何时补钾，量多少？浓度？ 输液过程中应注意哪些事项？,病例(Case Study),补液方案： 定量 10kg150ml/kg=1500ml 定性 等渗：1/2张液体 定速 分两阶段：快速补液阶段、维持补液阶段 前8小时进入液体量：1/21500ml=750ml 后16