神经症诊疗新进展 ppt课件

神经症的诊疗新进展,福建医大附一医院 心理卫生科 郑健民 副主任医师、副教授 周1-6上午门诊.电话：3357199-2415 2002.6.13于连江县医院 2002.11.23葛兰素史克必成,神经症概念的历史演变,十七世纪前：医生相信盖伦的体液学说：歇斯底里是子宫腐败液体溢出；疑病症是肋下黑胆汁溢出导致的疾病。 17世纪Sydenham提出：歇斯底里（女）和疑病症（男）是神经系统疾病。 1769年苏格兰William Cullen提出：神经症神经器质性疾病。分类昏迷病动力减退病痉挛病精神失常病。 十九世纪：神经症神经官能症神经系统的功能疾病，提出强迫症、恐怖症、焦虑症。加上心因性癔症。对功能性与心因性关系不清楚。 廿世纪上半纪：神经症轻微脑功能疾病病，区别于重型精神病。废弃了神经官能症。DSM-取消神经衰弱，分别归到心理生理障碍、衰弱型人格、循环神经衰弱等神经症属内。 廿世纪后半纪：精神障碍神经症癔症精神病。 DSM-废弃神经症，归属焦虑障碍躯体形式障碍解离障碍做作障碍进食睡眠障碍。 ICD-10与DSM-一样废弃了神经症。 CCMD-神经症癔症焦虑症强迫症恐怖症抑郁神经症疑病症神经衰弱其他。 二十一世纪： CCMD-3神经症神经衰弱焦虑症恐怖症强迫症躯体化障碍（疑病症）躯体形式障碍癔症抑郁神经症人格解体,神经症在CCMD-3的概念演变,近年神经症的归属分类系统,病种症状群症状,临床经验或心理测量证明： 每种精神障碍都有众多的心身症状群； 不同病种症状之间有很多症状的重叠； 症状与疾病没有唯一的对应关系；每个病种除了突出的阳性病理症状外，还有部分心理功能基本正常，可以作为阴性排除诊断指标。 症状分类病种分类，但现有精神科分类都是基于症状分类的。 症状又侧重于阳性的支持诊断线索、忽视阴性的排除标准。因为脑机能是多维度的复合系统，很少一个人的全部脑机能障碍会同步发病的。 病种诊断应以症状群的多元组合模式为基础，精神科采用症状分类做诊断是很方便，但没有任何逻辑基础。,诊断标准不是分类理论,精神科模式的问题：分裂症标签的过渡使用单一强镇静药，缺少化学探针 三管抢疗法，都是分类理论单调的临床表现。分类系统决定医生的思维，也决定病人的预后，是伦理与科学的严重问题。 从基层临床实用角度看，按病种多少来分类是可行的，但这种权威诊断标准不等于是病理学理论。,分类混乱的原因,现在和将来，追求客观检查与体征的生物医学思路都不大可能有大的突破。 医学教育缺乏精神卫生课程和专业，精神科大夫多数教育程度低，权威诊断的文化又限制了精神医学的创新思维。 医学在理论、实践、体制上长期心身分裂的现状。精神卫生知识的积累相对生理病理学少。 精神科与心理学分裂，精神科很少采用心理定量方法研究精神病学，心理学家不知道症状是哪些正常机能出问题。 易患素质研究很少，仅限于遗传、家族史，缺少生活背景和易患素质。 神经衰弱的心虚文化制造了“补药”的广阔泡沫市场，掩盖了对复杂神经症的分类。,分类的方法与依据,分类的必要性：分类是任何实证科研的前提。医学诊断就是分类理论的应用。诊断决定疗效。药物疗效不仅是药物本身问题，更是诊断标准和医生的水平问题。 分类原则：分类系统应穷尽各要素、属类概念是可操作有实用价值。属内每个要素必须有同质性、要素不重复归类。 分类原理：一个病种是由许多不典型症状群来体现的，不同病种之间有很多相似而交错的症状。病种如树干、症状如树叶，你是从树叶找树干？还是从树干找树叶？ 分类方法：区分病种与症状；内因与外因；疾病-亚健康-正常-超常；物理-生物-心理-社会机能层；将正常特质与易患素质，病种与药效关系整合起来分类。,躯体生理疾病病因分类，系统层次分类。 生理心理障碍器质性脑病、内科病继发、中毒性脑病等。 心身疾病高血压、糖尿病、冠心病、结肠炎、癌症等。 心理生理障碍各种心身症、性功能障碍、心理疾病躯体化症状。 神经症焦虑症、应激反应 ，躯体形式障碍、神经衰弱、纤维肌疼综合症、抑郁神经症. 心境障碍双相躁郁症（躁狂相、抑郁相、混合相，分裂情感障碍）、内源抑郁症、心因性抑郁、症状性抑郁。 狭义精神病疑病症、边缘状态、偏执障碍、精神分裂症、幻觉妄想性精神病、反应性精神病、孤独症。 意向控制障碍 A.控制障碍：强迫症、恐怖症、恐缩症、冲动控制障碍、感觉统合障碍。 B.意识障碍：转换障碍、解离障碍、人格解体、谵妄状态、自我意识障碍、信念入魔。 C.行为障碍：多动症、抽动秽语症、性变态、成瘾行为、逃学。 人格发展障碍顺应障碍、各种性格偏离、品行障碍、弱智、痴呆综合症。 继发与原发只是内外病因的差别。基于原发性的准则，儿童及老年不是独立维度。,福建医大附一医院 心理障碍类别构成比（N=3211）,神经症的一般特点,神经症：包括躯体形式障碍、纤维肌疼 综合症、神经衰弱、抑郁神经症、（焦虑症）、应激反应。 神经症的一般特点： 焦虑抑郁混合为主导的情绪不稳。 持久多变的躯体不适主诉，强烈的体虚恐怖。 神经反应过敏亢进，易兴奋、易衰竭。 体感过敏而精神内省力差。 自信关注健康就是合理、必须、有效的自救思维定势。 反复过渡的求医愿望，缺乏相应的阳性检查证据。 眼高手低的动机和生活方式。 饮食禁忌或药物反应特多。,心身疾病与心身症比较,神经症与抑郁症的症状比较%,神经症：头疼51%腹痛36%背痛48%关节痛50%四肢痛66%胸痛57%月经痛21%月经紊乱21%呕吐23%腹泻25%软瘫乏力50%吞咽不适25%抽搐30%遗忘43% 抑郁症：心境消沉-36%迟缓懒动-72%思维迟钝-48%自卑自责-46%绝望想死-64%,神经衰弱,除了唠叨易怒外，神经衰弱与躯体化障碍差不多。 ICD-10：神经衰弱躯体化障碍慢性疲劳综合症。神经衰弱是专门为中国专家设立的。 美国早在DSM-就取消了神经衰弱。 CCMD-3保留了神经衰弱病种，但以DSM-3对中国神经衰弱的再诊断，50%是抑郁症、25%是焦虑症。治疗神经衰弱的中药最多，但疗效极差；而多数神经衰弱用抗抑郁、焦虑药是可治愈的。因此保留神经衰弱分类对临床有害无益。,疑病症,美国归入躯体形式障碍； CCMD归入神经症； 作者将疑病症归入精神病大类（不包括疑病忧虑）。除了妄想内容不同，其余特点与精神病相似： 疑病推理：相对固定的疑病(命名)观念及非医学逻辑的病理推理，但缺少躯体感觉上的体诉. 症状/体征不相称：病情与社会功能减低不相称:多年反复强调自己的病未愈而推辞不上班。 病态的求医行为：反复求医不是为了求医问药,而是要引导医生接受或证明自己的疑病推论。不能接受医生的专业解释，直至拒绝求医。不能接受精神心理治疗，药物治疗效果也差。,躯体形式障碍，躯体化障碍,躯体形式障碍 CCMD-3 的描述相当于感觉疑病症。 ICD-10 是指精神性疼痛等躯体不适。 DSM-3只有躯体形式精神障碍，是指体感变形障碍及人格解体或癔症痴呆等。 躯体化障碍：DSM-3及ICD-10及CCMD-3的描述相当一致，与神经衰弱或慢性疲劳综合症很难区分。 变态心理学是指以躯体症状表达情绪问题的病理机制，是症状形式不是疾病本身。中国人特有的心理防御形式，与文化归因思维方式有关。,癔症,癔症解离障碍（精神病型）转换障碍（躯体化障碍）混合型癔症。是通过躯体或精神替代症状来回避心理应激的戏剧性疾病，与文化及人格防御方式密切相关，近5年来癔症发病率显著减少了，儿童更常见。其特点是： 躯体或精神症状表现形式很多,但常常是个别出现.通常是可恢复的,但有复发倾向. 症状具有可辨别的个人文化或知识缺陷的背景,通常与医学逻辑不符合. 症状与心理刺激因素有关,具有补偿心因性刺激的潜意识效用(因病得福).故求医动机不迫切,对症状漠然视之,常见带病谈笑风生. 症状在有人场合比独处时更突出(表演色彩);功能障碍有意则灵,无意就行(矛盾相),有做作表演古怪的特征,但不是有意的(心理防卫方式). SSRI治疗有效。,转换障碍（躯体形式癔症）,感觉障碍:17.9% 皮肤感觉缺失或过敏或异常(虫爬,麻木,针刺,灼热,疼痛,压迫感)，失明失聪0.6%,失嗅. 运动障碍:33.4% 瘫痪6.9%(功能位瘫痪,有落空缓冲,反动有力,立行不能,有令不行无意则灵,拖步) 异常运动24.1%(肩腹部肢体不规则震颤,无意障的抽搐,舞蹈样动作).失音2.4% 内脏功能异常： 呃逆4.5%,消化道癔球,吞气症,假孕,神经性呕吐,多饮多饥,尿频、尿急。 表面人格完整,过高的心理否认防卫机制,过多承认躯体问题 MMPI：中等K分高Hs分，高Hy。,解离障碍（精神病样癔症）,意识障碍(朦胧、梦样或昏睡状态,神游症,选择性遗忘,双重人格,假痴呆) 假痴呆(gansers综合症,童样痴呆,假性痴呆,木僵状态,腊样僵直,缄默) 情感失禁(做作态,激情爆发,哭笑变换,愤怒讨伐,自杀冲动) 精神病症状(幻觉,多疑=松散的妄想,鬼神附体,) 低防卫,低自尊,诉苦依赖倾向. MMPI见多量表的高峰及K低分.DHs,Hy,Ma;PN 鉴别:反应性精神病.急性分裂症.紧张性分裂症.抑郁性假痴呆.气功偏差。,通科医生经常使用不当的概念,神经官能症 神经症 神经衰弱 植物神经紊乱 更年期综合征 否认心理疾病的客观性 焦虑症与抑郁症是一回事 过渡紧张，思考太多，受刺激致病论 将心理咨询安慰疏导 滥用安定或排斥安定 滥用兴奋补药 神经科的扩张血管治疗定势 混淆世俗文化与科学思想,社会对神经症的误解,健康人强调人格存在，生病却否认精神问题 神经衰弱光荣，神经症神经病 抑郁症精神病神经病 躯体化归因理解躯体症状 受外界刺激才会出精神问题，或内在软弱的结果 我要如何克服？靠自救来治病是无效的 精神问题都是思想病，吃药没用，心病还需心药治？ 心理医生应该用语言指导，不应该用药 看精神科或心理科可耻 精神药物都是镇静药,神经症的诊断方法（一）病史访谈技巧,医生的悟性就是洞察力和同理心（心理性）还有耐心，最恶劣的病人也是医生的好老师。 病人的悟性关键是内省力和求医期望和思路 病人的隐私与医生的窥私癖？不要过渡神秘化 专科医生必须有自己的分类思想，熟练背诵各种症状群，如果不熟悉，应该请专科会诊。 病历格式决定医生的思维和诊断水平。为了备忘和追踪随访，建议采用专科电子病历,神经症的诊断方法（二）病历是医生思维的反映,主诉：患者主要求医问题，不是医生的描述。 现病史：发病时间，症状变化，求医经历（诊断治疗史） 体检：外观，服饰，行动，声音，沟通表达，求医行为（目的思路，自知力，求医态度，迫切性）心理测验。 生活史家庭背景：家庭成员、关系，家族史。父母文化、经济、教养方式个人史：童年幸福度，居住地，童年性格，学习成绩，工作经历，生活水平。婚恋生育情况。 伴发病：现有的躯体疾病。精神科诊断（拟诊？确诊） 人口资料：性别、周岁、教育、职业、病人来源， 联系方式：姓名，ID号，病历号，通讯地址，电话,神经症的诊断方法（三）心理测量,MMPI调查表 抑郁评估量表 焦虑评估量表 心身健康评估量表 智力测验与智残筛查 研究用量表 功能评估量表,神经症的诊断方法（四）精神科经验诊断标准,ICD-10的神经症：恐怖症，焦虑障碍，强迫障碍，应激反应，顺应障碍，分离障碍，躯体形式障碍等。 DSM-的神经症：无 CCMD-2R的神经症：恐怖症，焦虑障碍，强迫障碍，躯体形式障碍，躯体化障碍，疑病症，植物神经紊乱，精神疼痛，神经衰弱等。,焦虑障碍会诊 鉴别诊断（1）,精神科：焦虑症？强迫症？恐怖症？疑病症？抑郁/躁狂伴焦虑？神经性抑郁继发？焦虑型癔症？创伤后应激？适应障碍？边缘状态？人格障碍继发？酒精中毒/戒断？安定戒断？药物一周反应？ 神经科：脑血管意外？脑缺血发作？癫痫？癔症？神经症？神经衰弱？帕金森氏综合症？偏头疼？末梢神经炎？骨关节病？咽异感症？ 心脏内科：冠心病？心率紊乱？心脏神经症？心衰？高血压？肾上腺瘤？甲亢？低血糖？经前紧张症？更年期综合征？痛经？植物神经紊乱？躯体形式障碍？干咳或哮喘？肠预激？风湿痛？人参等药物继发？ 外科：腰腿痛？纤维肌疼综合症？腹痛待查？术前紧张？麻醉后反应？术后粘连？,抑郁综合症会诊 鉴别诊断（2）,精神科：双相躁郁症？强迫症？神经性抑郁？心因性抑郁？变异抑郁症？适应障碍？ 癔症假痴呆？型精神病？精神病伴抑郁？边缘人格？人格解体？ 神经科：神经衰弱？神经症？偏头疼？痴呆？单纯失眠？帕金森氏病继发？慢性疲劳综合症？ 消化内科：肝炎？艾滋病？恶液质？营养不良？慢性胃炎？肠预激综合症？腹痛待查？神经性厌食？便秘？阳萎？月经紊乱？甲减？安定药继发？ 外科：胃切除术？,躯体不适会诊鉴别诊断（3）,强迫综合症会诊鉴别诊断（4）,强迫症的特征是不自主的重复行为，如反复洗手关门、回避接触脏物、核对检查。这类症状很少伴有失眠和躯体化，治疗效果很差。 而强迫思维如反复联想、回忆、提问，矛盾观念，害怕失态等常常不是真正的强迫症而是强迫症状，如：分裂症早期晚期伴抑郁，分裂情感精神病，双相心境障碍，神经性抑郁，内源抑郁症，恐怖症，边缘状态，疑病症，强迫人格，精神质等，这些假强迫症都有相应精神症状和问题，药物治疗效果很好。,神经症的治疗概述（一）,医生-病人-家属的系统整合，医学-疾病-社会文化的协调 提倡生物-心理-社会的综合治疗 精神科对神经症研究不多，不必拘泥于金标准 后期维持治疗心理治疗比单纯药物治疗有效 社会、文化、科普治疗对预防更重要,神经症的治疗概述（二）,七分药，三分心理治疗是急性期的首诊模式 避免联合用药，尽量单一用药 少用安定和抗精神病药物，特别是后期 长远看心理治疗更根本 对健康与躯体的忧虑是普遍的认知偏差 改变病态的生活方式可能比心理治疗更有效 目前中医补药治疗神经症还是安慰剂,提神-催眠药,镇静抗焦虑药,诱发焦虑药物：中枢兴奋剂，胞二磷胆碱，激素类，抗痨药，人参，参麦，刺五加针，咖啡，茶碱，,治疗心境障碍药分类,单胺氧化酶抑制剂MAOI：苯乙肼，布普品 三环、四环类：阿米替林，多虑平，马普替林 主流SSRI类：氟西汀，赛乐特，左洛复，氟伏沙明，西汰普兰。 未来药物：怡诺思，瑞美隆，兰释，喜普妙 抗抑郁增强药：再普乐，一舒，舒必利，碳酸锂 心境稳定药：碳酸锂，再普乐，氯氮平，德巴金， 加重抑郁药物：抗精神病药，安定类，抗癫痫药，降压药.,主流新型抗抑郁药,商品名 化学名 日mg/价格元 主要适应症 副作用 百优解 氟西汀 20 qd/12 抑郁症首选 氟西汀片 20qd/07 基层神经症 赛乐特 帕罗西汀 20 qd/13 焦虑症首选 左洛复 舍曲林 50 qd/09 神经性抑郁 兰 释 氟伏沙明 50-100qn/? 抑郁症 喜普妙 西汰普兰 20qn/12 抑郁症 达体朗 噻萘普汀 12.5 tid/09 躯体焦虑 博乐欣 万拉法星 25-100tid/15 顽固抑郁 怡诺思 文拉法辛 75qd/9 FDA-GAD ？ 瑞美隆 米氮平 30qn/16 失眠的抑郁症 ？,治疗双相心境的稳定剂,商品名 化学名 日剂量mg 适应症 副作用 再普乐 奥氮平 5-10 难治抑郁、双相躁狂或抑郁，分裂情感，型SC 氯扎平 氯氮平 25-100 躁狂发作，急性分裂症 维思通 利培酮 2-6 躁狂发作，分裂情感，型分裂症 可乐定 0.2-0.8 躁狂发作 维拉帕米 异搏定 240-360 躁狂发作 卡马西平 400-1000 躁郁症维持治疗 氧卡西平 600-900 躁郁症维持治疗 丙戊酸钠 1500-3000 躁郁症维持治疗 双丙戊酸 血药浓度 躁郁症维持治疗 泰必利 200-600 躁郁症维持治疗 碳酸锂 600-1800 躁郁症维持治疗 可引发躁狂药物：抗抑郁药物，安拿芬尼，激素类，提神中药，,调整外周神经药物,丘脑-垂体轴：舒必利，甲硫达嗪，抗分裂症药，奥氮平，嗅隐停，安拿芬尼， 网状结构：安定类，思诺思，巴比妥，水合氯醛，可乐定，泰尔登， 利太林，匹莫林，苯丙氨，克脑迷，咖啡因，茶碱 交感神经：赛乐特，一舒，三环抗郁，碳酸锂，心得安，异搏定，脉安定，安太乐，溴剂， 肾上腺素，去甲肾上腺素，胞二磷胆碱，氯脂醒，布酚宁，麻黄素，人参， 迷走神经：胃得安，阿米替林等，654-2,阿托品， 运动神经解痉：麻醉药，丙戊酸钠，卡马西平，安坦，氯硝安定， 感觉神经止痛：麻醉药，太必利，抗抑郁药， 脑神经：眩晕停，嗅隐停，敏使郎， 平滑肌：定痉灵，舒喘灵，烟酰胺，阿托品，布普品,万艾可 随意肌：妙纳，司可宁（琥珀胆碱），本可松，,行为调控药,补脑益智药,改善脑代谢药,扩张脑血管药,其他生物治疗方法,生物反馈仪 A620脑电图反馈治疗仪 康复治疗,内因：素质-易患素质-遗传,素质：指正常人的物理-生物-心理-社会内在特质。 易患素质：指亚健康者的物理-生物-心理-社会属性内在病因。 遗传是内在生物素质或易患素质的原因。遗传不等于素质，素质是包括遗传因素的众多内、外物理-生物-心理-社会因素的结果。,50年代三分法的易患素质,1.精神衰弱人格:内向敏感,社交恐怖,胆小回避,克制自制,穷思极虑,决断困难,批判性接受指导,暗示性极差,强迫思维与动作。 2.神经衰弱性格:中间倾向,敏感易激惹烦恼,易疲劳疲倦,紧张性头疼,慢性躯体疼痛,失眠头昏,记忆力注意力减低。 3.癔症性格:外向,有意引起旁人注意,敏感从众,暗示性高,情绪丰富多变,任性违规,对人要求很多,操纵控制别人,本能冲动强烈,缺少对行为后果的责任感。,神经症的认知偏差,以情绪发泄来表达正义有理当真和严重的小孩。 他认为自己的情绪烦恼都是环境造成的，与己无关。 他分不清主观感觉与客体知觉，自我与心情混为一体。 他躯体感觉过敏，精神内省迟钝。心身是分裂的我。 他终生跟着感觉走，感觉不适就是身体有病。