课件：子宫肌瘤北京协和医学院.ppt

子宫肌瘤,中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医院 妇产科 朱 兰,2019,子宫肌瘤,女性最常见的肿瘤，育龄妇女发生率高达25% 妇科手术中最常见疾病,2,20年妇科手术疾病构成比(PUMCH),3,子宫肌瘤,发生原因和组织来源 病理表现 临床表现 辅助检查 诊断和鉴别诊断 处理,4,发生原因和组织来源,原因尚不清楚。较为接受的学说：与长期和过度的卵巢雌激素刺激有关。 多发生在性成熟期； 绝经后或无卵巢妇女，予雌激素可致肌瘤； 动物实验，长期雌激素注射可发生肌瘤； 肌瘤多见未婚、未孕和性生活不协调者。,5,病理表现,大体观： 实性肿瘤 可生长于子宫任何部位 补粘膜下，肌壁间和浆膜下图,镜下所见： 由梭形平滑肌细胞所组成。排列成栅状或漩涡状。 补典型病理切片图,6,子宫肌瘤生长方式,可生长于子宫的任何部位 子宫体 96% 子宫颈 4% 肌层内肌瘤 60% 70% 浆膜下肌瘤 20% 30% 粘膜下肌瘤 10%,7,肌瘤继发变性,肌瘤生长较快时或瘤蒂形成后，血运供应不足，营养缺乏，肌瘤即易发生继发性病变。 玻璃样变 最常见。肌纤维退化漩涡状纹消失，溶成一片透明物； 囊性变 玻璃样病变继续发展，肌细胞液化 脂肪性变和钙化 肌细胞内脂肪颗粒增多，进一步发展脂肪皂化与钙磷的盐类结合，使肌瘤钙化，变硬如石。 红色性变 常妊娠晚期或产后期，可能是瘤内小血管发生病变，组织出血及溶化。 恶性变,8,子宫肌瘤恶性变,多见于较大年龄患者,发生率为5-1% 绝经后又长大者 生长过快者(常超声提示血流丰富) RI=0.4作为子宫良恶性肿瘤界值 灵敏度为90.91%，特异度为99.82%， 阳性率为71.43%，阴性率为99.96%,子宫平滑肌肉瘤,警惕,9,常见的合并疾病,子宫内膜增生及息肉 症状为月经过多或不规则出血 子宫内膜异位症 肌瘤内时可含有内膜组织，称“子宫肌腺瘤” 子宫体腺癌和子宫颈癌 肌瘤合并内膜癌发生机会约3倍于合并宫颈癌。,10,子宫肌瘤临床表现,月经过多 白带增多 压迫症状 下腹包块 下腹疼痛 不育 ( 20%-30%),主要和肌瘤的生长部位有关; 与肌瘤大小和个数关系较少 。,11,临床表现月经过多,原因： 宫腔变形增大，内膜面积增加； 肌瘤妨碍子宫收缩； 合并存在卵巢无排卵子宫内膜增生或息肉； 粘膜下肌瘤可以因粘膜面积增加以及发生表面溃疡和感染，局部充血等而引起月经过多。,12,临床表现压迫症状,压迫膀胱 表现尿频、排尿困难或尿潴留 挤压直肠 引起大便困难； 阔韧带内子宫肿瘤 可压迫输尿管和髂内外静脉神经，发生下肢浮肿或神经性疼痛。,13,盆腔充血，内膜水肿可引起白带增多； 粘膜下肌瘤，尤其是脱出子宫口或阴道口的有蒂肌瘤，因表面粘膜溃疡和坏死，可产生大量血性或有臭味的白带。,临床表现白带增多,14,鉴别诊断,妊娠子宫 妊娠试验阳性，超声波有助诊断。 卵巢肿瘤 多为囊性，位于子宫一侧。 炎性肿物 有无感染史。可行后穹窿穿剌。 子宫肌腺病 常伴痛经，子宫少超过孕2月。 子宫体癌和子宫颈癌,15,子宫肌瘤处理依据,1 . 肌瘤的大小及部位 2 . 有无症状 3 . 患者的年龄及对生育的要求 4 . 肌瘤发展速度及有无并发症 5 . 诊断是否明确,16,子宫肌瘤治疗适应证,1 明显症状:贫血、压迫引起疼痛或尿潴留等; 2 肌瘤子宫超过妊娠3个月大小; 3 肌瘤生长迅速，有恶性变可能; 4 肌瘤并发症，如蒂扭转、感染; 5 粘膜下肌瘤，特别是已脱出于宫颈口者; 6 年轻不孕的肌瘤患者; 7 诊断未明，与卵巢肿瘤不能鉴别。,17,子宫肌瘤治疗,手术治疗: 子宫切除术 肌瘤剔除术 非手术治疗： 药物治疗 高能超声聚焦 子宫动脉栓塞术等,18,子宫肌瘤药物治疗,雄激素 米非司酮 促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa） 达那唑 芳香化酶抑制剂 选择性雌激素受体修饰剂 孕激素受体修饰剂,19,子宫肌瘤药物治疗-雄激素,适应证： 围绝经期患者，内膜病检除外恶性变后。 用法： 甲基睾丸素5mg qd or Bid 每月250mg，以免男性化 少有文献相关治疗报道,20,子宫肌瘤药物治疗-GnRHa,用法： GnRHa ：每月1次 可显著提高术前血色素和红细胞压积，肌瘤体积使用3-6月缩小20-77%； 副反应： 更年期症状等低雌激素症状。停药可逆转。一般不宜3个月。,21,外科手术新概念：微创技术,通过微创方法替代部分开腹手术 内镜手术 阴式手术 鉴于子宫肌瘤良性特点（恶变率仅0.5%-1%）， 可采用非手术治疗方法,22,子宫动脉栓塞术 （Uterine Artery Embolization, UAE）,治疗机理： 肌瘤结节对子宫动脉栓塞后导致的急性缺血非常敏感，发生坏死、瘤体缩小甚至消失。 子宫完整性因侧枝循环建立而不受影响。,23,子宫动脉栓塞术（UAE),适应证： 症状性子宫肌瘤不需要保留生育功能，但希望避免手术或手术风险大者。 术前注意事项： 除外生殖道恶性肿瘤及妊娠可能； 术前、后测定基础FSH及雌激素水平； 严重的造影剂过敏、肾功能不全及凝血异常禁用。,24,高能聚焦超声技术 （high-intensity focused ultrasound，HIFU),由Lynn等在1942年首次报道 近年，功率加大，并配以现代的影像学技术，逐渐发展并被尝试用于治疗肿瘤,25,HIFU治疗子宫肌瘤优点,无创伤性： 只对靶区组织产生作用； 定位准确 可监测病灶治疗效果：治疗后组织坏死后改变,26,完成生育，由于某些原因不愿手术并希望保留子宫,且瘤体10cm的肌壁间肌瘤的患者.,HIFU治疗子宫肌瘤适应证,27,子宫肌瘤手术治疗,子宫切除术 肌瘤剔除术,28,因子宫肌瘤的子宫切除术,全子宫切除术 筋膜内子宫切除术 部分子宫切除术,29,全子宫切除手术,优点 全部切除子宫 缺点 手术步骤复杂、技术要求高； 出血及术中并发症较多； 破坏了盆底的完整性； 阴道缩短，性生活受到影响。,30,部分子宫切除手术,优点 - 手术简单，出血少 - 术中术后并发症少 - 性生活影响少 缺点 - 残留宫颈有发生癌变几率 - 宫颈残端慢性炎症加重,31,筋膜内子宫切除手术,筋膜外子宫切除术 筋膜内子宫切除术,32,筋膜内子宫切除手术,优点 最大限度减少对性生活的影响 保留子宫骶韧带，保持部分盆底支持结构 膀胱和直肠术中后并发症少 切除宫颈移行带，杜绝残端宫颈癌发生,疑宫骶韧带病变者（如EM)应谨慎选择,33,子宫切除术开腹路径,应用最为广泛 优点： 视野暴露好、操作主动 缺点： 腹部创伤大、对腹腔干扰多、 术后病人恢复较慢,34,适宜情况： 子宫体积大于孕14周； 盆腔粘连严重； 有恶性可能。,子宫切除术开腹路径,35,子宫切除术阴道途径,优点： 腹部无瘢痕；腹腔干扰小，肠道并发症少；术后疼痛轻、恢复快；医疗费用低 缺点： 操作空间有限 术前评估（十分重要！） 子宫的大小、活动度、阴道的弹性和容量、有无附件病变,36,适宜情况： - 子宫体积在孕14周以下； - 尤其对有子宫脱垂、阴道壁膨出的肌瘤患者； 不适宜的情况： - 盆腔炎症、子宫内膜异位症、盆腔手术史； - 附件病变者、子宫阔韧带肌瘤； - 怀疑或肯定子宫恶性肿瘤。,子宫切除术阴道途径,37,子宫切除术腹腔镜途径,以侵入较小的方式获得腹盆腔好的暴露 优点： 腹部小切口，具备术微创优点； 放大手术解剖视野； 更清楚地识别输尿管； 容易接近阴道和直肠； 可彻底止血和清除血块。,38,明确诊断，选择最佳手术方式及范围； 分离粘连； 可同时切除附件； 腹腔镜辅助经阴道子宫切除。,子宫切除术腹腔镜途径,39,缺点： 手术费用高 对器械及手术技术要求高 老年患者，一般不主张行腹腔镜手术 Dorsey对502例不同途径子宫切除术研究发现：由于老年妇女的呼吸系统和循环系统有不同程度障碍，腹腔镜途径增加了手术的危险性,子宫切除术腹腔镜途径,40,子宫肌瘤剔除术手术路径,开腹子宫肌瘤剔除术 腹腔镜下子宫肌瘤剔除术 宫腔镜下子宫肌瘤剔除术 阴式子宫肌瘤剔除术,41,子宫肌瘤剔除术 开腹途径,优点 适应证广泛 所有希望生育、具有手术指征年轻患者 无肌瘤位置、大小和数目的限制,42,以下情况，建议首选开腹途径 特殊部位肌瘤，如接近黏膜的肌瘤； 多发肌瘤（多于5个）； 子宫体积大于孕12周的子宫肌瘤； 各种途径剔除术后复发的肌瘤。,子宫肌瘤剔除术 开腹途径,43,子宫肌瘤剔除术 腹腔镜途径,以下情况，建议腹腔镜途径 浆膜下或阔韧带子宫肌瘤； 3个中等大小（6cm）肌壁间子宫肌瘤； 直径7-10cm的单发肌壁间子宫肌瘤。,适应证与术者的技能经验关系密切,44,腹腔镜途径禁忌证 直径10cm的肌壁间肌瘤； 数量多于5个或靠近粘膜下的肌瘤； 宫颈肌瘤。,子宫肌瘤剔除术 腹腔镜途径,45,子宫肌瘤剔除术 腹腔镜途径,缝合困难可采用腹腔镜辅助下的子宫肌瘤剔除术（laparoscopic assisted myomectomy, LAM) 应用腹腔镜剔除肌瘤； 腹壁小切口进行子宫切口缝合。,适用于大的前壁肌瘤和部位较深肌壁间肌瘤,46,子宫肌瘤剔除术 宫腔镜途径,粘膜下肌瘤的最佳治疗方法 宫腔镜适应证尚无定论 决定因素 侵及肌层的深度 相对禁忌证：大于3 肌瘤位于肌层部分50%,47,肌瘤位于较深肌层时 需要多次宫腔镜手术方能完全切除 防止子宫穿孔：腹腔镜、超声监测 超声监爱测可控制切割深度， 避免子宫穿孔,子宫肌瘤剔除术 宫腔镜途径,48,子宫肌瘤剔除术 阴道途径,阴式肌瘤剔除术操作空间受限，适用于： 1 . 阴道较宽松 2 . 子宫活动度好、无盆腔粘连 3 . 不超过2个（最好单发） 4 . 直径7cm的前后壁近子宫下段的浆膜下或 肌壁间子宫肌瘤、宫颈肌瘤,49,阴式肌瘤剔除术注意点,前路或后路进入,打开腹膜似阴式子宫切除,前路还需要倒T型打开阴道前壁(可扩大操作空间)； 术前要明确肌瘤部位，选择入路； 局部注射副肾盐水，减少出血。,50,子宫肌瘤术式变迁 (PUMCH),51,肌瘤剔除术后妊娠与分娩,术后受孕时机依据术中子宫肌壁损伤情况、术中缝合情况而定 未进入宫腔者术后避孕 3-6 个月 进入宫腔者术后避孕 6-12 个月,52,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使