课件：百度版本溃疡性结肠炎.ppt

百度版本溃疡性结肠炎,溃疡性结肠炎,溃疡性结肠炎(ulcerative colitis，UC)以下简称溃结，1875年首先由Willks和Moxon描述，1903年Willks和Boas将其命名为溃疡性结肠炎，1973年世界卫生组织(WHO)医学科学国际组织委员会正式命名为慢性非特异性溃疡性结肠炎。病因尚未完全阐明，主要是侵及结肠黏膜的慢性非特异性炎性疾病，常始自左半结肠，可向结肠近端乃至全结肠，以连续方式逐渐进展。,溃疡性结肠炎,是一种原因不明的慢性结肠炎，病变主要限于结肠的粘膜，表现为炎症或溃疡，多累及直肠和远端结肠，但可向近端扩展，以至遍及整个结肠。其临床特点为有持续性或反复作粘液血便、腹痛伴有不同程度的全身症状，但不应忽视少数只有便秘或无血便的患者。既往史及体检中要注意关节、眼、口腔、肝脾等肠道外表现。治疗方面虽然切除全部病变的结、直肠可完全治愈此病；但付出的代价将是有可能从此终身腹部回肠造口。溃疡性结肠炎与克罗恩病都属于炎症性肠病（IBD），这两种疾病都是以反复发生的肠道溃疡为特征，患者常表现为腹泻、粘液血便及腹痛，并且症状很相似，所以有些时候，即使是医生也很难明确作出诊断。两者不同的是，克罗恩病可能影响到消化道的各个部分（如食管、胃、小肠、结肠），而溃疡性结肠炎的影响常局限于大肠。,溃疡性结肠炎的病因,溃疡性结肠炎 的病因至今仍不明。虽有多种学说，但目前还没有肯定的结论。细菌的原因已经排除，病毒的原因也不象，因为疾病不会传染，病毒颗粒也未能证实。克隆病患者血清溶酶体升高，溃疡性结肠炎患者则为正常。,溃疡性结肠炎的病因,基因因素可能具有一定地位，因为白人中犹太人为非犹太人的24倍，而非白人比白人约少50%，Gilat等对特拉维也夫的犹太人的研究中报道溃疡性结肠炎的发病率明显降低，为3.8/10万，而丹麦哥本哈根为7.3/10万，英国牛津7.3/10万和美国明尼苏达州7.2/10万。此外，女性与男性比例也仅0.8而其他报道为1.3。显然地理上和种族上的差异影响本疾病的发生。,溃疡性结肠炎的病因,心理因素在疾病恶化中具有重要地位，现在已明确溃疡性结肠炎患者与配对对照病例相比并无异常的诱因。再者，原来存在的病态精神如抑郁或社会距离在结肠切除术后明显改善。,溃疡性结肠炎的病因,有认为溃疡性结肠炎是一种自身免疫性疾病，许多病人血中具有对正常结肠上皮与特异的肠细菌脂多糖抗原起交叉反应的抗体。再者，淋巴细胞经结肠炎病员的血清培养可变为对结肠上皮有细胞毒性。此外在结肠炎病人的T和B淋巴细胞群中发现有改变。但以后认识到这些异常并非疾病发生所必须，而是疾病活动的结果。事实上，Brandtzueg等清楚地证明并非溃疡性结肠炎病人残留腺体中组织水平免疫球蛋白活动有缺陷，IgA运输正常，而IgG免疫细胞反应为对照病员的5倍。因此，有可能IgG在疾病的慢性过程中具有作用，但与疾病发生则无关。,溃疡性结肠炎的病因,总之，目前认为炎性肠道疾病的发病是外源物质引起宿主反应，基因和免疫影响三者相互作用的结果。根据这一见解，慢性溃疡性结肠炎与克隆病是一个疾病过程的不同表现。由于宿主对外源性物质的抗原发生过敏，一旦肠的免疫启动建立或许这种启动是建立在婴儿期微生物克隆化时期任何增加粘膜对这些抗原渗透性的伤害，都可能诱发肠壁的炎症性反应。抗原的类型和其他一些因素决定着炎症过程的性质，即发生克隆病或溃疡性结肠炎。,溃疡性结肠炎的病理,溃疡性结肠炎是一个局限在结肠粘膜和粘膜下层的疾病。这与结肠克隆病的肠壁内炎症性变化有鲜明区别，后者在肉芽肿样炎性过程中肠壁各层均受累。但溃疡性结肠炎时所见的病理变化是非特异性的，也可在细菌性痢疾、阿米巴痢疾和淋菌性结肠炎中见到。,溃疡性结肠炎的病理,病变开始时为粘膜基底Lieberklin隐窝有圆细胞和中性多核细胞浸润，形成隐窝脓肿，光镜下可见覆盖的上皮细胞染色过浅和空泡形成。电镜中可见线粒体肿胀，细胞间隙增宽以及内浆网质增宽。随着病变进展，隐窝脓肿联合和覆盖上皮脱落，形成溃疡。溃疡邻近则有相对正常的粘膜，但有水肿，成为自肉样外貌，在相邻的溃疡间变得很孤立。溃疡区被胶原和肉芽组织放纵地生长所占领，并深入溃疡，但罕有穿透肌层者。在暴发型溃疡性结肠炎和中毒性巨结肠时，这些病变可穿透整个肠壁，导致穿孔。所幸，这种类型的病变不多见，分别占15%和3%。病理变化为临床表现提供了清楚的解释。几乎每天有20次以上的血便。因为肠壁光剥、明显变形的粘膜已不能吸收水和钠，每一次肠蠕动都将从暴露的肉芽组织面上挤出大量血液。早期X线表现为结肠袋消失是粘膜肌层麻痹之故，钡灌肠中结肠短缩和僵直呈烟囱管状则是反复损伤后瘢痕形成的结果。,溃疡性结肠炎的病理,大多溃疡性结肠炎都累及直肠，但如病变局限在直肠则可称为溃疡性直肠炎。现在还不知道为什么有些病例的病变仅局限在直肠，而另一些则整个结肠受累。多数炎症向近端扩展，侵犯左侧结肠，约有1/3患者整个结肠受累，称为全结肠炎。在10%的全结肠炎患者中末端数厘米回肠也有溃疡，称为反液压性回肠炎。溃疡性结肠炎时病变区域都是相邻的，罕有呈节段性或跳跃式分布。决定疾病严重性和病期的因素还不清楚，可能这些因素与免疫紊乱的范围有关。有证据表明前列腺素可能在疾病的急性发作期具有重要地位，遗憾的是还没有关于对前列腺素合成酶抑制剂如消炎痛有良好效应的报道。,溃疡性结肠炎的分类,（一）西医分类 1初发型 指无既往史而首次发作者。 2慢性复发型 临床最为多见。症状较轻，治疗后常有长短不一的缓解期，与一般历时3-4周的发作期交替发生。 3慢性持续性 首次发作后肠道症状持续数月或数年，可伴有肠外症状，期间可有急性发作。 4爆发型 指症状较严重，每日解血便5次以上，伴全身中毒症状，可伴有中毒性巨结肠、肠穿孔、脓毒血症等并发症。 注：除爆发型外，其他类型可相互转化。,溃疡性结肠炎的分类,（二）中医证侯 1大肠湿热证 主要症候：腹泻粘液脓血便。腹痛或里急后重。肛门灼热痛。舌苔黄厚或腻。 次要症候：身热。口苦，口臭。小便短赤。脉滑数或濡数。 证型确定：局部主症2项（第一项必备,以下同）加次症2项，或 主症第1项加次症3项。,溃疡性结肠炎的分类,2脾气虚弱证 主要症候：腹泻便溏，有粘液或少量脓血。纳差食少肢体倦怠。舌苔淡胖或有齿痕。 次要症候：腹胀肠鸣。面色晄白。少气懒言。脉沉细或尺脉弱。 证型确定：具备主症2项局部主症2项加次症2项，或 主症第1项加次症3项。,溃疡性结肠炎的分类,3脾肾阳虚证 主要症候：久泻清稀，或伴完谷不化或五更泻。脐腹冷痛，喜温喜按。腰膝酸软，或形寒肢冷。舌质淡胖，苔白或有齿痕。 次要症候：腹胀肠鸣。面色晄白。懒气少言。脉沉细或尺脉弱。 证型确定：具备主症2项局部主症2项加次症2项，或 主症第1项加次症3项。,溃疡性结肠炎的分类,4肝郁脾虚证 主要证侯：腹痛泻下多因情绪紧张而发作，腹痛则泻，泻后痛减。胸肋涨闷。急躁易怒。脉弦或弦细。 次要证侯：喜长叹息。嗳气呃逆。食少腹胀。矢气频作。舌质淡红，苔白。 证型确定：具备主症2项局部主症2项加次症2项，或 主症第1项加次症3项。,溃疡性结肠炎的分类,5阴血亏虚证 主要症候：大便燥结或干便带赤白粘冻。便意频作，但排便不爽或虚坐怒责。午后低热，或五心烦热。苔红少苔，或薄黄干苔。 次要症候：心烦易怒或失眠盗汗。头晕目眩。腹中隐隐灼痛，口干喜饮。脉细数。 证型确定：具备主症2项局部主症2项加次症2项，或 主症第1项加次症3项。,溃疡性结肠炎的分类,6脾寒肠热证 主要症候：大便溏粘或夹脓血粘冻腹痛绵绵，喜温喜按。饥不欲食。舌质淡或淡红，舌苔白腻带黄。 次要症候：倦怠怯冷或畏寒肢冷。口渴不喜饮或喜温饮。小便淡黄。脉细缓或濡软。 证型确定：主症、必备，再加1项主症或1-2次症即可。 辨证说明：证的辨别以就诊当时的症候为准。具备两个证者称为复合证或兼并证。,溃疡性结肠炎的诊断标准,1临床表现 有持续或反复发作的腹泻、粘液脓血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身症状。病程多在4-6周以上。可有关节、皮肤、眼、口及肝胆等肠外表现。,溃疡性结肠炎的诊断标准,2结肠镜检查 病变多从直肠开始、呈连续性、弥漫性分布，表现为： （1）粘膜血管纹理模糊、紊乱、充血、水肿、脆变、出血及脓性分泌物附着。亦常见粘膜粗糙，呈细颗粒状。 （2）病变明显处可见弥漫性、多发性糜烂或溃疡。 （3）缓解期患者可见结肠袋囊变浅、变钝或消失，假息肉及桥型粘膜等。,溃疡性结肠炎的诊断标准,3钡剂灌肠检查主要改变 （1）粘膜粗乱和（或）颗粒样改变。 （2）肠管边缘呈锯齿状或毛刺样，肠壁有多发性小充盈缺损。 （3）肠管短缩，袋囊消失呈铅管样。,溃疡性结肠炎的诊断标准,4粘膜病理学检查 活动期与缓解期的表现不同。 （1）活动期 固有膜内有弥漫性炎性细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞浸润。 隐窝有急性炎性细胞浸润，尤其时上皮细胞间有中性粒细胞浸润及隐窝炎，甚至形成隐窝脓肿，脓肿可溃入固有膜。 隐窝上皮增生，杯状细胞减少。 可见粘膜表层糜烂，溃疡形成和肉芽组织增生。,溃疡性结肠炎的诊断标准,（2）缓解期 中性粒细胞消失，慢性炎性细胞减少。 隐窝大小、形态埠规则，排列紊乱。 腺上皮与粘膜肌层间隙增宽。 潘氏细胞化生。,溃疡性结肠炎的鉴别诊断,1、慢性细菌性痢疾常有急性细菌性痢疾史，抗菌药物治疗有效，粪便培养分离分离出痢疾杆菌，结肠镜检时取粘液脓性分泌物培养的出性率较高。 2、慢性阿米巴痢疾病变主要侵犯右侧结肠，也可累及左侧结肠，结肠溃疡较深，边缘深切，溃疡间粘膜正常。粪便或结肠镜取出的分泌物中可找到阿米巴滋养体或包囊。抗阿米巴治疗有效。 3、血吸虫病在流行病区有疫水接触史，粪便检查可见血吸虫卵，孵化毛蚴阳性。直肠镜检在急性期可见直肠粘膜有黄褐色颗粒，活检压片或组织病理检查，可见血吸虫卵。患者常伴肝脾肿大。,溃疡性结肠炎的鉴别诊断,4、Crohn病 5、肠易激综合征粪便有粘液但无脓血，可有便秘和腹泻交替，常伴腹痛、腹胀、肠鸣及全身神经官能症，各种检查无明显品质病变发现，症状与情绪、精神状况密切相关。 6、结肠癌多见于中年以后，肛门指诊常能触到肿块，粪潜血常阳生，X线钡剂灌纤维结肠镜检，有鉴别诊断价值。,溃疡性结肠炎的鉴别诊断,值得注意本病易与慢性菌痢混淆诊断。二者均为慢性脓血便，肠镜为慢性炎症，尤其对未发现肠粘膜质脆易于出血、腺体排列异常和隐窝脓肿，钡灌肠未发现结肠袋改变等较为特异病变，仅见慢性炎症或“毛刺或锯齿状”阴影时更易误诊。其他尚需鉴别者有：肠结核、缺血性结肠炎、伪膜性肠炎、放射性肠炎、结肠息肉病、结肠憩室炎等。,溃疡性结肠炎的治疗,溃结治疗应采用综合疗法，包括休息、服用苗药结肠方、饮食调节进少渣饮食，忌食乳类及过敏食品，重得应行肠外营养（TPN），纠正水电解质紊乱，补充蛋白质，改善全身状况，解除精神因素及对症治疗。,溃疡性结肠炎的治疗,1、休息：休息对疾病有很大好处，特别对活动期病人要强调充分休息，减少精神和体力负担。随病情好转可逐渐增加活动量，但一般应避免重体力活动。,溃疡性结肠炎的治疗,2、溃结的药物治疗 （1）柳氮磺胺吡啶（SASP）类SASP治疗溃结已多年，口服46g/日，64%77%患者疗效良药苦口好，症状缓解后以2g/日维持，至少1年，89%的患者可保持无症状。SASP用量大时疗效提高，但副作用亦增加。SASP到结肠后被肠内细菌偶氮还原酶裂解为5-氨基水杨酸（5-ASA）和磺胺吡啶，前者为有效治疗部分，后者为引起副作用因素。若仅服5-ASA因被上消化道吸收，无足量药物到达结肠，而难生疗效。近年研制了5-ASA口服新剂型如潘他沙（Pentase）、Ascol、奥柳氮（Olsalazine）、Poly-5-ASA、Balsalazide等，由于不含磺胺吡啶，副作用降低。近年不少学者注意到局部给药能减少副作用，如应用SASP或5-ASA肛栓或灌肠剂，局部药物浓度提高并维持时间较久，使疗效提高。尚有报告局部用药与全身治疗，有协同作用，可减少SASP口服量。其治疗机制与抑制白三烯、前列腺素等的产生，亦可抑制自由基等有反应，尚有皮疹、粒细胞减少、肝肾损害及胰腺炎等，其发生率与用量成正相关。,溃疡性结肠炎的治疗,（2）4-氨基水杨酸（4-ASA）又称PAS，系一抗结核药，以2g溶于100ml水中，每日保留灌肠1次，治疗8周有效率达83%。Ginsberg等报道4-ASA每日分次口服4g，经12周治疗，55%患者疗效良好。4-ASA对溃结治疗的机制尚不明。,溃疡性结肠炎的治疗,（3）肾上腺皮质激素 能降低毛细血管通透性，稳定细胞及溶解体膜，调节免疫功能，减少巨噬细胞及中性白细胞进入炎症区。能阻滞白三烯、前列腺素、血栓素等形成，降低炎症反应，而使溃结临床症状迅速改善。一般活动性溃结口服的松4060mg/日；病情重口服疗效不佳者，可静脉滴注琥珀酸氢化考的松200300mg/日，或以琥珀酸氢化考的松100mg加入100ml液体中直肠滴注，优于保留灌肠。,溃疡性结肠炎的治疗,糖皮质激素长期应用，易生副作用，故待症状好转后应渐减量，经23个月停药，对溃结缓解率约为55.7%88.2%，长期持续应用糖皮质激素维持治疗，并不能防止复发。近年一些新型皮质激素如丁地去炎松（Budesonide）、巯氢考的松（Tixocortopivalate）等，无全身副作用，灌肠治疗溃结，疗效优于其他皮质激素。有人用丙酸氟替卡松（FluticasonPropionate）系一口服后全身生物利用度低的含氟皮质类固醇，具有不易被吸收，大部到达结肠的特点，以每次5mg每日4次口服，共4周，其疗效因用量小较泼尼松稍差，如提高用量疗效亦提高，但很少有副作用。尚有糖皮质激素泡沫剂（Foam），小剂量直肠注入与大剂量氢化考的松保留灌肠疗效相等，较灌肠方便。,溃疡性结肠炎的治疗,（4）免疫抑制和免疫调节剂 当糖皮质激素治疗不佳或不能耐受其副作用时，可选用硫唑嘌呤、环磷酰胺、6-MP等；近年应用氨甲喋呤、环孢素-A（Cyclosporin-A）10mg/kg，有时获良好疗效，但这类药均有一定副作用应慎用。亦有报道应用青霉胺、左旋咪唑、干扰素、7S-球蛋白等，有一定疗效。,溃疡性结肠炎的治疗,（5）鱼油（Fishoil）为白三烯合成抑制剂，口服鱼油辅助治疗轻、中度活动性溃结，可获临床改善。有报道在用糖皮质激素、SASP治疗的同时，辅以口服鱼油5.4g/日，可提高疗效。,溃疡性结肠炎的治疗,（6）灭滴灵 可抑制肠内厌氧菌、减轻溃结症状。另外，灭滴灵有影响白细胞趋化性及某些免疫抑制作用，对溃结有一定疗效。但用量大、用时较久，易生胃肠反应。,溃疡性结肠炎的治疗,（7）色甘酸二钠 能稳定肥大细胞膜，阻止脱颗粒，抑制组织胺、5-羟色胺、慢反应物质等介质释放，减轻抗原-抗体反应对肠壁损伤。200mg/次，每日3次餐前服；或600mg保留灌肠，有报道与强的松20mg疗效相似。,溃疡性结肠炎的治疗,（8）抗感染药 对有并发感染者，应有针对性选用抗生素，但不宜作为常规用药，以免改变患者对SASP的疗效和反应。,（9）其他药物可乐定（Clonidine）有抑制肾素及一些神经介质释放作用，口服0.150.225mg/次，每日3次，对溃结有疗效。钙通道阻滞剂如异搏定、硝苯吡啶，具有止泻、止痛和抑制分泌等作用。桂利嗪50mg，每日口服4次，亦有较好疗效。甲氰咪胍、雷尼替丁等H2受体阻滞剂，通过抑制肠壁肥大细胞释放组织胺，减少溃结便次等症状。氯喹可能减慢抗原反应，促使肠上皮细胞功能正常，可使溃结症减轻。此外，自由基清除剂超氧化物歧化酶、5-脂氧合酶抑制剂Zileuton(A-64077)、酮替芬（Ketotifen）等，均可使溃结症状缓解。,4、中医治疗 溃结石在中医应属于“泄泻”、“肠”、“休息痢”等范畴。其治则为中医辩证和西医辨病相结合的“整体观念”为指导。因此，治宜攻补兼施，祛邪为主，兼顾培土扶正。以健运脾胃，利湿热为主。,溃疡性结肠炎治愈标准,1、治愈 临床症状消失，纤维结肠镜复查粘膜正常。停药或仅用维持量药物，观察6个月无复发。 2、有效 临床症状