课件：诊断学胸部和肺体格检查.ppt

,胸部及肺检查,2019,-,1,第一节 胸部的体表标志,2019,-,2,Chest,指颈部以下和腹部以上的区域。 胸骨 肋骨 骨性支架 脊柱 胸膜 肌肉 胸廓 皮肤,2019,-,3,胸部体表标志 骨骼标志 自然陷窝 人工划线或分区,2019,-,4,一、骨性标志skeletal landmarks,胸骨sternum 柄 manubrium sternum 体body 剑突xiphoid process,2019,-,5,2019,-,6,胸 骨 角 （louis 角）,标志：肋骨和肋间隙顺序（第2肋骨） 气管分叉 心房上缘 上下纵膈交界 第4或第5胸椎水平,2019,-,7,肋骨 肋间隙 肩胛骨 肩胛下角 棘突 第7颈椎棘突,2019,-,8,第7颈椎 12对肋骨 肩胛骨 肋脊角,后 胸 廓,2019,-,9,二、垂直线标志,2019,-,10,1 前正中线(anterior midline) 2 胸骨线（sternal line） 3胸骨旁线(parasternal line) 4锁骨中线(midclavicular line) 5 腋前线(anterior axillary line) 6 腋后线(posterior axillary line) 7 腋中线(midaxillary line) 8 后正中线(posterior midline) 9 肩胛线(scapular line),2019,-,11,2019,-,12,2019,-,13,2019,-,14,三、自然陷窝和解剖区域 1 胸骨上窝（suprasternal fossa) 2 锁骨上窝(supraclavicular fossa) 3 锁骨下窝(infraclavicular fossa) 4 腋窝(anxillary fossa) 5 肩胛上区(suprascapular region) 6 肩胛下区(infrascapular region) 7 肩胛间区(interscapular region),2019,-,15,2019,-,16,第二节 胸壁、胸廓,2019,-,17,一、胸壁,2019,-,18,(一) 静脉,当上下腔静脉阻塞时可见胸壁静脉充盈或曲张。,2019,-,19,(二) 皮下气肿,气体存积于皮下时，称为皮下气肿。 见于：肺、气管、胸膜受伤时,2019,-,20,(三) 胸壁压痛 (四) 肋间隙,2019,-,21,二、胸廓,2019,-,22,前后径小于左右径 比率1：1.5,正 常 胸 廓,2019,-,23,胸廓前后径明显 小于左右径 瘦长体型者 慢性消耗性疾病,（一）扁平胸 Flat chest,2019,-,24,(Barrel Chest),胸廓前后径加大 与左右径比为1:1 COPD 老年人 矮胖体型,（二）桶 状 胸,2019,-,25,(三)佝偻病胸(rachitic chest),1 漏斗胸(funnel chest) 2 佝偻病串珠(rachitic rosary) 3 鸡胸(pigeon chest) 4 肋膈沟(Harrisons groove),2019,-,26,2019,-,27,2019,-,28,（四）胸廓一侧变形,膨隆：大量胸腔积液 气胸 严重代偿性肺气肿 平坦或下陷：肺不张 肺纤维化 广泛性胸膜增厚粘连,2019,-,29,2019,-,30,2019,-,31,2019,-,32,肺和胸膜,2019,-,33,一、视诊 内容： 呼吸运动 呼吸频率 呼吸节律,2019,-,34,(一)呼吸运动,呼吸运动有两种类型： 胸式呼吸以肋间肌运动为主的呼吸 腹式呼吸以膈肌运动为主的呼吸 男性及儿童：以腹式呼吸为主 女性：胸式呼吸为主,2019,-,35,胸式呼吸减弱、腹式呼吸增强 腹式呼吸减弱、胸式呼吸增强 吸气性呼吸困难 呼气性呼吸困难,2019,-,36,(二)呼吸频率和深度,正常成人静息状态下，呼吸频率1220次/分 呼吸与脉搏的比例为 1：4,2019,-,37,2019,-,38,呼吸过缓：呼吸频率12次/分 见于麻醉剂或镇静剂过量 颅内压增高,2019,-,39,呼吸增快：呼吸频率20次/分 见于发热、疼痛、甲亢及心衰等 体温升高1，呼吸约增加4次/分。,2019,-,40,（1）呼吸浅快：呼吸肌麻痹、严重鼓肠、腹水和肥胖，以及肺部疾病，（肺炎、胸膜炎、胸腔积液及气胸） （2）呼吸深快：Kussmaul呼吸,2019,-,41,（三）节律,潮式呼吸(Cheyne-Stokess respiration) 间停呼吸(Biots respiration) 机理：呼吸中枢的兴奋性降低 见于：中枢神经疾病 某些中毒,2019,-,42,特点：呼吸运动呈波浪状增大或减小，并与呼吸暂停交替出现 浅慢深快浅慢停,潮式呼吸,2019,-,43,特点：呼吸与呼吸暂停交替出现，比较有规则，呼 吸每次深度相等,间停呼吸,2019,-,44,二、触诊 胸廓扩张度 语音震颤 胸膜摩擦感,2019,-,45,两手置胸廓下份前侧胸壁 拇指指向剑突,胸廓扩张度,2019,-,46,2019,-,47,()、胸廓扩张度 (thoracic expansion),即呼吸动度 一侧呼吸动度减弱： 见于大量胸腔积液、气胸、胸膜增厚、大叶性肺炎等 双侧呼吸动度减弱： 见于肺气肿、 双侧胸膜炎及支气管肺 炎等,2019,-,48,(二)语音震颤(vocal fremitus),让受检查者发出声音，声波沿支气管，支气管，肺泡传到胸壁所引起振动，可以用手掌触及，又称为触觉语颤(tactile fremitus)，简称语颤。,2019,-,49,2019,-,50,语颤增强： (1)肺部炎性浸润：肺实变、肺梗塞 (2) 肺组织内有大空腔接近胸壁，且 与支气管相通时,2019,-,51,语颤减弱： (1)肺泡内含气过多：慢性阻塞性肺疾病； (2)支气管阻塞：阻塞性肺不张 (3)胸腔积液、积气 (4)胸膜显著增厚 (5)胸壁皮下气肿,2019,-,52,(三)胸膜摩擦感 (pleural friction fremitus),原理： 胸膜上有炎症、纤维蛋白沉着或其它原因使胸膜变得粗糙，呼吸时壁层和脏层胸膜就会产生摩擦，触诊时就会感受到。,2019,-,53,特点： 以吸气末最为明显，屏住呼吸则消失 最常见部位：胸廓下前侧部,2019,-,54,见于： 纤维素性胸膜炎 肺梗塞 胸膜肿瘤 尿毒症 严重脱水,2019,-,55,三、叩诊,(一)叩诊音的种类 (二)正常肺部的叩诊音 (三)肺下界叩诊 (四) 肺下界移动范围,2019,-,56,清音 实音 浊音 鼓音,正常叩诊音分布,2019,-,57,(二)肺部的异常叩诊音,正常肺脏叩诊为清音，如在清音区出现浊音、实音、过清音或鼓音时，则为异常，提示肺、胸膜或胸壁有病理改变,2019,-,58,浊音或实音：肺组织含气量减少 肺内不含气的病变 胸腔积液、胸膜增厚 胸壁疾病：如水肿、肿瘤 鼓音：肺内有空洞形成（腔径大于34cm，且靠近胸壁） 气胸 过清音：见于肺气肿,2019,-,59,(三)肺下界叩诊,两侧肺下界大致相同，平静呼吸时位于： 锁骨中线第6肋间隙 腋中线第8肋间隙 肩胛下角线第10肋间隙 可有生理差异,2019,-,60,临床意义： (1)肺下界降低：肺气肿 腹腔内脏 下垂 (2)肺下界上升：肺萎缩 膈肌上升,2019,-,61,(四) 肺下界移动范围,又称肺下界移动度，代表膈肌移动范围。 1 检查方法,2019,-,62,2019,-,63,2019,-,64,2 正常值： 68cm 表示胸膜光滑 肺组织弹性良好,2019,-,65,3临床意义：移动范围低于4cm，为动度减弱 肺组织弹性减弱 肺组织萎缩 肺组织炎症水肿 局部胸膜粘连 胸腔大量积液、积气及胸膜广泛粘连时，患侧肺下界及移动范围不能叩出。膈神经麻痹时肺下界移动度亦消失,2019,-,66,四、听 诊 (Auscultation of lungs),2019,-,67,听诊内容,正常呼吸音（normal breath sound） 异常呼吸音（abnormal breath sound） 附加音 （adventitious sounds） 语音共振 （vocal resonance ) 胸膜摩擦音（pleural friction rub）,2019,-,68,(一)正常呼吸音,1支气管呼吸音 (bronchial breath sound) 2支气管肺泡呼吸音 (bronchovesicular breath sound) 3肺泡呼吸音 (Vesicular breath sound) 4)气管呼吸音 (Tracheal breath sound）,2019,-,69,支气管呼吸音： 气管处 支气管肺泡呼吸音： 主支气管处 肺泡呼吸音： 小支气管细支气管及肺叶处,正常呼吸音的分布,2019,-,70,支气管呼吸音 (bronchial breath sound),产生机理:支气管湍流 特点：“ha-ha”音 呼气强、高、长 insp. exp. 部位：喉部、胸骨上窝、背部第67颈椎和1、2胸椎附近,2019,-,71,肺泡呼吸音 (Vesicular breath sound),产生机理:气流的变化，肺泡弹性变化 特点： “fu-fu” 吸气强、高、长 insp. exp. 部位：大部分肺野,2019,-,72,支气管肺泡呼吸音(bronchovesicular breath sound),特点： 是支气管呼吸音和肺泡呼吸音的混合音，兼有二者的性质 insp. exp. 部位：肩胛间区第3、4胸椎和胸骨角处（胸骨两侧第1、2肋间隙）,2019,-,73,(二)异常呼吸音 1异常肺泡呼吸音 2异常支气管呼吸音 3异常支气管肺泡呼吸音,2019,-,74,1异常肺泡呼吸音,(1)肺泡呼吸音减弱或消失 胸廓活动受限 呼吸肌疾病 呼吸运动 支气管阻塞 通气量 压迫性肺膨胀不全 肺泡弹性 腹部疾病,2019,-,75,(2) 肺泡呼吸音增强 运动 代谢亢进 呼吸运动 严重贫血 通气量 酸中毒 肺泡弹性 部分肺疾病,2019,-,76,(3) 呼气音延长 机制：肺泡弹性降低，小气道狭窄。 支气管哮喘 肺气肿,2019,-,77,(4) 断续性呼吸音(齿轮呼吸音 ) 机制：小支气管狭窄，进入肺泡气体不均匀或小的炎症灶 吸气音不连续，短促不规则间歇 肺结核 肺炎 注意与断续性肌肉收缩附加音鉴别,2019,-,78,(5)粗糙性呼吸音 机制：支气管狭窄或不光滑 气流进出不畅 呼吸音杂乱或不清晰 支气管炎 肺炎早期,2019,-,79,2异常支气管呼吸音,在正常肺泡呼吸音的部位听到了支气管呼吸音（管样呼吸音) 支气管与病变部位相通 见于：肺组织实变 肺内大空腔 压迫性肺不张,2019,-,80,3异常支气管肺泡呼吸音,在正常肺泡呼吸音的范围内听到支气管肺泡呼吸音，称之。 发生机理: 范围较小 实变部分较深 见于：支气管肺炎 肺结核 大叶性肺炎初期或在胸腔积液上方肺膨 胀不全,2019,-,81,(三)啰音(rale),正常胸部听不到，但随呼吸音同时出现的附加音(adventitious sound)。 干啰音 湿啰音,2019,-,82,1干啰音dry rales（rhonchi）,乐性啰音 发生机理： 空气通过狭窄的支气管腔发生湍流所产生的声响 气流通过支气管时使管内的粘稠分泌物震动或移动而产生的声音 分类：鼾音 哨笛音,2019,-,83,干啰音,2019,-,84,特点： 持续时间长 音调较高 吸、呼均可听见 易变,2019,-,85,临床意义： 满布全肺野： 弥漫性支气管炎、支气管哮喘、支气管肺炎、心源性哮喘。 局部而较固定存在：是局限性支气管狭窄的特征，可见于支气管结核或肿瘤。,2019,-,86,2 湿啰音(moist rale),发生机理 气体通过带有稀薄分泌物(如渗出物、粘液、脓液、血液)的支气管或空洞时，引起液体震动或水泡破裂产生的声音 吸气时气流冲开粘着陷闭的小支气管或肺泡壁所产生的爆裂音,2019,-,87,分类： 粗湿啰音(coarse rales)：大水泡音 形成于大气管、主支气管内或空洞内 “气管性肺泡性罗音”或“痰鸣音” 中湿啰音(medium rales)：中水泡音 发生于中等口径的支气管 细湿啰音(fine rales)：小水泡音 发生于小支气管 捻发音(crepitus) 发生于肺泡,2019,-,88,特点： 持续时间较短，且断续 一次连续出现多个 多在吸气相出现 不易变 中小可同时 咳嗽后可出现或消失,2019,-,89,临床意义： 局限性湿啰音发生于局限性病灶 靠近肺的边缘或肺尖听到响亮粗大的湿啰音是空洞的可靠体征 两侧肺下野的湿啰音可见于肺淤血、支气管肺炎 湿啰音满布肺野表示病变广泛,2019,-,90,(四)语音共振 (vocal resonance),又称听觉语音 检查方法：与触觉语颤相似，只不过是以听诊器检查 临床意义： 同触觉语颤,2019,-,91,增强:肺组织实变 肺内巨大空腔 压迫性肺不张 减弱：支气管阻塞 胸腔积液 胸膜增厚 肺气肿,2019,-,92,语音共振增强可分为： 支气管语音(bronchophony) 耳语音(whispered) 胸语音(pectoriloquy) 羊鸣音(egophony),2019,-,93,四种语音均可见于肺实变，羊语音多见于胸腔积液上方受压肺区，耳语音对诊断肺