课件：消化性溃疡的中西医诊疗.ppt

消化性溃疡的中西医诊疗 江宁区中医医院 张美云 主任中医师,2019,-,1,消化性溃疡（peptic ulcer）主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡 类型： 胃溃疡（gastric ulcer，GU） 十二指肠溃疡（duodenal ulcer，DU) 溃疡的形成与胃酸和胃蛋白酶的消化有关，溃疡的黏膜缺损超过黏膜肌层 本病中医病名“胃疡”,概 述,2019,-,2,2019,-,3,一、概 述,消化性溃疡病（peptic ulcer.PU） 的定义：消化性溃疡病是指在各种致病因子的作用下，黏膜发生的炎性反应与坏死性病变，病变可深达黏膜肌层，其中以胃、十二指肠为最常见。 概念要点：超过黏膜（mucosa）肌层（与糜烂erosion区别）。,2019,-,4,流行病学,DU：GU 2-3：1 DU男：女 3：1-10：1 GU男略多于女 GU发病年龄较DU晚10年 PU近10余年发病率呈下降趋势，DU明显,2019,-,5,2019,-,6,消化性溃疡,2019,-,7,2019,-,8,2019,-,9,2019,-,10,2019,-,11,Warren & Marshall 1983年： “ No HP, no ulcer ” 无幽门螺杆菌无溃疡,2005年: “No HP,No Gastri cancer” -无幽门螺杆菌无胃癌？,2019,-,12,2019,-,13,2019,-,14,2019,-,15,2019,-,16,2019,-,17,NSAID-induced ulcer,Gastric ulcer多于Duodenal ulcer 溃疡较大、多发，多见于胃体大弯侧和胃窦部 常为无痛性，多以严重出血、穿孔首发 （50%80%）无痛与NSAID的镇痛有关,2019,-,18,2019,-,19,2019,-,20,2019,-,21,2019,-,22,2019,-,23,病 理,部位：DU 95%在球部，少数发生于球后部（球后溃疡）；GU 85%发生于胃窦小弯、胃角 同一部位有2个以上的溃疡称多发性溃疡 胃、十二指肠同时有溃疡称复合性溃疡 直径大于2cm称巨大溃疡,2019,-,24,2019,-,25,形态：溃疡多呈圆形或椭圆形，多数直径2.5cm，深度1.0cm，累及黏膜肌层，少数可深及肌层甚至浆膜层，边缘整齐，规则，底部平整，干净或有灰白色渗出物,2019,-,26,2019,-,27,演变与转归,修复愈合，一般需48周 溃疡发展损伤血管上消化道出血 穿孔，若穿孔后壁与胰、肝、横结肠粘连称为穿透性溃疡 幽门狭窄幽门梗阻 恶变（1%以下）,2019,-,28,消化性溃疡的临床特点： 慢性过程（数年至数十年） 周期性发作，发作期与缓解期交替，常有季节性 发作时上腹痛呈节律性,临床表现,2019,-,29,一、慢性节律性上腹痛,疼痛原因： 溃疡与周围组织的炎性病变，对胃酸的痛阈降低 局部肌张力的增高或痉挛 胃酸刺激溃疡面的神经末梢,疼痛性质： 饥饿样不适感、钝痛、胀痛、灼痛（烧心）或剧痛 疼痛部位： GU剑突下正中或偏左 DU上腹正中或偏右,2019,-,30,疼痛的节律性： DU：进食疼痛缓解疼痛 （多为空腹痛、可伴有夜间疼痛） GU：进食疼痛缓解 （多为餐后痛，一小时左右发作）,2019,-,31,二、其它症状,伴随症状： 上腹膨胀、嗳气、反酸 并发症症状： 后壁慢性穿孔 急性穿孔 出血 幽门梗阻,2019,-,32,三、体征,缓解期：无明显体征 发作期：上腹部有稳定而局限的压痛点,2019,-,33,四、特殊类型的消化性溃疡,无症状性溃疡：约15%35%，老年人多见 老年消化性溃疡：临床表现多不典型，无症状者多见 GU多位于胃体上部或胃底部，溃疡常较大 复合性溃疡：幽门梗阻发生率较高 球后溃疡：夜间痛及背部放射痛多见、疗效差、易并发出血 幽门管溃疡：症状常不典型，餐后痛多见，对抗酸药反应差，易出现呕吐、幽门梗阻及并发出血、穿孔,2019,-,34,实验室和其他检查,1.内镜检查和黏膜活检首选检查 内镜下溃疡多呈圆形或椭圆形，底部平整，覆盖有白色或灰白色苔膜，边缘整齐，周围黏膜充血，水肿，分活动期（A1、A2）、愈合期（H1、H2）和疤痕期（S1、S2） 病理区别良、恶性溃疡 送HP检测,2019,-,35,胃角溃疡,2019,-,36,十二指肠溃疡,2019,-,37,2. X线钡餐检查,直接征象：溃疡龛影可确诊 间接征象：激惹、局部压痛、变形、胃大弯侧痉挛性切迹不能作为确诊依据,2019,-,38,胃体小弯溃疡 钡餐造影切面观示 胃体小弯龛影，口 部光整，并出现项圈征。,胃溃疡X线,2019,-,39,胃体后壁溃疡： 钡餐造影正面观 示龛影周围粘膜 纹呈广泛均匀地 纠集，且愈近龛 影粘膜纹愈细。,胃溃疡X线,2019,-,40,3.幽门螺杆菌（HP）检测： 侵入性试验：快速尿素酶试验（首选）、黏膜涂片染色、组织学检查、微需氧培养、PCR 非侵入性试验： 13C、14C尿素呼气试验（ 13C-UBT、 14C-UBT，根除治疗后复查的首选方法）、血清学试验,2019,-,41,细菌鉴定,菌落形态：透明针尖样 显微镜下观察 生化反应 尿素酶 触酶（3%H2O2） 氧化酶,2019,-,42,快速尿素酶试验,2019,-,43,组织学检查,2019,-,44,GU：胃酸分泌正常或低于正常 DU：部分DU胃酸分泌 对PU的诊断与鉴别诊断价值不大 主要用于胃泌素瘤的辅助诊断： 胃酸、胃泌素同时 BAO15mmol/h MAO60mmol/h BAO/MAO60%,4.胃液分析,2019,-,45,血清胃泌素一般与胃酸分泌成反比，胃酸低，胃泌素高；胃酸高，胃泌素低 胃泌素瘤时,两者同时升高,胃泌素200pg/ml PU时血清胃泌素稍高，无诊断意义,5.血清胃泌素测定,2019,-,46,诊 断,病史与主要症状可作出初步诊断 X线钡餐检查：发现溃疡龛影可确诊，80%90%有阳性发现。 直接征象：溃疡龛影可确诊 间接征象：激惹、局部压痛、变形、胃大弯侧痉挛性切迹不能作为确诊依据 内镜检查和黏膜活检可以确诊,2019,-,47,十二指肠球部溃疡,2019,-,48,十二指肠球部线样溃疡,2019,-,49,胃角溃疡,2019,-,50,胃体溃疡,2019,-,51,幽门管溃疡,2019,-,52,并发症,1. 上消化道出血 急诊内镜检查可明确出血原因、部位,2019,-,53,胃窦溃疡伴活动性出血,2019,-,54,胃角溃疡伴出血,2019,-,55,十二指肠球部溃疡伴出血,2019,-,56,2.穿孔 发生率GU为2%5%，DU为6%10% 三种后果： 溃破入腹腔引起弥漫性腹膜炎（游离穿孔） 溃疡穿孔并受阻于毗邻实质性器官如肝、胰、脾等（穿透性溃疡） 溃疡穿孔入空腔器官形成瘘管,2019,-,57,3.幽门梗阻 发生率2%4%，由DU或幽门管溃疡引起 表现为上腹胀满不适，餐后疼痛加重，呕吐酸臭隔夜食物，营养不良和体重减轻 功能性梗阻：局部充血、水肿、痉挛 器质性梗阻：疤痕、粘连,2019,-,58,4.癌变 GU癌变率1% 注意癌变可能： 无并发症而疼痛的节律性丧失，疗效差 GI检查示胃癌 粪OB试验持续阳性 长期慢性GU病史、年龄45岁以上 经一个疗程（68周）的严格内科治疗，症状无好转者,2019,-,59,胃角溃疡癌变,2019,-,60,鉴别诊断,1.功能性消化不良： 有消化不良的症状，无器质性病变 病情明显受精神因素影响，常伴有消化道以外的神经官能症，心理治疗、安定剂、对症处理常能收效 X线、内镜检查为阴性结果,2019,-,61,2. 慢性胆囊炎和胆石症：,疼痛与进食油腻食物有关 疼痛位于右上腹 可伴有发热、黄疸 B超、内镜或ERCP检查有助鉴别,2019,-,62,病情呈进行性、持续性发展，上腹部包块，体重下降，内科药物疗效不佳，借助内镜加活检或GI区别 怀疑恶性溃疡一次活检阴性者，短期内复查胃镜并再次活检 强力抑酸剂治疗后，溃疡缩小或愈合不能排除恶性溃疡,3.胃癌：,2019,-,63,右侧为恶性溃疡：溃疡形状不规则，底凹凸不平，边缘呈结节状隆起，周围皱襞中断，胃壁僵硬、蠕动减弱。,2019,-,64,胰腺非细胞瘤分泌大量胃泌素所致，肿瘤一般很小（200pg/ml,4.胃泌素瘤(Zollinger-Ellison综合征）：,2019,-,65,本病中医病因病机：,现代中医对消化性溃疡（PU）病因病机的认识与传统中医基本一致，认为其多由外感寒邪、饮食所伤、情志不遂等病因引起，主要病机是胃气失和，气机不利，胃失濡养，脾胃气虚等，常涉及多个脏腑。详述如下：,2019,-,66,外邪犯胃：外邪之中的寒邪最易犯胃，夏暑之季，暑热湿浊之邪也间有之。邪气客胃，胃气受伤，轻则气机壅滞，重则和降失司而致胃脘作痛。 饮食不节：胃主受纳，开窍于口，若纵恣口腹，饥饱失调，寒热不适，偏嗜烟酒，或用伤胃药物，均可伐伤胃气，气机升降失调而作胃痛。目前临床上的过食肥甘及烟酒致病最为常见。因厚味及烟酒皆湿热或燥热之性，停于胃腑伤津耗液为先，久则损脾。,2019,-,67,情志不畅：气郁恼怒则伤肝，肝气失于疏泄条达，横犯脾胃，而致肝胃不和或肝脾不和，气血阻滞则胃病，忧思焦虑则伤脾，脾伤则运化失司，升降失常，气机不畅亦致胃痛。 脾胃虚弱：劳倦太过 ，失血过多，或久病不愈，伤及脾胃；或身体素虚，脾胃不健，运化无权，升降转枢乏力，气机阻滞而致胃病；若中气下陷者，病情可进一步加重；若脾胃阳虚，阴寒内生，胃络失于温养，则拘急而痛，若胃病日久，阴津暗耗，胃失濡养，气机失调，也致胃痛。,2019,-,68,本病与胃、肝、脾关系最为密切，初起病位主要在胃，间可旁及于肝；病久则主要在脾，或脾胃同病。胃气一伤，初则壅滞，继则上逆，此即气滞为病。外感食积多引发胃气壅滞，肝胃气滞则是肝气郁结、横逆犯胃所致。气滞日久，不能行血，必致血瘀，亦即久病入络之意。“气有余便是火”，气机不畅，蕴久化热，则可致胃中蕴热或肝胃郁热。火能灼伤阴津，或出血之后，血脉瘀阻而新血不生，致阴津亏虚，故有胃阴不足，脾胃阴虚或肝胃、肝脾阴虚。,2019,-,69,胃病延久，内传于脾，脾气受伤，轻则中气不足，运化无权；继则中气下陷，升降失司；再则脾胃阳虚，阴寒内生，胃络失于温养，胃病难愈。总之，胃痛病因虽有上述种种不同，病机尚有虚实寒热，在气在血之异，但其发病机理确有共同点，即所谓“不通则痛”。若胃痛失治误治，血络损伤，则可见吐血，便血等证。,2019,-,70,中西医诊断标准：,一、中医诊断标准 1、胃脘部疼痛，常伴有食欲不振，痞闷或胀满，恶心呕吐，吞酸嘈杂等。 2、发病常与情志不遂，饮食不节，劳累、受寒等因素有关。 3、起病或急或缓，常有反复发作的病史。 4、上消化道X线钡餐造影、胃镜及病理组织学检查等，发现胃或和十二指肠有溃疡病变。 5、排除胃痞，真心痛等症。,2019,-,71,二、西医诊断标准 1、症状体征：慢性、周期性、节律性上腹痛，伴反酸、嗳气、上腹压痛。症状不典型者上腹痛无节律性，或仅有上腹饱胀。NSAID溃疡有NSAID用药史。 2、X线钡餐检查：胃或十二指肠发现龛影，此外，还可发现局部痉挛、激惹现象，十二指肠球部畸形和局部压痛等，这些均为溃疡的间接征象。 3、内镜检查：胃镜检查可发现胃或十二指肠黏膜出现溃疡，可确定溃疡的位置、大小、数目、分期。 4、HP检查：通过内镜活检，做一分钟快速尿激酶试验或病理组织学检查；微需氧培养；PCR; 13C-或14C-尿素呼气试验，可确定是否合并HP感染。,2019,-,72,中西医结合治疗,中医治疗方案： （一）内治法：以辩证分型，中药汤剂治疗为主。 1肝胃不和证：胃脘胀痛，窜及两胁；善叹息，遇情志不遂胃痛加重；嗳气频繁；口苦；性急易怒；嘈杂泛酸；舌质淡红，苔薄白或薄黄；脉弦。 治法：疏肝理气 和胃散：柴胡6g、香附10g、白术10g、枳壳10g、陈皮10g、茯苓10g、白芍10g、佛手10g、百合10g、甘草3g。 中成药：胃苏冲剂。,2019,-,73,2.脾胃气虚证：胃脘隐痛；腹胀纳少，食后尤甚；大便溏薄；肢体倦怠；少气懒言；面色萎黄；消瘦；色淡苔白；脉缓弱。 治法：健脾益气 四君子汤加减：党参10g、白术10g、茯苓10g、厚朴10g、木香6g、砂仁后3g、三七粉（冲服）3g、海螵蛸30g、炙甘草3g。 中成药：香砂六君丸。,2019,-,74,3.脾胃虚寒证：胃脘隐痛，喜暖喜按；空腹痛重，得食痛减；纳呆食少；畏寒肢冷；头晕或肢倦；泛吐清水；便溏腹泻；舌质胖，边有齿痕，苔薄白；脉沉细或迟。 治法：温中健脾 黄芪建中汤加减：黄芪15g、党参10g、白芍10g、白术10g、陈皮10g、干姜6g、白及10g、三七粉（冲服）3g、茯苓10g、甘草3g。 中成药：附子理中丸。,2019,-,75,4.肝胃郁热证：胃脘痛势急迫，有灼热感；口干口苦；吞酸嘈杂；烦躁易怒；便秘；喜冷饮；舌质红，苔黄或苔腐或苔腻；脉弦数或脉弦。 治法：疏肝泄热 化肝煎加减，栀子10g、丹皮10g、青皮10g、浙贝母10g、黄连3g、海螵蛸20g、白及10g、三七粉3g、茯苓10g、甘草3g。 中成药：丹栀逍遥丸。,2019,-,76,5.胃阴不足证：胃脘隐痛或灼痛；似饥而不欲食，口干不欲饮；口干舌燥；纳呆干呕；失眠多梦；手足心热；大便干燥；脉细数；舌红少津裂纹、少苔、无苔或剥苔。治法：养阴益胃 益胃汤加减：沙参10g、麦冬10g、白及10g、三七粉3g、生地10g、佛手10gg、玉竹10g、白芍10g、百合10g、甘草3g。,2019,-,77,（二）外治法： 以中医辩证分型，可以选用针刺、艾灸、穴位中药离子导入、穴位埋线、穴位注射等治疗。如艾箱灸上、中、下脘治疗脾胃虚寒型胃痛，止痛效果较好。,2019,-,78,西医治疗方案,治疗目的 促进愈合 缓解疼痛 防止复发 预防并发症,治疗策略 抑酸 保护胃粘膜 根除Hp,2019,-,79,（一）一般治疗,包括休息、合理饮食、改变不当的生活习惯（忌烟、忌酒、少饮浓茶、浓咖啡、可口可乐等，去除紧张、焦虑等精神情绪）慎用某些药物（如NSAID）。,2019,-,80,（二）根除HP治疗：,2019,-,81,H.pylori相关胃十二指肠疾病,根除 幽门螺杆菌,个性化根除治疗？,2019,-,82,随着根除HP治疗的广泛开展，抗菌素耐 药率逐年上升，以致HP根除率越来越低,流行病学特点,传染源 ： 人、动物,Stages (4),(Megraud报道),HP对甲硝唑耐 药率是全球性的,发展中国家 耐药率达50%-80%,发达国家9%-12%,口-口途径 粪-口途径 密切接触,传播方式,2019,-,83,幽门螺杆菌根除失败原因,依从性差 胃内pH 机体免疫,H.pylori菌株,宿主因素,环境因素,耐药 定植部位 球形变,再感染,2019,-,84,根除H.Pylori治疗,药物： 铋剂： 枸橼酸铋钾 220240mg bid 果胶铋 200mg bid 抗生素： 阿莫西林 1.0 bid 甲硝唑 0.4 bid 替硝唑 0.5 bid 克拉霉素 0.5 bid 左氧氟沙星 0.5 qd,2019,-,85,方 案,三联疗法：质子泵抑制剂+二种抗生素 铋剂+二种抗生素 如Losec40mg/d+克拉霉素500mg/d +甲硝唑800mg/d 枸橼酸铋钾480mg/d+阿莫西林1.0/d+甲硝唑 800mg/d 疗程为12周 四联疗法：PPI+铋剂+二种抗生素 用于初次治疗失败者,2019,-,86,PPI三联治疗,根除失败,易感性靶向疗法,抗生素敏感性测试,Tailored therapy 个体化治疗,四联疗法 PPI, bid 甲硝唑,500mg,tid 四环素,500mg,tid 铋剂, tid 7-14d,序贯疗法 PPI bid 阿莫西林,1g bid 5d,PPI bid 克拉霉素,0.5g bid 替硝唑, 0.5g bid 5d,补救治疗 PPI, Bid+ 阿莫西林,1g,Bid+ 左氧氟沙星,500mg/d 或 利福布丁 300mg/d 或 呋喃唑酮200-400mg/d 10d,一线根除治疗失败后的策略：,(Nimish Vakil, et al. Eradication Therapy for Helicobacter pylori.Gastroenterology 2007;133:9851001),2019,-,87,抗酸治疗,碱性抗酸药可以和胃酸作用生成盐和水，从而使胃酸度减低，胃蛋白酶活力减弱，有利于溃疡愈合。此外有研究表明，含铝的抗酸剂能保护胃粘膜免受各种攻击因子的损伤，可能与其使胃粘膜释放前列腺素增加有关，从而起到促进溃疡愈合的作用。 常用的抗酸剂：单成份制剂有碳酸氢钠、碳酸钙、氢氧化铝、氢氧化镁等；复方制剂有胃舒平、胃必治、乐得胃等。,2019,-,88,抑制胃酸分泌治疗,、PPI治疗：PPI作用于壁细胞胃酸分泌终末步骤中的关键酶 H+、K+-ATP酶，使其不可逆失去活性，导致壁细胞内的H+不能转移至胃腔中而抑制胃酸分泌。待新的H+、K+-ATP酶生成时，壁细胞才恢复泌酸功能。因此PPI抑制胃酸分泌作用比H2-RA更强，作用更持久。常用奥美拉唑胶囊20mg40mg，每日1次，早餐前服，或20mg早晚各1次；亦可选用兰索拉唑、埃索美拉唑等，疗程48周,2019,-,89,H2受体阻滞剂：可以特异性地与壁细胞膜上的H2受体结合而阻断组织胺与H2受体结合，从而发挥其较强的抑制壁细胞分泌盐酸的作用；同时亦能拮抗胃泌素和乙酰胆碱受体所刺激的胃酸分泌，对应激性溃疡和上消化道出血也有明显作用。多用于对PPI过敏或因PPI副作用不能耐受PPI治疗者，或用于加强对夜间胃酸分泌的抑制。常用西米替丁每天800mg，雷尼替丁每天300mg，法莫替丁每天400mg分2 次服，疗程6-8周。,2019,-,90,保护胃粘膜治疗,硫糖铝抗溃疡作用的机制主要与其粘附覆盖在溃疡面上阻止胃酸、胃蛋白酶继续侵袭溃疡面，促进内源性前列腺素合成和刺激表皮生长因子分泌等有关。用法：0.51.0克，每天34次，饭前服及睡前服，疗程4-8周，不宜与抑酸剂、碱性药合用。不良反应小，便秘是其主要不良反应。 铋剂；枸橼酸铋钾除了具有硫糖铝类似的作用机制外，还有较强的抗Hp作用。用法：220mg，每日2次，早餐前半小时及晚上睡前服，一般疗程2周。为避免铋在体内过量积蓄，不宜连续长期服用。,2019,-,91,米索前列醇（喜克溃）具有抑制胃酸分泌，增加粘液/碳酸氢盐分泌和增加粘膜血流的作用。用法：200g，每天4次，或400g，每日2次连用4周。孕妇忌服。 复方谷氨酰胺颗粒：具有抑制胃粘膜局部炎性反应介质释放和抗胃蛋白酶的作用，促进胃粘液分泌和上皮细胞增殖，还可使胃粘膜中PGE2含量增高。用法：0.67，每日3次，饭前服,2019,-,92,NSAID溃疡的治疗和预防,应尽可能暂停NSAID或减少NSAID剂量，并检测HP感染和进行根除治疗。当未能中止NSAID治疗时，应选用PPI进行治疗；既往有消化性溃疡病史或有严重疾病，高龄等因素对溃疡及其并发症不能承受者，可预防性地服用抗溃疡药，如米索前列醇，PPI。,2019,-,93,难治性溃疡的治疗,难治性溃疡的概念： 难治性溃疡一般指标准量H2-RA或PPI正规治疗一定时间（前者23个月，后者68周）后经胃镜检查确定未愈的溃疡和（或）愈合缓慢，复发频繁的溃疡。,2019,-,94,首先证实溃疡未愈，明确有否HP感染，服用NSAID和胃泌素瘤的可能性，排除类似消化性溃疡的恶性溃疡及其他病因如克罗恩病等所致的良性溃疡。明确原因者应作相应处理，如根除HP，停用NSAID。奥美拉唑40mg/d治疗，可使多数非HP、非NSAID相关的难治性溃疡疡愈合。对少数疗效差者，可作24h胃内PH测定，如果24h中半数以上时间的PH2，则需要调整抗分泌药物的剂量。新一代PPI如雷贝拉唑或埃索美拉唑治疗，可进一步提高疗效。,2019,-,95,非Hp非NSAID溃疡 的治疗,治疗上尚无新的特殊措施，应用黏膜保护剂和抑制胃酸药仍然有效。,2019,-,96,溃疡复发的预防,主要是根除HP及维持抑酸治疗。根除HP及维持抑酸治疗互补，才能最有效地减少溃疡复发和并发症。下列对象应考虑维持治疗：老年伴有严重心肺等疾病者；术后复发性溃疡；以穿孔为首发症状或只做穿孔单纯缝合术者；有大出血或势利出血者；必须同时服用NSAID、皮质激素及抗凝剂者；HP治疗失败的高危患者等。,2019,-,97,维持治疗方案,常用H2受体拮抗剂、PPI。所用剂量为急性愈合剂量的一半，维持治疗方式为连续性维持治疗：即溃疡愈合后每日半量睡前顿服，半量维持疗效或有多项危险因素共存者，可采用全量分2次口服维持；间歇全程给药：即出现症状时给4 8周的全量治疗；症状性自我疗法（SSC）症状出现时即服药，症状消失停止。以第一种方法最常用。维持治疗时间的长短，需根据具体病情决定，短者36个月，长者12年，甚至更长时间。,2019,-,98,中西医结合治疗,消化性溃疡发病的分子机制与中医药治疗的关系 随