医疗缺陷的实施方案.doc

关于医疗缺陷控制的实施方案为进一步加强我院医疗质量的监督检查和评价，坚持高标准、严要求、对医疗护理质量缺陷分析原因，限期纠正，做好追踪调查，特制定本实施方案。一：指导思想认真学习“三个代表”积极实践“三个代表”坚持以人为本，坚持病人至上，质量第一的宗旨，坚持标准化管理，严格质量控制的管理手段。二：管理目的：提高医疗质量，为病人提供优质服务，控制医疗缺陷，促使医疗、护理、医技的质量控制和工作考评，逐步走上科学化、规范化的道路。三：医疗缺陷的分度及制定标准。（一）重度缺陷的标准（1）主要疾病诊断错误和遗漏主要诊断造成不良后果者。（2）凡急症、危重症、疑难症未请示上级或组织必要的会诊而影响诊断及治疗者。（3）由于实施诊断措施而损伤重要脏器者。（4）非疑难病诊断不清或延误诊断而严重影响治疗者。（5）因医技科室检验、检查报告错误而导致诊断造成的不良后果者。（6）丢失活检组织脑脊液、胸水、腹水等重要标本，未及时送检、影响诊断或增加病人痛苦者。2、中度诊断缺陷（1）非疑难病未及时采取切实可行的诊断措施而延误诊断，查无不良后果者。（2）主要诊断确立、但遗漏其他并发症之诊断而对治疗有所影响者。（3）主要诊断依据不足、缺乏重要检查项目，至使诊断含糊者。（4）因实施诊断措施失败、给病人造成不应有痛苦，或者使正常组织造成轻度损伤者。（5）医技科室重要诊断项目报告错误与临床不符，但靠临床医师临床经验，尚未造成不良后果者。3、轻度缺陷标准（1）主要疾病诊断依据不全面，缺乏部分检查项目者。（2）部分诊断检查项目有所延迟，尚未影响治疗者。（3）一般辅助诊断项目报告不正确，但未影响诊断治疗者。（4）疑难病会诊有所延迟，尚未影响治疗者。（5）一般诊断检查，检查标本遗失或未及时送验尚未影响诊断治疗者。（二）治疗主面的缺陷1、重度缺陷标准（1）主要治疗原则错误，包括治疗决定错误、关键性治疗措施错误。因而延长治疗时间或影响治疗效果者。（2）处置错误或用药错误给患者造成痛苦和损害者。（3）主要疾病诊断清楚，因未及时确定治疗方案（包括重要会诊意见）或治疗方案未及时执行因而丧失治疗时机或明显延长疗程者。（4）首先药物供应不上或药剂质量不良而影响治疗造成严重的后果者。2、中度治疗缺陷（1）用药错误（错药、错量）对治疗有所影响或增加痛苦者。（2）未及时拟定治疗方案或未及时执行治疗措施、尚未造成不良后果者。（3）医技科室、辅助治疗措施不及时或治疗剂量不合理、对疗效有所影响者。（4）因药品不全或药剂质量欠佳，对疗效有所影响并未采取补救措施给病人增加痛苦者。3、轻度治疗缺陷（1）用药不合理包括少用或多用一般药物，乱用一般药物，应停用换用的一般药物未及时停用换用等。（2）一般性处理不当未影响疗效者。（3）缺乏必要的药品和药品剂量不足时治疗有所影响，但经采取补救措施无不良后果者。（三）护理方面的缺陷标准1、重度缺陷（1）护理监护造成严重的不良后果者（如病情观察不周失去抢救时机，仪器监护违反操作规程等。）（2）不认真执行查对制度，打错针，发错药，灌错肠等造成严重的不良后果者。（3）因护理不周导致昏迷，坠床或绝对卧床病人自动下床造成不良后果者。（4）凡是需做皮试未做或批号不符即行注射产生严重反应者。（5）执行医嘱错误造成严重后果者。（6）因交班不认真延误诊治护理工作，造成严重的后果者。（7）输液或静脉注射造成组织坏死大于22cm者。（8）发生度褥疮者。2、中度缺陷（1）执行查对制度不认真，发错药，打错针给病人增加痛苦者。（2）未完成术前准备（如备皮、术前给药、尚未造成严重后果者。（3）监护失误对引流不畅，未及时发现影响治疗者。（4）护理不周发生度褥疮者。（5）监护失误致使静脉输液外漏、面积达33cm者。（6）实施热敷造成度烫伤面积小于体表0.2%者。（7）各种护理记录单不准确（如出入量呼吸、体温、脉搏、医嘱抄录等）影响治疗者。（8）病人入院没有进行卫生处理而又无补救措施者。3、轻度缺陷（1）各项护理工作（基础护理、重症护理专科护理未达到标准要求，尚未造成显性不良后果者）。（2）各种护理记录不准确医学术语不当项目填写不齐全，不签全名，尚无不良后果者。（3）标本留置不及时尚未影响诊断者。（4）诊查前准备不好尚未影响诊断者。（5）执行查对制度不认真，打错针、发错药（一般药物）无不良后果者。（四）抢救方面的缺陷1、重度缺陷标准（1）未及时决断以致丧失抢救时机造成严重后果者。（2）抢救决断错误致使用药处理、操作等发生原则性错误造成严重后果者。（3）与抢救有关的检验、检查不及时或报告延迟而影响抢救、造成严重的后果者。（4）因药品不全、仪器、器械发生故障，由于有关部门配合不利，并未及时采取补救措施而直接影响抢救造成严重后果者。2、中度缺陷标准（1）凡应抢救患者而未及时抢救或严迟抢救时间后果不严重者。（2）抢救决断和技术方案欠妥，或抢救措施不力，后果尚不严重者。3：轻度、缺陷标准（1）药品、器械、仪器、设备不妥影响抢救，后果尚不严重。（2）必要的检验、检查不及时或因报告延迟而影响抢救后果尚不严重者。（五）手术方面的缺陷1、重度缺陷标准（1）麻醉不当造成严重后果者。（2）手术错误、包括手术对象、错误、手术部位错误、形式错误。（3）手术中损伤重要器官、影响病人生理功能者。（4）因操作不当造成大面积植皮失败者。（5）违反操作规程，直接间接引起大出血并致出血性休克。（6）骨折切开复位内固定位置不正确，手术失败并影响疗效者。（7）手术体腔内遗留器械、纱布等物者 。2、中度缺陷标准（1）手术粗暴损伤正常组织超过应用限度者。（2）麻醉不当出现危象，经抢救转危为安并无后遗症者。（3）操作不当或术式不妥，以致形成瘘管窦道或继发出血，但经及时采取措施，后果尚不严重者。（4）因操作不当，致使组织牵拉张力过大或止血不细出现血肿，而影响切口愈合者。（5）植皮条件尚不成熟或方法错误、致使小面积植皮失败者。（6）手术损伤动脉，造成异常失血，经采取止血措施、后果尚不严重者。3、轻度缺陷尚不严重者。（1）因器械使用不当对病人有轻度伤害，如电吸、电灼、压迫性局部坏死。（2）化脓性灶切开引流不畅，需再次扩大引流或延期治愈者。（3）术后缝合处渗血或引流出多量血液，但无不良后果者。（4）骨科手术处理不当但及时发现纠正者。（5）缝合伤口遗留线头或有其他微细异物残留影响愈合者。（六）院内感染管理缺陷标准1、重度缺陷标准（1）病人在住院前不是潜伏期患者、未查出肝炎、伤寒、破伤风等疾病，而在住院期间出现肝炎，伤寒、破伤风、食物中毒药剂感染性疾病者。（2）肌肉注射面部化脓感染并需要手术切开者。（3）因器械、敷料、消毒不彻底，或与消毒有关的隔离措施，发生障碍而造成病人一般感染者。（4）无菌手术发生绿脓杆菌感染或厌氧菌感染者。（5）因输血或输液造成严重感染，导致中毒性休克或死亡者。（6）因检查、治疗措施不当而造成泌尿系统或体腔内严重感染，并有不良后果者。（7）住院产妇发生产褥热2、中度缺陷的标准（1）住院期间发生轻度肠炎者。（2）因检查治疗无菌处理措施消退而造成一般性泌尿系统逆行性感染。（3）输血输液发生一般反应而给病人造成痛苦者。（4）无菌手术切口一般性感染，致使伤口延期复合者。（5）法定传染病患者，未按规定进行隔离消毒，但未发生交叉感染者。3、轻度缺陷的标准（1）护理治疗措施不当，无菌操作不认真发生局部轻度感染者。（2）住院期间发生呼吸道感染者。（3）器械敷料等消毒不认真未达到消毒要求，但尚无不良显性后果者。（4）流水线隔离有关的后勤保障不利，但尚无不良显性后果者。四：医疗缺陷的控制实施检查方法（一）各科设立缺陷登记本（二）明确责任、层层把关，业务院长，护理部主任查出的缺陷由科室主任，护士长负责，科主任（主治医师）护士长（主管护师）查出缺陷由住院医师、责任护士负责。（三）明确登记办法，科室自查出缺陷由本人登记，凡是上级医师查出缺陷由下级医师负责登记，但上级医师要定期或不定期检查下级医师的登记情况。（四）质管医师和责任护士负责本科室缺陷管理检查工作，每周进行一次，每二周向科质量管理小组汇报一次缺陷，每月汇总进行分析。（五）把检查出缺陷列入科主任护士长主治医师（主管护师）查房内容之一，各级医师（护士）查房时，必须认真、检查自己和下级医师（护士）在书写病历、诊断、治疗、手术等方面的不足，对可能出现的缺陷提出补救或预防措施，对已形成的缺陷及时检查登记。（六）科主任（护士长）