诊断学基础 心律失常1

心律失常,吴美平,心律失常,概念：心脏激动的起源异常和/或传导异常，统称心律失常。最多表现为心率和节律异常。 激动起源异常：（1）窦房结发放激动的频率或节律异常；（2）起源点改变：异位心搏或异位心律。 激动传导异常：（1）传导速度异常； （2）传导途径异常；（3）意外传导。,冲动形成异常,自律性升高(enhanced automaticity) 本来有自律性的组织自律性增高； 本来没有自律性的组织产生自律性。 触发活动 (triggered activity) 心肌除极后的电位震荡引起再次除极，这次除极由原除极活动所触发。,冲动传导异常,传导阻滞 (conduction block) 冲动在传导过程中遇到不能兴奋的组织而不能继续前传，可能因组织病理改变或不应期改变所致。 折返 (reentry) 冲动在传导过程中改变方向，折回原来已除极过的部位。,心律失常分类,一、窦性心律及窦性心律失常,2, 正常人：运动员、睡眠、迷走神经兴奋、老年人 病理状态：黄胆、粘液性水肿、颅内高压、 急性下壁MI、SSS 药物：阻滞剂、胺碘酮、洋地黄,窦性心动过缓常见原因,2,病态窦房结综合征,严重的窦性心动过缓，每分钟少于50次，不易被阿托品纠正 窦性停搏和（或）窦房阻滞 心动过缓与心动过速交替出现。心动过缓为窦性心动过缓，心动过速为室上性心动过速，心房颤动或扑动（慢-快综合征） 可出现双结病变,二、异位心律失常: 非窦性,（一）期前收缩（premature beat）：早搏,异位的提前激动。 产生机制：折返、触发、异位起搏点兴奋性增高等。 分类： # 根据起源部位分为：室早、房早、交界性 # 根据起源点数目分为：单源性、多源性,# 根据早搏数量分为：偶发性、频发性早搏。 # 根据早搏临床意义分为： 良性、恶性（复杂性、高危性）早搏； 功能性、器质性； 生理性、病理性等。,常用的ECG诊断术语： # 联律间期(coupling interval：提前的异位搏动与其前面窦性心搏之间的时距。,代偿间期(compensatory pause)：提前的异位搏动前面和后面的窦性心搏之间时距。 完全性代偿间期(complete compensatory pause)：代偿间期=2倍窦性周期； 不完全性代偿间期(incomplete compensato-ry pause)：代偿间期2倍窦性周期。,二联律（bigeminy）：窦性心搏和提前的异位心搏交替出现，连续3对以上形成的心律。,三联律（trigeminy）：2个窦性心搏和1个早搏交替出现，连续3次以上形成的心律。, 提早出现的宽大畸形QRS，其前无P波, 提早出现的宽大畸形QRS QRS0.12s T波与QRS相反 代偿多为完全,室性早搏,1、室性早搏,室性早搏,2、房性早搏, QRS 正常 QRS提前出现, 无P、逆P、前 P, P -R0.12s R-P0.20s 代偿 多为完全性,交界性早搏,早搏的临床意义,常见 每位心脏科医生都会遇到 原因多样 60正常人 各种心脏病人 其他疾病病人 神经体液因素 可能是更为严重心律失常的先兆,早搏是否都要治疗？,考虑因素： 早搏的频繁程度 有无器质性心脏病 有无可以去除的诱发因素 症状的严重程度 对病人的危害程度,异位性心动过速,阵发性室上性心动过速（paroxysmal supraventricular tachycardia PSVT） 室性心动过速（ventricular tachycardia VT ）,折返形成条件,传导环路：首尾相连的两条传导途径组成； 单向阻滞：冲动在一条传导途径中前向阻滞，可以逆向传导； 缓慢传导：冲动在传导环路中某部分缓慢传导，使其到达环路已经激动过的部位时，该部位已经脱离不应期。 绝大部分快速心律失常是折返机理所致,折返 （Reentry）,室上速心电图特点,因P波不易辨认，房性和交界性统称为室上性阵发性心动过速； 心率一般在160-250 次/分之间； 心律大多规则，一般QRS波不变形。,室性心动过速,定义：自然发生连续3个或以上快速室性搏动 分类： QRS形态： 单形、多形 持续时间： 持续： 30秒 或 晕厥 非持续：30秒,心电图特点 频率 150-200次/分，节律规整或轻度不齐； QRS波宽大畸形； 有时可见无关P波, P波频率慢于QRS波频率； 可见室性融合波及心室夺获。, P波消失，代之以F波 F 频率：250350bpm QRS 正常 心室规则或不规则,心房扑动,心房扑动,房颤分类( 3 P分类法),阵发性AF(paroxysmal atrial fibrillation)：可以自行终止， 一般持续时间不超过一周。 持续性AF(persistent atrial fibrillation)：不能自行终止，经治疗可以恢复窦性心律（发作持续小于1年）。 永久性AF(permanent atrial fibrillation)： 经过治疗也不能终止者（发作持续超过1年）。,心房颤动,传导异常： 1、传导速度异常：干扰、阻滞 2、传导途径异常：旁路 3、意外传导：超常现象等 等引起的心律失常。,房室传导阻滞（AVB，Atrioventricular Block）：,三度（完全性）房室传导阻滞 （third degree AVB、complete AVB）： 所有P波不能下传，心房与心室由两个起搏点分别控制。 ECG：(1) P波规则出现,QRS波规则出现，P与QRS波无关；(房室分离、房室脱节） (2) P波频率QRS波频率; (3) QRS波可以正常或宽大畸形: # 如QRS波正常, 频率40-60次/分, 为交界性逸博心律。 # 如QRS波宽大畸形, 频率40次/分, 为室性逸博心律。, 完全性左束支传导阻滞 完全性右束支传导阻滞 左前分支阻滞 左后分支阻滞,束支传导阻滞,V1、V2：rSR/R I、V5、V6： Rs/qRs s波宽而粗钝 V1、V2、T ；V5、V6 T STT继发改变 QRS=0.12S V1、室壁激动时间（VAT）=0.05s,完全性右束支传导阻滞, I、aVL、V5、V6： R宽大、粗钝 V1、V2：rS、QS STT继发性改变 V1、V2、V5、V6 T 波与QRS主波相反 V5、V6室壁激动时间（VAT）=0.06s QRS=0.12S,完全性左束支传导阻滞,完全性左束支传导阻滞, 在长间隙后, 出现交界性搏动 连续出现3个以上交界性逸搏 HR：4060bpm， 规则,交界性逸搏/逸搏心律,交界性逸搏, 长间隙之后，出现宽大奇形QRS=0.12s 前无P/无关（P-R0.12s) T波与QRS相反 连续三个/以上室性逸搏 ，律齐 HR：20-40bpm,室性逸搏/逸搏心律,电解质及药物对ECG的影响,低钾血症 ST段，T波低平、双相（先负后正）或倒置，U波，以V2、V3明显或UT，心律失常,低钾血症,电解质及药物对ECG的影响,高钾血症 T波高尖，基部狭窄，呈“帐篷样” QRS增宽，R波，S波加深，ST段 HR ，P波 室性心律失常,高钾血症,电解质及药物对ECG的影响,洋地黄制剂 洋地黄效应 ST-T变化：ST下斜压低，T波负正双相，呈“鱼钩样” QT间期缩短,电解质及药物对ECG的影响,洋地黄制剂 洋地黄中毒 多发性室