超声诊断学-6产科-2异常妊娠06-07-1.ppt

,赣南医学院附属医院 主讲人：凌月蓉,异常妊娠,2019/4/18,2,异 常 妊 娠,多胎妊娠指一次妊娠中有多个胎儿在宫内生长，其中以双胎妊娠多见。包括双卵双胎和单卵双胎。,一、多胎妊娠,2019/4/18,3,2019/4/18,4,单绒毛膜囊，双羊膜双胎,2A、妊娠7+周，宫腔内见一个妊娠囊内有两个胚芽。,2019/4/18,5,单绒毛膜囊，双羊膜双胎,2B、同一病人，显两个卵黄囊。,2019/4/18,6,2C、同一病人，妊娠10+周，显示两个羊膜囊互相拢。,单绒毛膜囊，双羊膜双胎,2019/4/18,7,妊娠10+周，宫腔内显示一个妊娠中。其内见两个羊膜囊回声，为单绒毛膜囊，双羊膜囊双胎。,单卵双羊膜囊双胎。,2019/4/18,8,妊娠11+周，单个胎盘。两个单羊膜囊间隔与胎盘交界处未显示双胎峰（箭头所示），为单绒毛膜双胎。,单卵双胎,2019/4/18,9,同一病人，两个胎儿之间见较薄的隔回声。,单卵双胎,2019/4/18,10,妊娠16+，显示“双胎峰”。,2019/4/18,11,2019/4/18,12,妊娠6周，示两个妊娠囊分别位于宫腔的不同部位。,双绒毛膜囊双胎,2019/4/18,13,同一病人，卵巢过度刺激，右侧卵巢明显增大，内见多个卵泡。,双绒毛膜囊双胎,2019/4/18,14,早 孕 双 胎,孕7周即可发现两个或两个以上胚囊、胚芽及胎心等。,2019/4/18,15,中晚期妊娠可见到两个或两个以上的胎头和胎心，以及较多的肢体影像。 三胎以上妊娠，由于显示图像范围的限制，确定胎儿数常有困难。,中 孕 双 胎,2019/4/18,16,前后两壁见二个胎盘间见一纤细的分隔光带漂浮。,2019/4/18,17,2019/4/18,18,多胎妊娠声像图,1、子宫各径增大：测值明显增大。 2、妊娠囊数增多： 3、多个胎儿声像：特别应注意胎儿各部位结构是否正常，胎儿间有否联体、联头、畸形。 4、羊水过多：常常是一个羊膜腔羊水过多，而另一个较少。 5、两个胎盘声像图：双卵双胎者可显示两组均质胎盘。,2019/4/18,19,多胎妊娠,2019/4/18,20,三胎妊娠,A、妊娠11+周，IVF后三绒毛膜中三胎，每两个妊娠囊之间“双胎峰”。,2019/4/18,21,三胎妊娠,B、同一病例，妊娠19+周时显示三个胎头回声。,2019/4/18,22,妊娠12周，三胎妊娠，每二个妊娠囊之间见双胎峰。,2019/4/18,23,同一病人，妊娠18+周，三个羊膜囊之间见较厚的隔回声。,2019/4/18,24,多胎妊娠病理,多胎妊娠属于高危妊娠，在妊娠过程中可有。 1、双胎之一消失： 多为孕卵枯萎，临床有阴道流血，表现为一个较大，为正常，另一个较小，形态欠规则，不见胚芽，随访，小的渐渐消失。 2、双胎输血综合征：早孕期表现两个胎儿大小差异，两个羊膜囊大小及羊水不相等，受血儿颈项部厚度明显增加等改变，易发生早期心衰，胎儿多不能存活。,2019/4/18,25,妊娠11+周，宫腔内显示两个一大一小妊娠囊，大妊娠囊内胚芽、胎心正常，小妊娠囊内未见胚芽。两妊娠囊间见“双胎峰”(箭头所示)。,双胎之一消失,2019/4/18,26,双胎之一胎死亡，上方胎儿死亡，缩小，皮肤水肿，颅内胸内有积水。,双胎之一消失,2019/4/18,27,1A、妊娠19+周，显示两个胎儿的腹围明显大小不一。,双胎输血综合征,2019/4/18,28,1B、同一病人，显较小胎儿的羊膜腔明显缩小，羊膜隔明显贴近该胎儿，提示羊水过少（箭头所示）。,双胎输血综合征,2019/4/18,29,1C、同一病人，生长迟缓胎儿的脐动脉多普勒频谱，显无舒张末期血流和脐静脉搏动信号。,双胎输血综合征,2019/4/18,30,1D、同一病人，生长迟缓胎儿的静脉导管多普勒频谱显示心房收缩期的反流信号。,双胎输血综合征,2019/4/18,31,2A、妊娠29+周，小胎儿为“固定胎”，与子宫前壁紧贴（TB）,已死亡，其下方显示为大胎儿。,双胎输血综合征,2019/4/18,32,2B、同一病人，显大胎儿极度水肿伴胸、腹水。,双胎输血综合征,2019/4/18,33,2C、同一病人，示横断观大胎儿腹壁组织极度水肿伴腹水。,双胎输血综合征,2019/4/18,34,2D、同一病人，显大胎儿头皮水肿，侧脑室扩张（侧脑室后角测值16mm）。,双胎输血综合征,2019/4/18,35,2E、同一病人，示大胎儿侧脑室内肿块回声，为侧脑室内血肿。,双胎输血综合征,2019/4/18,36,2F、同一病人，显第三脑室（测量键1所示）和第四脑室（测量键2所示）均有扩张。,双胎输血综合征,2019/4/18,37,2G、同一病人，大胎儿脐动脉脉舒张末期血流信号缺失，且显示脐静脉搏动信号。,双胎输血综合征,2019/4/18,38,2H、同一病人，大胎儿静脉导管内检测至血流反流信号（心房收缩期）,双胎输血综合征,2019/4/18,39,2I、同一病人，大胎儿大脑中动脉多普勒频谱示尚“正常”，可能存在颅内出血故阻力指数有升高改变。,双胎输血综合征,2019/4/18,40,孕卵在子宫体腔以外地方着床，又称为宫外孕。 按着床部位不同分为：输卵管妊娠（间质部、峡部、壶腹部、漏斗部、伞端）；宫颈妊娠；卵巢妊娠；腹腔妊娠等。,二、异位妊娠,2019/4/18,41,输卵管妊娠,为最常见的异位妊娠，占95%。可发生在输卵管的任何部分，最多在壶腹部，约占60%，峡部占25%，间质最少见。输卵管妊娠有不同的转归： 1、流产型： 2、破裂型： 3、继发腹腔妊娠： 4、陈旧性宫外孕： 5、无症状流产型：,病理,2019/4/18,42,输卵管妊娠,声像图表现,1、子宫增大： 2、假孕囊： 3、附件包块： 4、子宫直肠窝积液：,超声诊断学,2019/4/18,43,输卵管、卵巢妊娠,2019/4/18,44,输卵管、卵巢妊娠,2019/4/18,45,宫 内 假 孕 囊,2019/4/18,46,A、停经8+周，宫腔内未见妊娠囊，内膜较厚。,宫外孕,2019/4/18,47,B、同一病人的一侧附件见包块回声，内见妊娠囊样结构。,宫外孕,2019/4/18,48,宫外孕,C、同一病人，妊娠囊样结构内见胚芽及胎心搏动。,2019/4/18,49,输卵管妊娠包块呈“甜圈圈”样回声1。,2019/4/18,50,输卵管妊娠包块呈“甜圈圈”样回声2。,2019/4/18,51,附 件 包 块,2019/4/18,52,子宫间质部妊娠,2019/4/18,53,异位妊娠,腹腔妊娠,2019/4/18,54,腹 腔 妊 娠,2019/4/18,55,异位妊娠,腹腔妊娠,2019/4/18,56,异位妊娠,腹腔妊娠术中,2019/4/18,57,输卵管妊娠,鉴别诊断：,1、黄体囊肿破裂：多发生在月经的后期，无闭经史及早孕反应，声像图见子宫正常大小，宫腔内无特殊改变，子宫直肠窝可见液性暗区，但血及尿HCG为阴性，病性突变，多无盆腔包块。 2、急性盆腔炎：下腹痛、发热、血细胞增高，无闭经史及早孕反应，有阴道出血，白带增多或有腔性分泌物。声像图子宫可略大，肌层呈不均质弱回声，附件有包块，但HCG阴性，有渗液时子宫直肠窝可见液性暗区。,2019/4/18,58,鉴别诊断：,3、早期流产 有闭经史，阴道出血及下腹阵痛。超声表现子宫增大，附件区无包块及内出血，宫腔内有变形的胎囊，塌陷，可能与异位妊娠的宫内多量蜕膜混淆。重要的是勿将异位妊娠的宫内蜕膜误诊为滞留流产。 4、卵巢囊肿扭转 有下腹肿块及腹痛史，无闭经及早孕反应。超声表现为子宫正常大小，附件有肿块，子宫直肠窝可有少量渗出液，妊娠试验阴性。,2019/4/18,59,4、急性阑尾炎 腹痛多从上腹部或脐周开始，然后局限于右下腹部，常有恶心、呕吐等消化道症状，体温升高，白血球增高。无闭经史，妊娠试验阴性。麦氏点压痛明显，超声检查：子宫正常大小，如有脓肿形成可与附件粘连，但是包块在右下腹位置较高。常与异位妊娠混淆，需结合临床综合分析。,鉴别诊断：,2019/4/18,60,四、双(角)子宫妊娠,双(角)子宫妇女受孕时，孕卵可在任何一侧子宫中着床发育，未受孕的另一侧子宫也常常略有增大。声像图可表现在子宫横切上，同时显示双侧子宫体。在妊娠的一侧子宫可增大，宫区回声增多，并可观察到宫内之妊娠囊胚胎及期胎心搏动和胎体活动，另一侧子宫亦略有增大，但无妊娠囊。,2019/4/18,61,2019/4/18,62,2019/4/18,63,2019/4/18,64,宫 颈 妊 娠,2019/4/18,65,三、流 产,妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止者称流产。流产发生于妊娠12周前者称早期流产，发生在妊娠12周至不足28周者称晚期流产。流产又分为自然流产和人工流产。 分为三种类型或不同阶段： 1、先兆流产：出现少量阴道流血及下腹痛，妊 娠有望继续者。 2、难免流产：流产已不可避免。 3、不全流产：妊娠产物一部分排出，尚有残留。 4、完全流产：妊娠产物全部排出。,2019/4/18,66,左上图：先兆流产 左下图：不全流产 右上图：难免流产 右下图：滞留流产,流 产,2019/4/18,67,1、先兆流产,胚胎存活。 卵黄囊存在提示预后良好。 宫腔见少量暗区。,2019/4/18,68,胎 囊 下 移,先兆流产,2019/4/18,69,双 囊 征,先兆流产,2019/4/18,70,胎 囊 变 形,先兆流产,2019/4/18,71,胎 膜 后 出 血,先兆流产,2019/4/18,72,胎 膜 后 血 肿,先兆流产,2019/4/18,73,宫 腔 积 血,2019/4/18,74,2、难免流产,妊娠囊变形。 胎心搏动消失。 妊娠囊下移。,2019/4/18,75,宫 口 开 大,难免流产,2019/4/18,76,宫 口 开 大,难免流产,2019/4/18,77,3、不全流产,宫内无胎物，仅见宫颈管内少量残留物，胎囊已流至阴道穹隆处。,2019/4/18,78,子宫增大。 宫腔内结构紊乱。 胎囊内尚有液区。 * 宫内紊乱胎物,4、过期流产,2019/4/18,79,稽留流产,2019/4/18,80,滞 留 流 产,2019/4/18,81,（一）、胚胎停止发育,胎儿停止发育是妊娠早期胚胎死亡的表现，临床往往很难作出迅速而准确的判断，常须多次复诊方能明确诊断。超声表现： 1、胚囊变形： 2、胚囊停止发育： 3、胚囊下移： 4、胚囊内胚芽未见原始心管搏动： 妊娠8周后可确定胚胎停止发育。 5、枯萎卵：,2019/4/18,82,枯 萎 孕 囊,2019/4/18,83,（二）、胎死宫内,妊娠中晚期胎儿在宫内死亡称为死胎。胎死宫内时间较长（4周），能引起凝血功能障碍，故及时正确诊断，使死胎尽快排出母体。 1、胎儿刚死亡时声像图表现： 胎儿形态、结构均无明显变化。 胎心、胎动、呼吸样运动、吞咽运动、腹主动脉等均消失。 羊水、胎盘无明显变化。,2019/4/18,84,（二）、胎死宫内,2、胎儿死亡一段时间声像图表现： 子宫各径线小于孕周。 胎心、胎动消失。 胎儿肌张力消失，脊柱失去正常弯曲。 胎儿生长发育参数小于孕周。 颅骨重叠、塌陷。 胎头皮肤与颅骨之间出低回声区，胎头水肿，全身出现水肿。 胎儿颅内、胸廓、腹腔内结构紊乱不清。 胎盘肿胀、增厚或萎缩、分离。 羊水量减少，其多少可反映死胎时间。,2019/4/18,85,双胎死于宫内，第一胎头变形，头皮分离。两胎头均张力不佳。,2019/4/18,86,死胎：头颅变形重叠，张力减低，中线断续。,2019/4/18,87,死胎:软组织浸软产气,2019/4/18,88,（三）胎儿宫内发育迟缓(IUGR),是指胎儿体重低于其正常胎儿孕龄的体重的第 10个百分位数或低于2个标准差。或是足月胎儿出生体重小于 2500g。有两种:1、匀称型; 2、不匀称型。常用以下指标： 1、胎儿双顶径： 2、胎儿腹径： 3、用头围与腹围比值： 4、股骨长度： 5、FL/ACx100 6、胎儿肝脏大小： 7、小脑横径：,2019/4/18,89,1、双顶径 2、头围/腹围 3、顶臀长 4、股骨长,（三）胎儿宫内发育迟缓(IUGR),2019/4/18,90,IUGR：羊水少，躯体瘦小，不对称。,2019/4/18,91,五、过期妊娠,月经周期正常的孕妇超过预产期尚未分娩者（从末次月经超过294d）称为过期妊娠。过期妊