输尿管软镜手术前是否需放置双j管ppt课件

厦门大学附属第一医院泌尿外科 厦门市泌尿中心 段 波,输尿管软镜术前是否常规留置双J管,近年来，随着输尿管软镜设备的更新以及术者临床操作经验的丰富，输尿管软镜术在泌尿外科得到了广泛的应用。我国输尿管软镜技术的应用近年来得到了飞速的发展，但在实践中出现了一些严重并发症，而且也存在着一些争论性的问题。,目前关于输尿管软镜术前是否常规留置内支架扩张输尿管，国内外仍没有形成统一的标准，各个医院及术者有各自不同的操作程序。,预置双J管优点,提高术后排石率,引流肾积水，保护肾功能,避免术中行输尿管主动扩张,提高软镜一期进镜成功率,预置双J管,减轻感染，降低术后SIRS发生率,显示输尿管管腔偏细或输尿管明显迂曲患者。,术中易出现逆行置入导引鞘困难，导致软镜无法置入。,提高软镜一期进镜成功率,术前预置双J管可有效避免上述情况的发生。,术前IVP或CTU,术中,由于输尿管狭窄、缩窄环、痉挛、扭曲或黏膜游离度大等原因，直接放置导入鞘或进镜可能导致输尿管穿孔、撕裂、出血、黏膜脱套等，预置双J管可以扩张输尿管，降低上述并发症的发生率，提高软镜一期进镜成功率。,国内学者报道，预置双J管2周后，一次带鞘进镜成功率达99.4%。 国外学者报道，若在术前使用双J管进行预扩张，输尿管软镜扩张鞘的置入成功率可达到100 %。 段康，刘齐贵，王跃力，等.中国微创外科杂志，2015，15（8）：692-694. Torricelli FC，De S，Hinck B，et al. Urology,2014,83(2);278-281. Miernik A，Schoenthaler M，Wilhelrn K，et alworld .J Uro1,2014,32(3);697一702.,避免术中行输尿管主动扩张,通过预置双J管，使输尿管充分被动扩张，其对于扩张鞘及镜体的摩擦阻碍作用减弱，使肾盂及肾脏内的镜头操作更加灵敏及精确，缩短手术时间，增加手术安全性。,夏阳, 钟晓, 王平贤. 局解手术学杂志, 2015, 24(3): 322-324., 引流肾积水，保护肾功能,预置双J管，可充分引流肾积水，避免肾盂内压升高导致的肾功能损害，降低尿外渗等并发症的发生率。,Lamb AD, Vowler SL, Johnston R, Dunn N, et al. BJU Int 2011;108:1894902., 减轻感染，降低术后SIRS发生率,预置双J管后，输尿管充分被动扩张，术中还可尝试采用内径更粗(如F14-16)的导入鞘，有利于术中取石及改善冲洗液循环，降低细菌入血的发生几率。,Mueller J ，RiechertMhe N ，Schrader AJ ，et al Urologe A ，2014，53（11） ：16561660 Shields JM ，Bird VG ，Graves R ，et al J Urol ，2009，182（6） ：27682774 高小峰，张威，彭泳涵，等. 泌尿外科杂志(电子版).2014，6（4）：5-9。, 提高术后排石率,预置双J管后，输尿管充分扩张，术后有利于术中、术后碎石的排出。,Rubenstein RA, Zhao LC, Loeb S, et al.J Endourol 2007,21(11):1277-80.,预置双J管时间,我国2014版泌尿外科疾病诊断治疗指南中提出，逆行输尿管软镜治疗肾结石术前留置双J管2-4周，可促进输尿管被动扩张，从而提高放置输尿管通道鞘的成功率。 那彦群, 叶章群, 孙颖浩, 等. 中国泌尿外科疾病诊断治疗指南: 2014版M. 人民卫生出版社, 2014: 193.,留置时间过短扩张效果不充分，并且输尿管粘膜炎症水肿期未完全消退影响术中操作，时间过长则会增加置管并发症。,Cetti RJ ，Biers S ，Keoghane SR Ann R Coll Surg Engl ，2011，93（1）：3133 Shigemura K, Yasufuku T, Yamanaka K, et al. Urol Res，2012,40;373-376,预置双J管缺点,增加了一次有创操作的机会，也增加了治疗费用,A,存在一定的置管并发症（感染、血尿、膀胱刺激症、尿液返流、支架管移位等）,B,大部分患者首次进镜均可成功，并未从预置双J管中受益，反而增加相应的负担。,C,Lamb AD, Vowler SL, Johnston R, et al. BJU Int 2011;108:1894902. 段康，刘齐贵，王跃力，等. 中国微创外科杂志，2015，15（8）：692-694 . 方建明，王可兵，卞宏辉，等中华腔镜泌尿外科杂志（电子版），2012，6（1）：42-45.,2015年EUA指南中并不提倡对每位行输尿管软镜的患者术前常规留置内支架。,Geavlete P ，Multescu R ，Geavlete B Nat Rev Urol ，2014 ，11（7）：373382,国内大部分专家比较强调行输尿管硬镜检查及输尿管通道鞘的应用，并不支持术前常规留置内支架扩张输尿管。 程跃, 施小东, 胡嘉盛, 等. 中国内镜杂志, 2011, 17(2): 212-214. 孙颖浩, 高旭, 高小峰, 等. 临床泌尿外科杂志, 2004, 19(3): 139-141. 高小峰, 李凌 现代泌尿外科杂志, 2011, 16(5): 387-390. 杨春,高小峰, 周铁, 等. 中华泌尿外科杂志, 2012 (2012 年 01): 16-18. 陈文忠, 钟文, 曾国华, 等 临床泌尿外科杂志, 2013, 3: 007. 陈文忠, 钟文, 曾国华, 等. 中华腔镜泌尿外科杂志 (电子版), 2012, 6(4): 29-31。,在实际工作中，如果在置入输尿管通道鞘时发现输尿管狭窄，可留置内支架被动扩张输尿管，以提高手术成功率。 研究显示，输尿管狭窄致输尿管镜失败的患者在留置内之间2周后均能成功进镜。,Torrocelli FC， De S，Hinck B，et al. Urology，2014，83（2）:278-281. Cetti RJ ，Biers S ，Keoghane SR Ann R Coll Surg Engl ，2011，93（1）：3133,EAU尿石症指南也指出，虽然输尿管软镜术前不需要常规行内支架置入术，但是术前留置内支架使软镜的操作更加方便，可以提高术后的无石率，降低手术并发症。 Rubenstein RA, Zhao LC, Loeb S, et al. Prestenting improves ureteroscopic stone-free rates.J Endourol 2007,21(11):1277-80.,特殊类型结石,特殊类型肾结石,对于特殊类型肾结石的软镜手术，如马蹄肾、孤立肾、多囊肾、海绵肾、肾盏憩室结石以及其他复杂病例，国内大部分专家常规术前预置支架管，有利于降低手术难度，增加碎石成功率。,廖文彪，杨嗣星，吴天鹏，等国际泌尿系统杂志，2015, 35（5）:652-655. 葛建章，傅发军，杨健，等医药前沿，2013,12:42-43。 杨春，高小峰，周铁，等中华泌尿外科杂志，2012，33（1）：16-18. 黄向江，方烈奎，房杰群，等. 中华腔镜泌尿外科杂志，2013，7（1）：44-46.,小儿肾结石,由于儿童输尿管普遍较细，为了避免输尿管通道鞘插入引起输尿管穿孔损伤，以及提高手术成功率，宜在软镜碎石术术前留置内支架被动扩张输尿管。,曾国华, 朱玮, 钟文. 临床泌尿外科杂志, 2014, 12: 002. Erkurt B, Caskurlu T,