《肩袖损伤的治疗》PPT课件.ppt

肩袖损伤诊断与治疗,概念和功能,由冈上肌、冈下肌、肩胛下肌及小圆肌之肌腱在肱骨头前、上、后方形成的袖套样肌样结构。 在任何运动或静止状态保持肱盂关节稳定，并使之成为运动的轴心和支点维持上臂各种姿势和完成各种运动功能。,肩袖解剖,肩袖解剖,组成和功能,冈上肌(肩胛上神经) : 上臂外展并固定肱骨头于肩盂上 并防止肱骨头上移,冈下肌(肩胛上神经): 上臂下垂位时使上臂外旋,小圆肌(腋神经): 臂外旋,肩胛下肌(肩胛下神经): 臂下垂位时内旋肩关节,病因,退变学说 血运学说 撞击学说 创伤学说 急性外伤、应力集中等,冈上肌止点附近血供来源于大结节骨膜滋养血管，肌腹血供来源于肩胛上动脉，而止点近端1 cm处有明显的乏血管区,肩峰发育异常、肩锁关节增生肥大、高位肱骨大结节、 肩峰下骨赘形成肩峰下撞击综合征,分类,按损伤程度： 挫伤 不完全断裂 完全断裂,分类,按断裂口方向 横行 纵行,按肌腱断裂范围 小型撕裂：单一肌腱撕裂范围小于肌腱横径1/2 大型撕裂：单一肌腱撕裂范围大于肌腱横径1/2 广泛撕裂：范围累及两个及两个以上的肩袖肌腱，伴有肩袖组织的退缩缺损,临床表现,外伤史：急性损伤、重复性或累积性损伤史 疼痛与压痛：多位于肩前方 活动或增加负荷后加重 被动外旋或过度内收时加重 夜间症状加重 功能障碍：上举和外展功能受限 肌肉萎缩：3周 继发性关节挛缩：3月,特殊体征,Neer撞击征和冲击试验,肩峰下关节由于解剖结构原因或动力学原因，在肩的上举、外展运动中，因肩峰下组织发生撞击而产生的临床症状。 检查者用手向下压迫患者患侧肩胛骨，并使患臂上举，如因肱骨大结节与肩峰撞击而出现疼痛，即为撞击试验阳性。Neer认为本试验对鉴别撞击征有很大临床意义。,落臂征（Drop Arm sign）冈上肌检查,检查者将患者肩关节外展 至90以上，嘱患者自行 保持肩外展90-100的 位置，患肩无力坠落者为 阳性。 对诊断冈上肌损伤具有高 度特异性，但阳性率不高， 多见于冈上肌完全撕裂者。,Drop Sign（坠落征）冈下肌检查,患者背对检查者，测试手臂在肩胛骨平面上外展90，同时肘关节屈曲90。使肩关节达到最大程度的外旋， ，然后放松，嘱患者自行保持该位置。 阳性：患者无力保持最大外旋，手从上方坠落，至肩内旋。 提示：冈下肌损伤。,liftoff试验肩胛下肌检查,患者将手背置于下背部， 手心向后。然后嘱患者将 手抬离背部，必要时可以 适当给予阻力。 阳性者为不能完成动作。 提示肩胛下肌损伤。,Pain arc sign（疼痛弧）,患臂上举60-120范围内出现肩前方或肩峰下区疼痛,其他特殊体征,Hawkins-Kennedy test,Internal rotation resistance stress test,其他特殊体征,肱盂关节内摩擦音 Belly press test External rotation stress test External rotation lag sign Internal rotation lag sign,辅助检查,X线检查,X线检查,关节造影,造影剂进入肩峰下滑囊及三角肌下滑囊肩袖完全性断裂,MRI,MRI,其他辅助检查,超声 CT 关节镜,治疗方法,一、药物,非甾体类抗炎药 局部封闭-局麻药和类固醇混合，消炎镇痛 超声波定位下局部封闭更准确,二、康复治疗,运动训练：包括主被动关节活动、关节牵伸挤压、肌力、耐力和肌肉协调训练等。 急性期-减轻疼痛和炎症，改善姿势，维持关节活动度。可同时配合各种物理因子治疗。 中间期-目标为肩关节全范围活动时无疼痛，肌力达到平衡，继续缓解疼痛，减轻炎症，并可增加前臂活动。 力量训练期-改善肌力及肌耐力，维持肩关节活动度，保持正确姿势，逐渐增加功能活动的等级（临床痊愈）。 回归期-主要为投掷项目运动员的回归性训练，以回归发病前的生活和运动活动为目标，逐渐增加运动训练。,三、物理因子治疗,小剂量超声波 中小剂量微波 体外冲击波 经皮神经电刺激 红外线 中频脉冲电治疗 低强度激光 冷敷、热敷 针灸,四、肌内效贴,一项较新的治疗技术，可促进皮下血液、淋巴液回流，减轻水肿，协助三角肌收缩，放松肩袖肌，保护软组织，缓解疼痛，促进损伤恢复，并可在康复期增加关节活动度，加强目标肌的肌力，缩短康复时间，且方便、无创和止痛效果训练。 缺点-易过敏，成本高。,五、手术治疗,适应症：大型肩袖撕裂，非手术治疗无效的肩 袖撕裂 经46周的非手术治疗，肩袖急性炎症及水肿消退，未能愈合的肌腱残端形成了较坚硬的瘢痕组织，有利于进行肌腱修复和止点重建。,手术治疗,McLaughlin technique,同时进行喙肩韧代切断及肩峰前外侧切除成形术,手术治疗,Neer肩峰成形术 1972年,手术治疗,肩胛下肌肌瓣转移,手术治疗,小切口手术：直接边对边缝合或肌腱断端与骨组织的缝合 适应症：1个月以内的小型肩袖撕裂 优势： 快捷、可靠；创伤相对较小；容易过渡到关节镜下手术 缺点： 视野及显露受限；三角肌损伤,关节镜手术,可治疗关节内病症 减少对三角肌的损伤 切口小 术后疼痛减轻,肩袖修补术后康复治疗,术后0-3周内,肩吊带舒适体位悬吊保护，不负重。 圈、钟摆运动：健手辅助下做前后、左右摆动及顺、逆时针划圈。 手、腕、前臂及肘的相邻关节活动练习（主动，各个方向） 冷敷，20-30min，3-6次/d 被动活动练习，术后第一天开始被动肩关节前屈和体侧外旋，3-4天开始被动肩关节外展、内旋及外展外旋。 术后2周拆线后进行三角肌等长收缩训练，分别锻炼前、中、后部，均5-10个/次，3次/d 如肩胛骨及上肢远端关节活动正常进入下一阶段,术后3-7周,主动辅助肩关节活动训练，小范围关节活动及神经肌肉再教育、滑轮训练，在改进的中立位进行次最大等长内外旋训练、水疗等。 如主动辅助肩关节在肩胛骨平面前屈140，外展110，内/外旋60同时肩袖及三角肌活动时疼痛消失则进入下一阶段,术后7