高血压药物应用ppt课件

鲁抗社区 专业讲座 健康讲座（系列）,降压药的应用及注意事项 济宁鲁抗医院 王少远,第一部分： 抗高血压药物的分类及临床应用,高血压病是以循环动脉压增高为主要表现的临床综合征，是全球范围内的重大公共卫生问题。 高血压又是心、脑血管及肾功能衰竭的主要危险因素。 随着人口老龄化的进程加速，高血压患者在人群中的比例也逐年成上升趋势。目前降压药物品种繁多，新药的应用也是逐年上升。,这样虽然扩大了我们临床医师用药的选择范围，但如果用药不合理，就会造成降压药的滥用，加重患者的经济负担。 我们临床医师应该对不同患者，在保证疗效和干预可逆转的心血管危险因素的前提下，合理选择具有良好效价的治疗药物。 今天的学习、讨论、交流，意在就抗高血压药物的分类及临床应用、降压药的发展历史，作用机制及适宜人群、高血压管理等内容进行分析，促进我们如何根据患者的实际情况，科学合理的联合使用降压药，以提高治疗效果和患者的依从性，并且最大程度的降低药物的副作。,高血压病是最常见的心血管病，是全球范围内的重大公共卫生问题。 根据流行病学研究，血压升高是脑卒中和冠心病发病的独立危险因素，因此防治高血压是防治心脑血管病的关键。 相关数据表明，中国35 - 74岁的成年人高血压患病率为27.2。 由此可见，如何指导高血压患者合理使用降压药物成为社区医生一项重要服务内容。我们应对抗高血压药物的分类，作用机制及临床应用进行综合分析，为降压类药物的合理选用，联用应用提供合理方案。,一、抗高血压药物的分类 目前世界卫生组织(WHO)推荐的抗高血压药物有六大类： 1、利尿降压药； 2、受体阻滞药； 3、 受体阻滞药； 4、钙离子拮抗剂(CCB)； 5、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)； 6、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)。,其他：1、 交感神经抑制药 （1）中枢性降压药：如可乐定、利美尼定等。 （2）神经节阻断药：如樟磺咪芬等。 （3）去甲肾上腺素能神经末梢阻断药：如利血平,胍乙啶等。 （4）肾上腺素受体阻断药：如普萘洛尔、哌唑嗪等。 1受体阻断药、受体阻断药、受体阻断药。 2、血管扩张药 如肼屈嗪和硝普钠等； 3、中药（植物）类。,二、各类降压药的发展及作用机制 1、利尿降压药 自1957年氯噻嗪作为第一个用于治疗高血压的利尿剂， 利尿降压药应用于临床已有半个多世纪的历史。,80年代后，欧美诸大临床试验证实，应用小剂量噻嗪类利尿剂，可明显降低脑卒中和冠心病事件的发生、逆转左室肥厚，且对糖、脂肪、电解质代谢无不良影响。,噻嗪类利尿药可单独应用治疗轻度高血压，也可与其他抗高血压药合用治疗中、高度高血压。与扩血管药或交感神经抑制药合用具有协同作用，应用时，应限制钠盐的摄入。 因此利尿剂至今仍被列WHO推荐的一线降压药物之中。,其降压机制主要通过排钠，减少细胞外容量来降低外周血管阻力而发挥降压作用，起效平稳、缓慢，持续时间相对较长，服药23周后达高峰，适用于轻、中度高血压，对预防心、脑血管并发症效果较好。 但根据有关研究，长期服用大剂量的噻嗪类利尿剂治疗确实存在对血脂、血糖、血尿酸代谢的影响，故临床推荐剂量为12.525mg/d。代表药物有氢氯噻嗪、吲哒帕胺等。,2. 受体阻滞剂 自20世纪60年代以来，受体阻滞剂已广泛应用于临床医学的各个领域，尤其在心力衰竭（HF）、高血压、冠心病、心律失常、心肌病等的处理中，受体阻滞剂均可发挥极其重要的作用，已成为最广泛应用的心血管病药物之一。 此类药物主要通过对过度激活的交感神经活性和心肌收缩力进行抑制，同时使心率减慢而发挥作用。其降压疗效已被多数专家肯定，尤其对青壮年高血压或伴有冠心病 慢性心衰者疗效更为明显。,可分为三代： 第一代受体选择性差，以普萘洛尔为代表，目前临床应用相对较少。 第二代具选择性1受体阻滞作用，以氨酰心安，美多心安为代表。 第三代具有非选择性受体阻滞和选择性1受体阻滞作用，还具有钙拮抗、抗氧化、抗细胞增殖及保护细胞等作用。,九十年代，美国FDA批准应用的卡维地洛克服了前代对脂类、糖类的不良影响，被认为是长期治疗高血压安全有效的药物。 代表药物为拉贝洛尔，卡维地洛等，其他药物：阿替洛尔、拉贝洛尔、卡维地洛、美托洛尔。,3、 受体阻滞剂 最早用于临床的受体阻滞剂是哌唑嗪。由于首剂反应较多及服药后短期内水钠潴留引起耐药现象，而未普遍推广使用。 在2003年结束的试验中，心衰病人服1受体阻滞剂多沙唑嗪组的心血管事件发生率明显多于利尿剂组，死亡率明显升高，故1受体阻滞剂组被提前中止研究。 2003年的JNC7也未将受体阻滞剂列为降压治疗的一线用药。但是同年公布的欧洲高血压治疗指南仍将受体阻滞剂列为常用六大类一线用药之中。,该类药物的作用机制是选择性阻滞突触后1受体而引起周围血管阻力下降，产生降压效应。因此，1受体阻滞剂对部分高血压的发病机制有较强针对性，尤其适用于小动脉发生结构性改变之前，单纯因血管平滑肌张力增高而导致血管阻力增加的患者。 长期服用该类药物可对脂质代谢产生有益的影响，而对糖代谢并无不良作用，并可改善组织对胰岛索的敏感性。 其代表药物包括哌唑嗪，特拉唑嗪及近年来问世的多沙唑嗪，曲马唑嗪。,4、钙离子拮抗剂 钙拮抗剂在1962 年即已被证实能有效地治疗急性高血压。 70 年代后期才被广泛地研究和应用于治疗高血压病。 钙拮抗剂是80 年代发展起来的一类心血管新药。它带来了心血管 治疗的一场革命现以广泛应用于高血压、冠心病、心率失常、脑血管病的治疗。,根据此分类，第一代钙拮抗剂均为短效，特点是： 量效关系难以预测。这是因为生物利用度低，波动大，造成个体内和个体间的药物血浆浓度波动大。 由于快速的血管扩张和交感神经系统激活引起反射性心动过速、心悸和头痛，尤其以硝苯地平最为明显，这是因为此药的达峰时间较短。,作用持续时间短。半衰期短、清除率高，使高血压患者的血压和心绞痛患者的心肌缺血的控制很难实现24h的有效覆盖，在清晨的血压和缺血高峰期患者不能得到保护。 血管选择性差，如维拉帕米和地尔硫卓具有明显心脏作用，包括负性变时、负性传导和负性变力作用。,第一代钙拮抗剂对充血性心力衰竭都有不利影响，使预后恶化。 第二代钙拮抗剂的药代动力学特性有所改善或血管选择性有所提高。 IIa类与第一代钙拮抗剂相比，血管扩张所致的副作用减少减轻，因为它们的血浓度达峰时间延长，起效较慢。它们的半衰期延长，作用持续的时间延长。IIb类的血管选择性提高，对心脏的负性变力性、负性变时性和负性传导作用减弱，药代动力学也有所改善，但生物利用度仍很低，谷峰血浆浓度波动较大。 作为第三代钙拮抗剂的主导药物是氨氯地平，其药物的口服后生物利用度高（64%），稳态后谷峰血浆浓度波动小，血浆半衰期长达35-50h，无需缓释剂型。它在钙通道复合结构上，在结合部位有高度特异性的亲和力。这种受体结合的特性使氨氯地平的作用起始缓慢，消失也慢。因此目前我们临床上使用的钙离子拮抗剂一般是指长效的制剂。,HOT研究采取以钙离子拮抗剂非洛地平为基础的逐步联合方案显示，以钙离子拮抗剂为首选的方案比以利尿剂受体阻滞剂为首选的联合降压方案，使心脑血管事件发生风险从降低30增加至降低50。,5、 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） ACEI的发现源于蛇毒，第一个应用于临床的ACEI替普罗肽，是1971年从巴西蝮蛇的毒液中分离出来的，为注射剂型，且价格昂贵。因此对其经行了分子改造，获得了第一个具有较好口服生物利用度的ACEI化合药物卡托普利。,鉴于第1代ACEI存在有味觉丧失和肾毒性等缺点，因此 需寻找具有末梢性、不良反应少的化合物。1976年日本药学家从酞嗪系列诱导体中，筛选出第2代ACEI依那普利。 在此后20年中ACEI的研究迅速发展，上市新药近百种，用于临床达20种，适应证也日趋扩大，除作为抗高血压药和治疗充血性心衰外，也用于预防左心室肥大，减少局部缺血对心肌的损害及减少糖尿病者的肾小球病变等。,最早应用于临床的是从蛇毒中提取的九肽-，近年来人们研制出了20余种ACEI类药物，目前临床应用较多的有雷米替利等。,防止和逆转心血管重构；马国敏等“探讨高血压左室肥厚(LVH)药物逆转治疗的进展”，证实ACEI为目前最有效的逆转LVH的药物； 肾脏保护功能：目前ACEI在治疗肾性高血压、慢性肾小球肾炎、慢性肾功能衰竭及治疗预防糖尿病肾病的作用上已得到肯定。Deferrari等认为ACEI是治疗糖尿病伴肾功能受损的第一线药物；,6、 血管紧张素受体拮抗剂 血管紧张素拮抗剂的研究始于1976年。 当时第一个被发现的肽类药物是沙拉新(saralasin), 但其口服无效, 作用持续时间短, 又具有部分的受体激动作用而不能实际应用； 80年代又对咪唑类化合物进行结构修饰后得到Exp6155和Exp6803 ,其对Ang受体的亲和力分别提高了10倍和20倍, 但口服依然无效； 自1994年Dupont公司发现第一个非肽类AT1受体拮抗剂氯沙坦（Losartan）以来，世界各大制药公司都参与了A受体拮抗剂的研究工作，相继合成并筛选出一大批具有较强降压活性的非肽类AT1受体拮抗剂。,第二部分 使用降压药的一些注意事项 （特为社区公卫工作的同志提供，欢迎提出意见）,一、关于“副作用”的问题 俗话说“是药三分毒”，降压药在控制血压的同时，也会产生一些可能对我们身体不利的作用，即所谓的不良反应、“副作用”。,那么患者该怎么看待这些不良反应呢？ 一来不要被说明书上的不良反应条目吓坏了，不敢吃药进而耽误了病情； 二来对出现的不良反应不要置之不理，应该记下自己的感受，必要时或复诊时告知您的医生，请医生需从专业的角度帮助调整治疗方案。 总的来说，我们目前常用的降压药都是经过长期多中心的临床实践考验的，安全性还是比较高的。,二、关于几种降压药联合应用的问题 对于大多数高血压患者来说，如果上述的单一药物治疗依旧无法控制血压，而药物剂量的增加又常伴随不良反应的加重，患者往往难以忍受，这时依据不同类别降压药的降压机制上的协同作用，常需选择小剂量的两种或两种以上的抗压药物联合应用以使得血压达标，可以使得降压效果增大而不增加或较小增加不良反应。 目前联合用药已是控制血压的主流观念和方法了，所以不必过于担心是不是多种药物会产生更多的不良反应。,但是必须切记： 联合用药：并不是同一种类的降压药重复用药，而是不同种类的降压药的互补合用。 因为同一种类降压药的重复用药类似于（或等同于）单纯加大单一药物的使用剂量，一来疗效不佳、二来不良反应风险增加。,三、常用降压药的选用 由上面的分类可以看出： 1、由于高血压最大的一个恶果就是容易对脏器造成损害，所以，降血压最主要的一个目的就是保护脏器不受损害，因此，具有脏器保护作用的血管紧张素抑制剂通常是必选的基础药物。而在这类药物中，“沙坦”类药物更是首选的。 2、另外，高血压患者常有血管硬化的情况，所以，“地平”类药物也是最常选用的降压药组合的成员之一。 3、至于“噻嗪”、“洛尔”、派唑嗪之类，通常不是必须选用的，应该根据具体的证状表现和需要去选用，灵活地加减、调整用药量。这里须要提醒一点：“洛尔”和派唑嗪具有相反的证状表现，通常是不可能可以并用的。,四、使用降压药的一些注意事项 1、服用降压药切忌急于求成，降压不能过快，应循序渐进，平稳降压。 2、选用药物应因人而异，对证下药，不能没有相应的适应症作为依据就乱用药物。比如说，没有小便异常并伴有水肿的证状时，不宜乱用“噻嗪”；没有紧张、焦虑、心动过速之类时，不宜乱用“洛尔” 3、首次治疗应从单药、小剂量开始，阶梯加药、加量。严重高血压例外。,4、联合用药优于大剂量的单药的治疗效果。 5、熟练掌握并坚持使用几个药物。新药、贵药、进口药未必是最好的。 6、对有效、对证的药物或药物组合不能骤然停掉一种甚至突然停掉全部药物，宜对证地、阶梯式地减量、减药。用错药例外。,7、用药量须按规定的剂量用足。 8、尽量选用不影响情绪和思绪的药物，以免引起血压的异常波动。 9、大多数病人的药物治疗须持之以恒地继续下去，除非有必要改变治疗方案。,五、常见降压药的错误使用方法 1、单一大剂量用药。 长期单一品种用药易产生耐药性，降低疗效；如果单纯依靠增加剂量，又容易产生不良反应。 2、临睡前用药。 夜间进入睡眠时，人体的血压会比白天下降 20% 左右，高血压患者睡前服用降压药，容易导致血压大幅度下降，造成心、脑、肾等器官供血不足，甚至诱发脑血栓或心肌梗死。,3、间断随意用药。 有的患者血压升高就服药，血压降低就自行停药；还有的患者感觉症状消失就不服药，这都是十分危险的。因为这样做容易造成血压的上下大幅波动，而这种血压的上下大幅波动会大大增加血管和脏器受到意外损害、造成严重的不良后果的风险。,六、 降压药是否需要时常调整剂量或换药 我们的血压会受到诸如饮食起居、工作环境、人际交往等各个方面因素的影响，比如工作忙碌、情绪激动、气候变化（如骤冷骤热、骤晴骤雨之类），甚至有时候食用较多的动物脂肪也会促使血压升高。 既然血压变化，药物自然要调整，但这并不是说要随时随意调整，一般的“老病人”都在长期的用药过程中、同时在医生的指导下摸索出了适合自己的一套调整的策略，但对于“新病人”或者出现病情变化较大的情况下，还是要及时就医，请医生给您重新制定方案。,但切记不可随意停药，尤其是有些患者在取得较好的降压疗效后，就开始麻痹大意，既不经常监测血压，也常常漏服降压药； 更有甚者，在规律用药后停药数天发现血压依旧正常，就主观的认为自己“痊愈”了，实际上这只是降压药在体内尚未代谢完而产生的“后续效应”而已，一旦降压作用消失，血压则又会飙升，故千万不可随意停药。,降压药换药的问题也是大家经常议论的焦点。总的来说，降压药虽然种类繁多，但一般我们要根据不同种类降压药的特性和自己的临床经验为患者选择最优的个体优化治疗方案。 有些患者担心长期服用降压药会像抗生素一样会产生“抗药性”，时间久了就开始忧心忡忡，其实完全不必这么想，高血压本身就是一个长期治疗的过程，只要是在医生指导下的据证用药、对证用药，还是相对安全的。,至于是否要更换降压药，一般取决于该药物的疗效、患者对于不良反应的耐受情况、病情的变化、药品能否买到等几个因素，如果这几点都没有问题，就不必随意换药，大可放心继续使用。,高血压治疗原则和降压目标 1.三原则：达标、平稳、综合管理。 2.降压目标：高血压患者的降压目标是收缩压 140mmHg 且舒张压 90mmHg。年龄 80岁且未合并糖尿病或慢性肾脏疾病的患者，降压目标为收缩压 150mmHg 且舒张压 90mmHg。 3、高血压管理流程图：,第三部分： 每个医生都应该掌握的， 关于降压药的 45 条必知事项,使用降压药物能够有效降低血压，保护靶器官、减少心脑血管事件的风险。 高血压药物治疗的目的是通过降低血压，有效预防或延迟脑卒中、心肌梗死、心力衰竭、肾功能不全等并发症发生；有效控制高血压的疾病进程，预防高血压急症、亚急症等重症高血压发生。,在选择降压药物时既要重视其作用机制及合理使用，也要充分认识到该药物的注意事项，才能真正做到安全有效的控制血压。 下面，我们讨论各种降压药治疗中的注意事项，希望各位同事在使用中能够注意这些细节。,降压药物使用的基本原则 降压治疗药物应用应遵循以下 4 项原则，即小剂量开始，优先选择长效制剂，联合用药及个体化。 小剂量：初始治疗时通常应采用较小的有效治疗剂量，并根据需要，逐步增加剂量。 优先应用长效制剂：尽可能使用 1 次 / d 给药而有持续 24 h 降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压，更有效预防心脑血管并发症发生。如使用中、短效制剂，则需每天 23 次给药，以达到平稳控制血压。,联合用药：可增加降压效果又不增加不良反应，在低剂量单药治疗疗效不满意时，可以采用 2 种或多种降压药物联合治疗。 事实上，级以上高血压为达到目标血压常需联合治疗。 对血压 160 / 100 mmHg、高于目标血压 20 / 10 mmHg 或高危及以上患者，起始即可采用小剂量 2 种药物联合治疗或用固定配比复方制剂。 个体化：根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或长期承受能力，选择适合患者的降压药物。 同时，在服用不同的降压药物时，应格外注意其不同的注意事项。,利尿药 （1）应用噻嗪类利尿药进行降压治疗宜推荐较小的有效剂量，避免有效血容量过度降低而导致各脏器的供血量下降，可单用。也可与其他类降压药物如 CCB（钙离子拮抗剂）、ACEI （血管紧张素转换酶抑制）和 ARB（血管紧张素 II 受体拮抗剂）合用。 （2）最好晨起时服用，在每天的同一时间服用。因为夜间血流速度慢，血黏度高，利尿后会使血黏度进一步增高，增加血栓风险；再者晚上用利尿剂小便次数增多，影响患者睡眠而间接影响血压。 （3）腹泻时不宜应用利尿剂，因腹泻会使血液浓缩，血黏度增高，利尿会增加血黏度，血栓和心梗发生概率增加。,（4）长期使用噻嗪类利尿药时应定期监测血钾、钠、氯等电解质水平。如使用氢氯噻嗪、呋塞米等排钾利尿药或氨苯蝶啶等保钾利尿药时注意监测血钾，以防血钾过低或过高。 （5）对利尿药成分过敏者禁用该类利尿药，如对磺胺类药物过敏者禁用吲达帕胺；噻嗪类利尿药禁用于痛风患者。 （6）高血压患者合并糖耐量降低或糖尿病、血脂代谢紊乱者，尤其是高尿酸血症患者慎用噻嗪类利尿药，如长期或大剂量应用应定期监测血糖、血脂、尿酸水平以及电解质情况等。 （7）利尿剂对性功能有一定的影响，长期使用噻嗪类利尿剂的男性，332% 出现性功能障碍 ，停药后症状可减轻或消失。,受体阻滞剂 （1）运动员慎用。 （2）要从小剂量开始，切忌开始即大剂量用药。剂量应个体化，以避免心动过缓的发生。 （3）糖尿病患者、糖耐量异常者，血糖水平波动较大时，受体阻滞剂可能会掩盖低血糖症状。 （4）可引起支气管平滑肌痉挛及对糖脂代谢异常，而加重支气管哮喘及糖尿病，血脂升高，加重心衰，因此有慢性肺部疾患及哮喘，糖尿病、高脂血症、心脏传导障碍者应慎用。,（5）若没有医师指导，不得突然停药或变更剂量，突然停药可出现交感神经活动亢进，血压急剧升高，心率增快引起高血压危象及诱发心绞痛及心肌梗死。 所以长期服用 受体阻滞剂患者不可突然停药，必须停药时要注意逐渐递减剂量每 23 天剂量减半，整个撤药时间应至少持续 2 周。 （6）受体阻滞剂因有抑制心肌收缩力的作用，因此不宜与维拉帕米合用；不主张与利尿剂配合使用。,CCB 类药物 （1）目前因短效 CCB 用药后血压下降过快，易引起低血压反应，反射性引起心率增快，血压波动较大，目前在非紧急状态时已不主张使用短效心痛定，多主张使用每日 12 次的长效 CCB。 （2）初始用药时，少数患者出现面部潮红、头胀、心跳加速。 如初始小剂量用药，适应后逐渐加大剂量，这些不良反应会较轻微。,（3）双下肢轻度凹陷性水肿也是 CCB 的常见副作用，如在应用 CCB 时加用小剂量利尿剂就可以缓解，并可增强降压的效果。 （4）CCB 和 受体阻滞剂联用会明显地抑制窦房结活动和延长房室传导时间，特别对于老年人，在心室功能不全和自身有心脏传导缺陷患者，在使用这两类药物时，要密切关注心电图监测 。同时，急性冠脉综合征患者也不推荐短效硝苯地平类药物。,ACEI 类药物 （1）该类药物应从小剂量起开始使用，并逐渐加量到起效，尤其是肾动脉粥样硬化的老年患者，避免血压过度降低。患者要定期做肾功能和血钾测定。 （2）严重肾功能不全 (肌酐清除率30 ml / min) 者禁用本品。双侧肾动脉狭窄与单个功能肾的动脉发生狭窄者，使用本品时导致严重低血压和肾功能不全的危险性增高。 （3）对于双侧肾动脉狭窄、高钾血症以及孕妇应禁用该类降压药物。,（4）ACEI 由于抑制醛固酮的释放可以引起高血钾 ，尤其在肾功能不全或合用保钾利尿剂或口服补钾药物时更容易发生。 （5）ACEI 类药物会导致头晕、眩晕等不良反应，所以驾驶及进行高空作业的人慎用。 （6）如果患者使用该类药物期间出现干咳，若不能耐受应及时停药，并改为其他降压药物进行治疗。 （7）如果患者用药期间出现低血压现象则应让患者躺下，该症状会立刻减轻，一旦患者血压水平稳定可以考虑继续使用该类药物治疗。,（8）患者在使用 ACEI 类降压药物期间同时使用胰岛素或口服降糖药容易引发低血糖，所以应对同时联用上述药物的患者进行密切的血糖水平监测，一旦患者出现严重的低血糖时，应及时静脉推注葡萄糖溶液进行治疗。血压水平稳定可以考虑继续使用该类药物治疗。 （9）对于正在使用非甾体抗炎药与选择性环氧化酶2 抑制剂的患者，使用 ACEI 时会导致 ACEI 的作用削弱，并且进一步导致肾功能损害，甚至发生肾衰竭。,ARB 类药物 （1）使用时要减量，避免用量过大，血压下降过快而致肾功能恶化。 （2）用药前注意查血生化、肝功能及血钾，高钾血症患者禁用。 （3）可在进餐或空腹时服用，最好在每天的同一时间服用。,（4）严重肾功能不全 (肌酐清除率30 ml / min) 者禁用本品。双侧肾动脉狭窄与单个功能肾的动脉发生狭窄者，使用本品时导致严重低血压和肾功能不全的危险性增高。 （5）因 ARB 药物会导致头晕、眩晕等不良反应，所以驾驶及进行高空