焦作市职工生育保险实施细则.doc

焦作市职工生育保险实施细则第一章 总 则第一条为了保障职工生育和实施计划生育手术期间的基本生活和医疗保障，根据河南省职工生育保险办法（省政府令第115号，以下简称办法）、焦作市人民政府办公室关于印发焦作市城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹实施办法的通知（焦政办2011100号）等法律、法规，结合我市实际，制定本细则。第二条本市辖区内的各类企业和国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、有雇工的个体工商户（以下统称用人单位）均应按照属地管理原则，依据本细则规定参加生育保险。第三条人力资源和社会保障行政部门依法对生育保险费的征缴和生育保险基金的管理使用情况进行监督检查。医疗保险经办机构具体负责生育保险基金的筹集、使用和管理工作。第二章 基金的筹措与管理第四条生育保险基金由下列各项构成：（一）用人单位缴纳的生育保险费；（二）生育保险基金的利息；（三）延迟缴纳生育保险费的滞纳金；（四）依法纳入生育保险基金的其他资金。第五条生育保险费按照以支定收、收支平衡的原则筹集。生育保险费由用人单位缴纳，职工个人不缴费。用人单位应当以本单位上年度职工月平均工资总额（有雇工的个体工商户以市区上年度在岗职工月平均工资）的0.8%缴纳生育保险费。国家机关和其他由财政负担工资的用人单位，生育保险缴费比例按照本单位上年度职工月平均工资总额的0.5%确定。第六条生育保险缴费年度为每年七月一日至次年六月三十日。第七条生育保险缴费基数按照本市城镇职工基本医疗保险缴费基数确定，用人单位缴费工资申报、费用缴纳方式及时间、信息变更等事项与基本医疗保险相一致，其档案信息与市基本医疗保险实行统一管理。第八条生育保险费由医疗保险经办机构按照社会保险费征缴暂行条例的规定征缴。用人单位必须如实申报职工人数、工资总额，按时、足额缴纳生育保险费。逾期不缴纳的，按日加收万分之五的滞纳金，滞纳金并入生育保险基金。第九条新建单位应当自成立之日起30日内，持营业执照等有关证件到当地医疗保险经办机构申请办理生育保险登记。经当地医疗保险经办机构审核，以当年确定的工资总额为缴纳生育保险费基数，给予办理生育保险登记。第十条参保单位的银行帐户发生变化时，应在变化的当月通知所属医疗保险经办机构。职工增减变动应在当月月底前办理增减登记手续，若有欠缴、漏缴，由职工所在单位补缴。第十一条生育保险基金存入社会保险基金财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，单独核算，任何单位和个人不得挤占挪用。第三章 生育保险待遇第十二条生育保险基金用于下列支出：（一）生育医疗费用；（二）计划生育手术医疗费用；（三）生育津贴；（四）一次性生育补助金；（五）国家和本省市规定与生育保险有关的其他费用。第十三条女职工因生育所发生的医疗费，由生育保险基金按以下限额标准支付（未达到限额标准的以实际发生额支付）：（一）产前检查（围产保健）：800元/例；（二）正常分娩：市级医院1800元/例；县级医院1600元/例；（三）异常分娩（包括臀位助产、臀位牵引、胎头吸引器助产、产钳助产）：市级医院2200元/例；县级医院2000元/例；（四）剖宫产：市级医院3800元/例；县级医院3600元/例；（五）剖宫产的同时做其他相关妇产科手术：4400元/例；第十四条符合规定的女职工因生育引起并发症的医疗费用，在产假期间由生育保险基金支付，标准为85%；产假期满后需继续治疗的费用，按照基本医疗保险规定办理。焦作市妇幼保健院为市直生育引起并发症的鉴定医院。各县市区按照属地管理原则，可确定一家本辖区生育引起并发症的鉴定医院，若未确定则以焦作市妇幼保健院为生育引起并发症的鉴定医院。第十五条职工实施下列计划生育手术发生的医疗费由生育保险基金按以下限额标准支付（未达到限额标准的以实际发生额支付）：（一）放置或取出宫腔内节育器（含检验费、普通环）：市级医院130元/例；县级医院90元/例；（二）输精（卵）管结扎术（含检验费）：市级医院800元/例；县级医院500元/例；（三）输精（卵）管复通术（含检验费）：市级医院2000元/例；县级医院1800元/例；（四）妊娠不满12周人工流产（含孕情检查、检验费）：市级医院300元/例；县级医院260元/例（特殊情况除外）；（五）妊娠满12周不满28周人工流产、引产（含检验费）：市级医院1000元/例；县级医院800元/例；（六）妊娠满28周以上引产：市级医院1500元/例；县级医院1200元/例。以上因生育或实施计划生育手术所发生的医疗费，享受计生免费服务的，生育保险基金不予支付。第十六条女职工符合人口与计划生育有关规定生育或者终止妊娠，在下列法定产假期间（法定产假时间按自然天数计算）由领取工资改为享受生育津贴：（一）妊娠满28周以上生产或者引产的，享受90天的生育津贴；难产的增加15天的生育津贴；多胞胎生育的，每多生育1个婴儿增加15天的生育津贴；晚育的增加90天的生育津贴。（二）妊娠满12周不满28周流产、引产的，享受42天的生育津贴。（三）妊娠满8周不满12周流产的，享受30天的生育津贴；妊娠不满8周流产的，享受15天的生育津贴。生育津贴按日计发，日标准按照女职工所在用人单位上年度职工月平均工资除以30计算，从生育保险基金中支付。生育津贴低于女职工生育或者实施计划生育手术前工资水平的，差额部分由用人单位补足。国家机关和其他由财政负担工资的用人单位的女职工生育、终止妊娠，不享受生育津贴，产假期间的工资由用人单位照发。第十七条职工因急诊、急救、异地派遣等在非定点医疗机构生育或实施计划生育手术的医疗费用，经医疗保险经办机构审核符合规定的，按照本细则规定的标准从生育保险基金中支付。第十八条参加生育保险1年以上不满3年，与用人单位依法解除或者终止劳动关系后，在24个月未就业期间生育或者实施计划生育手术的女职工，或参加生育保险3年以上与用人单位依法解除或者终止劳动关系后未就业的女职工，其生育或者实施计划生育手术的医疗费用按照本细则规定标准从生育保险基金中支付。第十九条参保男职工配偶（无工作单位）符合国家和省计划生育政策规定生育，且未享受新农合及城镇居民医疗待遇的，发生的生育医疗费实行一次性生育补助，补助金额为第十三条规定标准的50%。第二十条下列情形发生的医疗费用、生育津贴，生育保险基金不予支付：（一）不符合省、市计划生育政策规定的；（二）自杀、自残、斗殴、酗酒、吸毒及非法选择胎儿性别等造成妊娠终止的；（三）治疗各种不孕症、性功能障碍等发生的医疗费用；（四）因交通事故、医疗事故等造成的医疗费用；（五）治疗生育合并症的费用；（六）婴儿发生的各项费用；（七）实施辅助生殖术（如试管婴儿）发生的费用；（八）在国外或港澳台地区生育或实施计划生育手术的；（九）其他不符合规定的医疗费用。第二十一条生育津贴、一次性生育补助金由本人或其委托人申领，并提交下列材料：（一）人口与计划生育行政部门出具的生育证明或者实施计划生育手术的证明；（二）待遇享受人的身份证，受委托代为领取的，提交委托人出具的委托书和受委托人的身份证；（三）定点医疗机构（含计划生育技术服务机构，下同）出具的婴儿出生、死亡或者流产证明、计划生育手术证明和收费凭证等；（四）男职工的配偶无工作单位的，提交男职工所在单位及其配偶所在的村（居）民委员会出具的无工作单位的证明；（五）市人力资源和社会保障行政部门依法规定的其他证明材料。第二十二条用人单位参加生育保险后未按时缴纳生育保险费的，在欠费期间职工享受生育保险待遇的有关费用由该用人单位支付；用人单位欠费3个月内按照有关规定补足全部欠缴的生育保险费后，生育保险基金予以补支。对参保单位新录用人员参加生育保险，设置生育保险等待期。新参保人员应连续参保交费6个月以上（含6个月）方可享受生育保险待遇。第二十三条用人单位未按规定参加生育保险的，职工生育期间的有关待遇由用人单位按本细则规定的标准支付。第二十四条用人单位漏报、少报职工人数、缴费工资总额，致使未足额缴纳生育保险费，给职工本人生育保险待遇造成损失的，由用人单位负责补偿。第四章 就医管理和费用结算第二十五条生育保险医疗服务实行定点医疗管理，由市社会保险经办机构与定点医疗机构和定点计划生育技术服务机构（以下统称定点医疗机构）签订协议，按照协议规定进行管理。除急诊、急救和因出差、异地派遣、准假外出而在异地等正当理由生育外，职工生育或者实施计划生育手术应当到定点医疗机构就医。第二十六条参保职工到生育保险定点医疗机构进行产前检查、住院分娩以及实施计划生育手术的，应持本人身份证、生育证、实施计划生育手术相关证明。第二十七条女职工（含男职工配偶）因生育和实施计划生育手术发生的在规定支付标准以内的医疗费，以及按项目支付应由生育保险基金支付的医疗费，由医疗保险经办机构与定点医疗机构直接结算；超出规定支付标准或按项目结算以外的医疗费，由个人与定点医疗机构直接结算。在异地发生的生育或实施计划生育手术的医疗费，以及因急诊、急救在非定点医疗机构发生的生育和计划生育手术医疗费，由个人先行垫付。女职工（含男职工配偶）出院六个月内持原始发票、费用明细、急诊证明、医学证明或计划生育相关证明材料到医疗保险经办机构按规定结算。第二十八条生育保险基金支付的生育医疗费，参照本市职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的规定执行。药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围随上级规定调整而调整。第二十九条职工因生育和实施计划生育手术确需到统筹地区外治疗的，应持三级医疗机构诊断证明到当地医疗保险经办机构办理备案手续。实施急诊、急救的，应当及时通知当地医疗保险经办机构，并在住院3日内办理备案手续。第五章 监督管理第三十条人力资源和社会保障行政部门依法对生育保险费的征缴和生育保险基金的管理使用情况进行监督检查。财政和审计部门依法对生育保险基金的收支、管理情况进行监督。第三十一条生育保险定点医疗机构出具假证明、假票据、伪造或篡改病历等弄虚作假造成生育保险基金流失的，应当赔偿损失；情节严重的，由人力资源和社会保障行政部门取消其定点资格。第三十二条社会保险经办机构及其工作人员有下列行为之一的，由医疗保险办机构责令改正；造成生育保险基金流失的，由医疗保险办机构追回流失的生育保险基金，并由相关部门对直接负责的主管人员和其他责任人员依法给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（一）擅自多收或者减免应当缴纳的生育保险费的；（二）无故延期拨付、擅自增加或者减发、停发应由社会保险经办机构支付的生育保险金的；（三）滥用职权、拘私舞弊、玩忽职守，致使生育保险基金