头部内伤中医护理方案.doc

部内伤中医护理方案一、常见症候要点:（一）昏迷期：1. 气机壅闭：伤后短暂昏厥，面色苍白，双目紧闭，汗出肢冷，舌红苔薄白，脉缓而弱。2. 瘀阻清窍：牙关禁闭，项强呕吐，或出现中间清醒期后再度昏迷，或四肢痿软，或二便失禁，舌质紫黯，脉实徐缓。3. 元气外脱：神志昏聩，瞳孔散大，气短息微，面色苍白，目合口开，身冷汗出，撒手遗尿，舌淡，脉虚数或细微。（二）苏醒期：1. 痰瘀内阻：头痛头晕，头面青紫，夜寐不宁，恶心呕吐，胸闷心烦，舌暗红，苔白腻或黄腻，脉弦滑。2. 肝气犯胃：由昏愦转清醒，头痛头晕，恶心呕吐，近事遗忘，怔忡难寐，或耳目失聪，失语难言，肢体疲软失用。（三）恢复期：1.瘀阻脑络：伤后头痛，痛处固定，痛如锥刺，或伴有头部青紫，肿胀瘀斑，心烦不寐，舌质紫黯有瘀点，脉弦涩。2. 心脾两虚：伤后眩晕，神疲倦怠，怔忡惊悸，心神不安，面色萎黄，唇甲无华，舌淡，脉细弱。3. 气虚血瘀：伤后遗留单瘫、偏瘫，并半身不遂并四肢麻木，面色萎黄，舌淡，脉细弱。4. 心肾两虚：头晕目眩，夜寐不安，心悸不宁，遗精或滑精，牙齿浮动，头发变白或脱落，脉细滑。二、常见症状/证候施护（一）头痛头晕1. 评估头痛程度、部位、性质，及时报告医师并作好记录。2保持病室环境安全，物品放置有序，协助患者生活料理。3. 遵医嘱给予耳穴压豆止痛，取肾、皮质下、神门、头等穴，或遵医嘱给予艾条灸、穴位按摩太阳、百会、合谷等穴。4指导患者学会放松技巧，分散疼痛注意力。（二）恶心呕吐1.评估呕吐的程度、呕吐物。2.嘱头偏向一侧，及时清理呕吐物保持呼吸道通畅。3.给予耳穴压豆，取穴：胃、贲门、食道、交感；给予艾条灸、穴位按摩取穴：内关、公孙、阳陵泉、中脘。4.做好基础护理，保持患者及床单位整洁无异味。5.饮食清淡、少量多餐。（三）心烦不寐1保持安静的睡眠环境。2保持心情放松，避免刺激性操作。3给予耳穴压豆促进睡眠，取心、神门、皮质下、内分泌、枕等穴；艾条灸、穴位按摩取穴：神门、足三里、三阴交、百会等；中药浴足取穴：足三里、三阴交、涌泉等穴。4必要时给予药物促进患者入眠。（四）肢体失用1.评估患者肢体活动受限的范围及生活自理能力。2.卧床时将患肢保持中立位或治疗所需体位，防止坠床、跌倒等意外事件发生。3.应用五步锻炼法，促进全身血液循环，防止肌肉萎缩、关节僵硬。4.遵医嘱给予中频脉冲电治疗、中药熏洗、穴位按摩等治疗刺激足三里、手三里、曲池、风池、太溪等穴。5.保持病室环境安全，物品放置有序，协助患者生活料理。（五）腹胀、便秘1.观察患者排便及腹胀情况。2. 耳穴压豆取穴：大肠、直肠下端、脾穴；穴位按摩及艾灸取穴：足三里、天枢、上巨虚穴；中药外敷取穴神阙穴；同时配以腹部按摩，刺激肠蠕动。3.多饮水及多食通便食物。4.给予通便药物。三、中医特色治疗护理（一）一般护理（1）开窍醒脑、活血化瘀、健脾宁心、补肾养心。（2）保持呼吸道通畅，注意神志、瞳孔、呼吸、血压、脉搏变化。（3）及时处理脑水肿，对疑有颅内血肿者，尽快进行手术治疗。（4）做好五官护理：昏迷、禁食病人，每日口腔护理2次，防止口腔溃疡；脑脊液漏者，抬高床头15-30，患侧卧位或平卧位。及时清除鼻前庭或外耳道血迹或污垢，定时用盐水棉球擦拭或75%酒精棉球消毒外耳道，防止液体逆流。严禁外耳道或鼻腔冲洗；严禁挖耳、抠鼻；严禁用力擤涕或屏气；避免打喷嚏或连续咳嗽。（二）围手术期护理 1.术前护理：（1）密切观察患者有无呕吐及呕吐的性质，观察双侧瞳孔变化及肢体活动情况，有变化时立即报告医生，并配合处理。（2）紧急做好开颅前准备工作：备皮、留置尿管、术前针、紧急使用脱水药。2.术后护理：（1）术后妥善安置患者，床头抬高1530，头部保持中立位。（2）准备呼吸机或氧气，患者返回病房立即应用呼吸机或吸氧。（3）给予心电监护，注意患者生命体征变化，并观察意识状态、瞳孔变化、肢体活动情况，出现烦躁及时给予约束。（4）观察伤口敷料渗出情况，头部引流情况，并正确记录。（5）评估患者头痛改善情况，及时给予止痛药减轻患者痛苦。（6）积极进行护理干预，预防肺部感染、尿路感染、便秘及下肢静脉栓塞等并发症的发生。（7）卧床期间协助患者做好生活护理，满足各项需求。（三）用药护理1.遵医嘱用药，并观察用药疗效及反应。2.中药汤剂宜温服，服药后观察药效及反应。3.应用脱水药物时应注意保证甘露醇的快速滴注以达到脱水效果。（四）特色技术1.穴位按摩（详见附录2）2.耳穴压豆（详见附录2）3.中药浴足（详见附录2）4.中药外敷（详见附录2）5.艾灸（详见附录2）6.中频脉冲电治疗（详见附录2）四、健康指导（一）情志护理1.若患者清醒时，做好情志疏导，消除患者焦虑情绪，使其增强治疗信心，积极配合治疗护理。生活上给予关心照顾，使之安心养病。2.耳穴压豆养心安神，取穴心、神门、皮质下、交感等。穴位按摩风池、百会、太阳等穴。3.神志不清者，每日进行唤醒训练，刺激患者意识的恢复。（二）饮食指导根据患者的营养状况，合理指导饮食，动态观察患者胃纳情况和舌苔变化，科学安排饮食计划。1.发病早期应遵医嘱禁饮食；神志不清患者应先鼻饲流质饮食或肠内营养液；神志转清，可经口进食时应仔细观察患者的吞咽动作及有无呛咳。2.食疗：（1）人参粥，适用于气虚，眩晕，心悸不宁者。人参粉3g，粳米100g，冰糖、清水适量，用武火煮沸后，转用文火至熟。（2）桂圆莲子粥，适用于心脾两虚者。桂圆干15g，去心莲子15g，粳米50g，红枣5-10枚，白糖、清水适量，用武火煮沸后，转用文火至熟。每日1次，做早餐食用。(3)天麻鱼头，用用于头部内伤中后期，有肝阳上扰，眩晕、耳鸣者。天麻25g,川穹10g，茯苓10g,鲜鲫鱼1尾（1.5kg），酱油、姜、葱、生粉各适量。将鲜鱼去鳞、内脏，把川穹、茯苓切成片放入米泔水泡软，放入鱼头、鱼腹内，放姜、葱用武火蒸约30分钟，将调味料加水，生粉勾芡，浇在天麻鱼头上。（三）体位指导1.意识不清且四肢不能活动患者，头部保持中立位以保证脑供血，四肢及各关节保持功能位。2.躁动患者给予适当约束，但肢体要有一定的活动空间，且约束在功能位。3.无禁忌症患者床头抬高15-30。4.定时更换体位以预防压疮及坠积性肺炎。（四）健康指导1.意识不清患者护士要定时给予患者被动的功能锻炼，对于意识清醒患者，指导病人进行床上功能锻炼，预防废用综合征。2.起居有常、作息定时，避免过劳，保持大便通畅。3. 嘱患者保持心情舒畅，忌急躁、焦虑情绪，树立康复信心。4.体育疗法，五禽戏，八段锦，太极拳，散步等。五、护理难点功能锻炼配合度差 解决思路：1.提高护士专科知识，加强对患者功能锻炼知识教育，告知患者功能锻炼重要性。对意识不清的患者，必要时康复师给患者进行关节松动训练，或指导家属给患者进行功能锻炼。2. 根据患者的情况，制定可行的康复锻炼方法，积极指导患者康复训练。（1）根据患者自理能力，尽早进行关节的各项运动。（2）根据患者的病情，进行下肢功能锻炼，循序渐进。包括股四头肌训练、踝泵运动、直腿抬高运动、膝关节伸屈锻炼等。（3）应用五步锻炼法，促进全身血液循环，防止肌肉萎缩、关节僵硬。3. 对肢体挛缩患者，遵医嘱给予中频脉冲电治疗、中药浴足、中药外敷、穴位按摩、耳穴贴压等给予缓解挛缩及疼痛。4. 定期回访，帮助患者解除生活顾虑，协助其生活料理，使其积极配合治疗。六、护理效果评价附：脑内出血中医护理效果评价表头部内伤中医护理效果评价表科室： 床号： 患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 文化程度： 入院日期：证候诊断：1.昏迷期：气机壅闭 瘀阻清窍 元气外脱 2.苏醒期：痰瘀内阻 肝气犯胃恢复期：瘀阻脑络 心脾两虚 心肾两虚 气虚血瘀 出院/转出日期：一、护理效果评价主要症状主要辨证施护方法中医护理技术护理效果头痛头晕1. 评估疼痛性质 2. 观察意识情况/瞳孔变化 3. 保持环境安静/放松疗法 4. 采取防护措施5. 其他护理措施：1.耳穴压豆 应用次数： 次，应用时间： 天2.穴位按摩 应用次数： 次，应用时间： 天3.艾 灸 应用次数： 次，应用时间： 天4.其他： 应用次数： 次，应用时间： 天好 较好 一般 差 恶心呕吐1.评估呕吐的程度、呕吐物2.保持呼吸道通畅3.基础护理4.饮食清淡、少量多餐5.其他护理措施：1.耳穴压豆 应用次数： 次，应用时间： 天2.穴位按摩 应用次数： 次，应用时间： 天3.艾 灸 应用次数： 次，应用时间： 天4.其他： 应用次数： 次，应用时间： 天好 较好 一般 差 心烦不寐1保持环境安静/放松疗法2.心理支持 3.采取防护措施4.其他护理措施：1.耳穴压豆 应用次数： 次，应用时间： 天2.中药浴足 应用次数： 次，应用时间： 天3.艾 灸 应用次数： 次，应用时间： 天4.穴位按摩 应用次数： 次，应用时间： 天5.其他： 应用次数： 次，应用时间： 天好 较好 一般 差 肢体失用1.评估活动受限程度 2.安全防护 3.活动方法 4.功能锻炼 5.其他护理措施：1.中药熏洗 应用次数： 次，应用时间： 天2.治 疗 仪 应用次数： 次，应用时间： 天3.穴位按摩 应用次数： 次，应用时间： 天4.其他： 应用次数： 次，应用时间： 天好 较好 一般 差 腹胀便秘1.观察患者排便及腹胀情况2.腹部按摩3.多饮水及多食通便食物4.给予通便药物5.其他护理措施：1.耳穴压豆 应用次数： 次，应用时间： 天2.穴位按摩 应用次数： 次，应用时间： 天3.腹部按摩 应用次数： 次，应用时间： 天4.艾 灸 应用次数： 次，应用时间： 天5.中药外敷 应用次数： 次，应用时间： 天6.其他： 应用次数： 次，应用时间： 天好 较好 一般 差 其他：（请注明）1.2.3.好 较好 一般 差 二、护理依从性及满意度评价评价项目患者对护理的依从性患者对护理的满意度依从部分依从不依从满意一般不满意中医护理技术耳穴压豆 艾灸 中药浴足 穴位按摩治疗仪 腹部按摩 健康指导/签名责任护士签名：上级护士或护士长签名：三、对本病中医护理方案的评价： 实用性强 实用性较强 实用性一般 不实用改进意见：四、评价人（责任护士）姓名 技术职称 护士长签字： 头部内伤头部内伤是指头部受伤而气滞血瘀，阻于清窍，使清阳不升，浊阴不降，气机逆乱，神明错蒙，脑生理功能发生障碍而产生的一系列表现。一、辨证治疗（一）昏迷期1、气机壅闭证候：伤后短暂昏厥，面色苍白，双目紧闭，汗出肢冷，舌红苔薄白，脉缓而弱。方法：开窍通闭。2、瘀阻清窍证候：牙关紧闭，项强呕吐，或出现中间清醒期后再度昏迷，或四肢痿软，或二便失禁，舌质紫黯，脉实徐缓。治法：开窍逐瘀醒脑。3、元气外脱证候：神志昏愦，瞳孔散大，气短息微，面色苍白，目合口开，身冷汗出，撒手遗尿，舌淡，脉虚数或细微。治法：益气固脱。（二）苏醒期1、痰瘀内阻证候：头晕头痛，头面青紫，夜寐不宁，恶心呕吐，胸闷心烦，舌暗红，苔白腻或黄腻，脉弦滑。治法：活血化瘀，升清降浊。2、肝气犯胃证候：由昏愦转清醒，头痛头晕，恶心呕吐，近事遗忘，怔忡难寐，或耳目失聪，失语难言，肢体痿软失用等。治法：平肝熄风，升清降浊。（三）恢复期1、瘀阻脑络证候：伤后头痛，痛处固定，痛如锥刺，或伴头部青紫，肿胀瘀斑，心烦不寐，舌质紫暗有瘀点，脉弦涩。治法：活血通络。2、心脾两虚证候：伤后眩晕，神疲倦怠，怔忡惊悸，心神不安，面色萎黄，唇甲无华，舌淡，脉细弱。治法：补气溢血，健脾宁心。3、气虚血瘀证候：伤后遗留单瘫、偏瘫，并半身不遂，四肢麻木，面色萎黄，舌淡，脉细数。治法：补气祛痰。4、心肾两虚证候：头晕目眩，夜寐不安，心悸不宁，遗精或滑精，牙齿浮动，头发变白或脱落，脉细滑。治法：补肾养心。二、调护1、精神调养 应使伤员消除顾虑，保持身心愉快，还需有幽静环境，以调节情志，保持良好的状态。伤员宜避光静卧，避免精神刺激及情绪冲动注意休息，早期严禁用脑过度，不宜过早阅读灯，避免烟酒刺激和油腻不化之品。避风寒、防止外感。2、食疗 （1）人参粥，适用于气虚，眩晕，心悸不宁者。人参粉3g，粳米100g，冰糖、清水适量，用武火煮沸后，转用文火至熟。（2）桂圆莲子粥，适用于心脾两虚者。桂圆干15g，去心莲子15g，粳米50g，红枣5-10枚，白糖、清水适量，用武火煮沸后，转用文火至熟。每日1次，做早餐食用。(3)天麻鱼头，用用于头部内伤中后期，有肝阳上扰，眩晕、耳鸣者。天麻25g,川穹10g，茯苓10g,鲜鲫鱼1尾（1.5kg），酱油、姜、葱、生粉各适量。将鲜鱼去鳞、内脏，把川穹、茯苓切成片放入米泔水泡软，放入鱼头、鱼腹内，放姜、葱用武火蒸约30分钟，将调味料加水，生粉勾芡，浇在天麻鱼头上。3、体育疗法，五禽戏，八段锦，太极拳，散步等。 头部内伤中医护理效果评价表科室： 床号： 患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 文化程度： 入院日期：证候诊断：1.昏迷期：气机壅闭 瘀阻清窍 元气外脱 2.苏醒期：痰瘀内阻 肝气犯胃恢复期：瘀阻脑络 心脾两虚 心肾两虚 气虚血瘀 出院/转出日期：一、护理效果评价主要症状主要辨证施护方法中医护理技术护理效果头痛头晕1. 评估疼痛性质 2. 观察意识情况/瞳孔变化 3. 保持环境安静/放松疗法 4. 采取防护措施5. 其他护理措施：1.耳穴压豆 应用次数： 次，应用时间： 天2.穴位按摩 应用次数： 次，应用时间： 天3.艾 灸 应用次数： 次，应用时间： 天4.其他： 应用次数： 次，应用时间： 天好 较好 一般 差 恶心呕吐1.评估呕吐的程度、呕吐物2.保持呼吸道通畅3.基础护理4.饮食清淡、少量多餐5.其他护理措施：1.耳穴压豆 应用次数： 次，应用时间： 天2.穴位按摩 应用次数： 次，应用时间： 天3.艾 灸 应用次数： 次，应用时间： 天4.其他： 应用次数： 次，应用时间： 天好 较好 一般 差 心烦不寐1保持环境安静/放松疗法2.心理支持 3.采取防护措施4.其他护理措施：1.耳穴压豆 应用次