急性心力衰竭诊断治疗指南与进展解读

急性心力衰竭诊断、治疗 指南与进展解读,广州市红十字会医院 暨南大学第四附属医院 心内科 梅克治,定义,急性心力衰竭是心脏功能异常导致症 状和体征的急性发作。以往可有或无心脏病史，心功能不全可由于收缩或舒张性功能不全、心律异常，或由于前负荷和后负荷的不匹配所致。 可以表现为急性初发（无心功能不全病史病人首次发生急性心力衰竭）或慢性心力衰竭急性失代偿。,急性心力衰竭概况,发病率增加 ：人口老龄化、AMI生存改善， CHF病人数。 病因：冠心病（6070）、瓣膜病、扩心病、心律失常、先心病、心肌炎。 预后差：住院治疗心衰患者的年均死亡率高达3050。有45%的住院AHF病人12个月内再住院一次。,急性心力衰竭的构成,新进展的HF,失代偿的HF,难治性HF,恶化的HF,终末期HF,病因和加重因素（1）,（1） 先前存在的慢性心力衰竭失代偿 （如心肌病） （2） 急性冠脉综合征 （a） 心肌梗死/不稳定型心绞痛伴大 范围缺血 （b） AMI的机械并发症 （c） 右室梗死 （3） 高血压急诊（血压急剧升高） （4） 急性心律失常（室速、室颤、房 扑或房颤，其它室上性心动过速）,病因和加重因素（2）,（5） 瓣膜反流/心内膜炎/腱索撕裂/ 原有的瓣膜反流加重 （6） 重度主动脉瓣狭窄 （7） 重症急性心肌炎 （8） 心包填塞 （9） 主动脉夹层 （10） 产后心肌病,病因和加重因素（3）,（11） 非心血管因素 （12） 高输出综合征 （a） 败血症 （b） 甲状腺危象 （c） 贫血 （d） 心脏分流手术,诊断流程,怀疑急性心力衰竭,心脏病？心电图/脑钠素/X线,临床、超声心动图或其他影像学评价心功能,诊断心力衰竭,分型及严重程度,异常,异常,考虑其他诊断,正常,正常,选择检查项目 （心血管造影、血流动力学检查、肺动脉导管）,AHF 分 类,Killips 分类法 （主要用于心肌梗死的泵衰竭） 2.Forresters 分类法,AHF分类 Killips法,I级： 无心衰，无心功能不全症状。 II级： 有心衰，S3奔马律、肺静脉高压、 肺淤血伴肺下野湿罗音。 III级：严重心衰，粉红色泡沫痰伴全肺湿 罗音。 IV级： 心原性休克，低血压；外周血管收 缩尿少、紫绀、出汗。,AHF分类 Forrester法,肺水肿,PCWP 18mmHg,组 织 灌 注,CI2.2 L/min/m2,I 期,II 期,III期,IV期,正常,肺水肿,低血容量,利尿剂 血管扩张剂,BP正常：血管扩张剂 BP：正性肌力药、升压药,输液治疗,临床体征、血流动力学,临床评价,在急性状态下，左心充盈压的临床评价可以因为其进展迅速而受到误导。 心脏触诊和听诊可以发现室性和房性奔马律（S3,S4），心音性质、是否出现房性和室性奔马律以及瓣膜杂音对于诊断和临床评价很重要。 脉搏消失可以反映动脉硬化程度，颈部及腹部杂音常常很重要，特别是在老年人。,实验室检查,AHF 监 护,无创： BP 、T、R、HR。 电解质、Cr、Glu。 ECG：缺血和心律失常。 动脉血氧和二氧化碳分压。 2. 介入监护 BP监测。 CVP监测。 漂浮导管肺毛嵌压监测。,治疗目标,治疗时的注意点,感染：进展期的急性心衰病人易并发感染，常发生呼吸系统或消化系统感染，败血症或革兰阳性菌引起的院内感染。建议进行常规教育。如有指征应用抗生素。 糖尿病：急性心衰与代谢异常有关常发生高血糖。应停止使用常规降糖药，并根据多次血糖测定使用胰岛素来控制血糖。在病情严重的糖尿病病人中正常血糖可增加存活率。,代谢情况：急性心衰存在能量消耗增多和负氮平衡。血浆白蛋白浓度与氮平衡相似，可以帮助监测代谢情况。 肾衰竭：急性心衰与肾衰竭之间存在着密切的联系。二者互为因果，可相互加重、影响。选择治疗方案时应首先考虑保护肾功能。,治疗时的注意点,急性心力衰竭:收缩功能不全治疗,氧气 呋噻米血管扩张剂 临床评价,SBP100mmHg,SBP 85100mmHg,SBP 85mmHg,血管扩张剂 （硝酸甘油、硝普钠、脑利钠肽）,血管扩张剂和/或正性肌力药 （多巴酚丁胺，米力农， 左昔孟旦）,容量负荷？ 正性肌力药和/或多巴胺5g/kg/min 和/或 去甲肾上腺素,无反应 重新考虑机械治疗、正性肌力药,反应良好 口服治疗 呋噻米、ACEI,一般治疗,抗感染：常见。 糖尿病：血糖正常能改善DM重症的预后。 维持SaO2：9598%。 无创正压通气：在急性肺水肿： 减少肺泡液体渗出， 减少左心回流血。 减少气管插管和机械通气的使用。 气管插管和机械通气：逆转AHF引起的呼吸肌疲劳。,吸氧和辅助通气,急性心衰高流量吸氧合理 非气管内插管通气治疗（无创通气） 气管内插管通气治疗 专家批注：“非药物疗法”不可少，难治性心衰时显神效。,常用药物,吗啡及同类药物 抗凝 ACEI等血管扩张剂 利尿剂 受体阻滞剂 正性肌力药,建议强度,注：ESC不推荐使用级建议,证据水平,吗啡及其同类药物,在严重的急性心衰特别是伴有焦虑和呼吸困难的病人，早期应用吗啡。 b类建议，B 级证据 吗啡可以引起静脉扩张和微弱的动脉扩张并减慢心率。大多数研究认为当静脉通路建立后立即静注吗啡3-5mg。如果需要可以重复此剂量。,抗凝治疗,试验表明：皮下注射伊诺肝素并无临床改善，但减少静脉血栓形成。 急性冠脉综合征、房颤伴或不伴心衰都应很好的抗凝。 在急性心衰中必须仔细检测凝血系统，因为经常伴有肝功能不全。,血管扩张剂,专家评注：“去负荷”是关键，不去负荷难以使病情稳定。,ACEI,指征：在急性心衰病人：早期病情不稳定时不应用。 b类建议，C级证据 但是，但AHF和心梗的病人处于高风险,ACEI早期使用也有一定作用 关于病人的选择和开始使用ACEI的时间尚有争论。,ACEI的最初剂量应较低，在48小时内待稳定后逐渐增加剂量，并同时监测血压和肾功。开始后治疗至少持续6周。 类建议，A级证据 在心输出量处于边缘的患者应谨慎使用，因为ACEI可显著减少肾小球滤过。同时服用非类固醇抗炎药或伴有双侧肾动脉狭窄时，会增加不能耐受ACE I的危险。 专家评注：“去神经内分泌因子”最重要，否则预后好不了。,ACEI,利尿剂,指征：在急性心力衰竭或心力衰竭急性失代偿时，有液体潴留的症状即可应用利尿剂。 类建议，B 级证据,静脉注射袢利尿剂（呋噻咪、布美他尼、拖拉噻咪）具有强大的利尿作用。 持续滴注呋噻咪或拖拉噻咪达到靶剂量比单独大剂量应用更有效。 噻嗪类利尿剂和螺内酯可以与袢利尿剂联合应用。 小剂量联合应用比单独大剂量应用一种药物更有效，并有较少的副作用。 袢利尿剂联合应用多巴酚丁胺、多巴胺或硝酸盐同样能达到治疗效果，且比单纯增加利尿剂剂量更有效，并产生较少的副作用。 专家评“去水”是基础，不去水不可能治好心衰,利尿剂的剂量,受体阻滞剂,应用指征和合理性：还没有急性心衰中应用受体阻滞剂治疗能迅速改善症状的研究。相反，急性心衰是受体阻滞剂应用的禁忌证。 心衰不明显或无低血压的急性心梗的病人，应用受体阻滞剂可以减少梗死面积，减少致死性心律失常的发生，并缓解疼痛。,临床应用：在明显的急性心衰和肺底部有啰音的病人，应谨慎使用受体阻滞剂。在这些病人中如果存在心肌缺血和心动过速，则可以静脉应用美托洛尔。 b类建议，C 级证据 但是，在急性心衰已稳定的急性心梗病人，应早期应用受体阻滞剂。 b类建议，B级证据,比索洛尔、卡维地洛或美托洛尔的口服制剂应从小剂量开始，缓慢增加，并逐渐增加至在大的临床试验中使用的靶剂量。 由于心衰加重而住院的病人，若正使用受体阻滞剂，应继续使用，除非需要使用正性肌力药，但是如果有剂量过大的体征（如心动过缓和低血压）则应减量。,正性肌力药,临床指征。有外周低灌注的表现（低血压，肾功减退）伴或不伴充血或肺水肿（在利尿剂和血管扩张剂剂量合理时无效）的病人，可以应用正性肌力药。 a 类建议，C 级证据 专家评注：“强心”为次要，特殊情况（如伴房颤下）应用有特效。,失代偿的慢性心衰病人的症状、临床进程及预后与血流动力学密切相关。此时，改善血流动力学成为治疗目标，在此方面正性肌力药是有用的并能挽救生命。 正性肌力药可以增加心肌需氧量和钙负荷。 正性肌力药改善血流动力学的有益作用常被一些危险因素抵消：心律失常、心肌缺血、氧耗过度等。,危险-获益比不相同： 通过刺激1 肾上腺素受体起作用的药物可以增加心肌细胞内Ca2+浓度与最大的危险作用有关。 只有少数几个临床试验关于在急性心衰病人中应用正性肌力药，极少数评估了正性肌力药对心衰症状和体征的效果以及他们对预后的长期作用。,洋地黄制剂应用,目的在于改善症状，并不能降低死亡率。 AHF应用洋地黄制剂很有帮助，应在利尿剂、ACEI、阻滞剂基础上联合应用。 TIG试验,磷酸二酯酶(PDE)抑制剂,米力农 PDE降解cAMP及cGMP，用药后降解 cAMP（心肌）： Ca通道开放，心肌收缩力，舒张功能改善 cGMP（血管平滑肌）： Ca通道关闭，平滑肌松弛，血管扩张,可能出现的不良反应,低血压 心律失常 高敏反应 血小板减少 肝毒性(长期),监测:血压、心率、心律、血小板计数、肝功能,米力农剂量,50mg/kg +NS 10ml稀释，IV，10分钟 随后 0.5 mg/kg/分 IVD，4-6小时 以后可每天静脉滴注上述剂量（5-10mg），3-7天,米力农尤其适用于,房室传导阻滞，病窦综合征 心衰洋地黄中毒 洋地黄中毒倾向的患者 晚期心衰，心影明显增大，老年 多巴酚丁胺治疗后心率 明显心律失常或效果不佳者,左西孟旦,Levosimendan-钙离子增敏剂 作用机制： 钙离子增敏作用（为主） 磷酸二酯酶抑制作用 血管扩张作用。 起效快，作用持久，耐受性好，不良反应较少。 能改善心衰患者的血流动力学、改善症状，而且可以延长患者生存时间。,正性肌力药的剂量,注： *目前推荐剂量：低血压病人不建议给予负荷剂量,Nesiritide-重组人脑钠素（rhBNP）,32个氨基酸、多肽类激素。 (心衰时，内源性 BNP, 是左心衰的一个敏感和特异的指标。) 扩张外周动、静脉血管， 拮抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性， 利尿，排钠， PCWP、PAP；CI。,替唑生坦 (Tezosentan),内皮素受体拮抗剂 （ET-A /ET-B ）双通道拮抗剂，用于急性心衰治疗。 可改善心衰患者的血流动力学： 心脏指数，PCWP， 减弱血管肥厚和重构 增加肾血流等,心律失常和急性心衰,直接PCI手术,急性ST段抬高型及非ST段抬高型心肌梗死出现泵功能衰竭时,需外科治疗的急性心衰（1）,多支血管病变引起的急性心梗后的心源性休克 梗死后室间隔穿孔 游离壁破裂 先前存在的心脏瓣膜病急性失代偿 修补后的瓣膜故障或血栓形成 主动脉瘤或主动脉夹层破裂入心包,需外科治疗的急性心衰（2）,急性二尖瓣反流，来自于： 缺血的乳头肌断裂 缺血的乳头肌功能不全 粘液瘤样的腱索断裂 心内膜炎 外伤 急性主动脉瓣反流，来自于： 心内膜炎 主动脉夹层 近胸部的外伤 主动脉窦瘤破裂 需要机械辅助装置支持的慢性心肌病失代偿,机械辅助装置,暂时应用机械循环辅助的指征是对传统治疗无反应的急性心衰病人，或作为心脏移植或介入治疗的桥梁，从而使心功能明显恢复。 b 类建议，B 级证据 辅助装置设计和功能的改善在将来可增加短期和长期使用指征。,1.主动脉内球囊反搏泵,适应症： 对于补液、血管扩张剂和正性肌力药没有反应 因显著MI或室间隔破裂需要使血流动力学稳定以明确诊断或治疗 伴有严重心肌缺血，准备冠脉造影和血管重建。,2.心室辅助装置,心室辅助装置是一种机械泵，可部分取代心室机械做功。该装置解除了