基于六经辨证谈肾脏病诊治思路张炜ppt课件

,基于六经辨证谈肾脏病 诊治思路,南阳市中医院 南阳市中西医结合儿童医院 主任中医师、教授、硕导 张炜,概述,病理本质：本虚标实 急性期：表里两感、标实为主本虚为次；内经：“肾风”。 恢复期：本虚为主标实为次。 蛋白尿：肾不固摄、脾不统摄 血尿：血热妄行、瘀血离经 六经论治：主要涉及太阳、太阴、少阴，有时兼夹阳明、少阳。,一、太阳病,案一、肾病综合征、非那根过量-麻黄连翘赤小豆汤、麻杏石甘汤,张某某，女，5岁2月，以“咳嗽9天，双眼睑浮肿3天，加重伴四肢浮肿1天，误服过量非那根片9小时”为主诉， 2013年01月12日21时18分急诊入院。 近半年偶有晨起眼睑浮肿，可自行缓解，未予诊治。9天前受凉咳嗽，呈单声咳，伴气喘、发热，体温不详，当地治疗后好转。 3天前晨起双眼睑浮肿，昨日四肢浮肿，呈指陷性水肿。今12:00误服非那根片3片，14:00左右患儿出现烦躁、谵妄，立即予以速尿针10mg，18:19安定针2mg，转我院。 来时症见：全身浮肿、烦躁、谵妄、咳嗽、喘息、哭闹。T:36.6，R24次/分，P90次/分,W20KG，BP80/60mmHg。腹部膨隆,腹稍胀，腹围50.5cm，有移动性浊音,肠鸣音存在。 舌质红、苔黄厚、脉浮滑。,（二）辅助检查：,血常规示：WBC:7.75109L、RBC:4.781012L、L:38.7% N：57.8%、HGB:127gL、PLT:334109L。 尿常规：蛋白（+），潜血（）。24HMT：285.4。 肝功：白蛋白17.1%，肾功：（）。 血脂：CHOL（总胆固醇）11.1 mmol/l，TG甘油三酯：1.66mmol/l，HDL高密度脂蛋白：1.41 mmol/l，LDL低密度脂蛋白：5.82 mmol/l，APOA1载脂蛋白A1：1.37g/L, APOB载脂蛋白B:2.17 mmol/l,LPa脂蛋白:789mg/L。 补体C3：4.07g/L，补体C4：1.49g/L。 PCT:0.10ng/ml。 电解质: Mg:0.77mmol/l，余（）。 胸片：两肺纹理增粗，肺门形态如常，心影、纵膈无殊，两膈面光滑，肋膈角锐利。 超声：泌尿系无特殊。,辩证分析,先有咳嗽、喘息-伤风 先见双眼睑浮肿-风，后见四肢浮肿-水停 腹部膨隆、有移动性浊音-脾不运湿 烦躁、谵妄哭闹-“诸躁狂越，皆属于火”，不要以中毒解 舌质红、苔黄厚-热 脉浮-风 脉滑-阳明热、或食积（“脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤”伤寒论 太阳篇） -食积化热积于阳明，风热外袭犯于太阳肺气郁闭水湿停聚肺-皮肤肿+紧张性肿，脾-四肢肿、腹水+指陷性水肿，肾-外阴肿风热闭肺、阳明积热、食积内停、水湿停聚,（三）入院诊断： 中医诊断：水肿，风热闭肺、阳明积热、食积内停、水湿停聚。 西医诊断：1.肾病综合征。2.非那根过量 （四）诊疗计划： 1.中医： 治则：先予辛凉散风、清热宣肺治之，密切观察病情演变，随证治之。方药：麻黄连翘赤小豆汤、麻杏石甘汤加减 炙麻黄6g2包、连翘10g2包、赤小豆10g1包、桑叶10g1包、浮萍10g1包、蝉蜕6g2包、芦根10g3包、白茅根10g3包、石膏30g1包、杏仁10g1包、甘草3g2包、炒卜子10g1包、焦三仙各10g3包、黄芩10g1包、白花蛇舌草15g3包. 取一付，每付混匀分6包，1包/次，3次/日, 温开水冲服。 2.西医： 先对症处理非那根中毒，同时处理肾病综合征（方法略）,2013年01月14日（入院第3天） 神志清，精神差，全身水肿减轻-风湿消散，尿常规：尿蛋白(2+),隐血(-)。 2013年01月15日（入院第4天） 面部浮肿减轻-风邪散去趋势，四肢无浮肿-湿邪消退。 2013年01月16日（入院第5天） 无浮肿-风湿消散，偶咳、痰深-湿痰，舌淡红，苔白厚润，脉沉涩-为脾虚、血瘀、水停，予当归芍药散、千金苇茎汤加减，活血化瘀、健脾利湿： 当归10g1包、白芍10g1包、茯苓10g1包、泽泻10g1包、川芎6g1包、炒白术10g1包、芦根10g3包、桃仁10g1包、薏仁10g3包、冬瓜子15g3包、川贝1g4包、白花蛇舌草15g6包、桔梗10g1包 二付，每付混匀分6包，1包/次，3次/日, 温开水冲服。,2013年01月24日（入院第12天） 无浮肿及发热，偶有咳嗽，舌淡红，苔白厚腻，脉沉涩。尿常规：尿蛋白(-),隐血(-)。病情好转，证候同前，咳嗽减轻，守上方去川贝、桔梗，加生地一则益肾气，二则与当归、白芍、川芎构成四物汤，养血活血。 2013年01月26日（入院第14天） 无浮肿及发热，无咳嗽，尿常规：尿蛋白(-),隐血(-)；血脂示：CHOL:6.62mmol/l，TG:3.34mmol/l,病情好转，通治出院。出院后门诊治疗。,案二、急性肾小球肾炎-麻黄连翘赤小豆汤、知柏地黄汤,曹飞祥，男，10岁，以“发现血尿、双眼睑肿胀1天“为主诉，2013年10月04日入院。 昨天受凉后出现双眼睑肿胀，肉眼血尿，今日来诊。 现：双眼睑肿胀，下肢浮肿呈紧张性，精神差，饮食欠佳，眠及大便正常，小便量减少，为暗红色。T:36.8，P:108次/分，R:22次/分，W:30Kg，BP：100/60mmHg。 舌淡红，苔白润，脉浮数中取细。,（二）辅助检查：,血常规：WBC：9.35x109L，NEUT：37.6，LYM：55.3%。 尿常规：隐血3+。 血脂、血清白蛋白：正常 C反应蛋白：0.71mg/L，抗“O“：23.1IU/L。 补体C3、C4：正常。IgG 4.85g/L, IgA 0.3g/L。 PCT:0.44ng/ml。 肾功能：BUN: 4.59mmol/L,CERA:59umol/L. UA:144.70umol/L。 彩超：双肾、输尿管、膀胱未见异常。,辩证分析,受凉后-风伤肺 出现双眼睑肿胀、下肢浮肿-肺气闭、水泛滥 浮肿呈紧张性-不是阳、气虚， 小便量减少-肾气虚，阴虚？阳虚？ 肉眼血尿-血热妄行 脉浮数-风热，中取细-阴血虚 -风火犯肺、风水泛滥、肾水亏乏、血热妄行,（三）入院诊断： 中医诊断：肾风，风水泛滥、肾水亏乏。 西医诊断：急性肾小球肾炎？ （四）诊疗计划： 1.中医：疏风宣肺、利水消肿。麻黄连翘赤小豆汤、知柏地黄汤加减 麻黄5g2包、连翘10g2包、赤小豆10g1包、桑叶10g1包、蝉衣6g2包、生地5g3包、玄参10g2包、知母10g1包、黄柏6g3包、小蓟5g2包、芦根10g1包、白茅根15g1包、女贞子10g3包、旱莲草10g3包、甘草3g2包、蛇草15g3包。 4剂，每剂混匀分6包，1次1包，1日3次，温开水冲服。 2.西医： 抗感染：哌拉西林舒巴坦； 肾脏保护：依那普利；,2013年10月08日（入院第5天） 双眼睑无肿胀，肢体浮肿消退，血尿色浅，尿常规（-）。 症状未完全消失，疗程不足，家长坚持出院，签字出院。 嘱出院后以知柏地黄汤、二至丸加减，门诊随访，1.5年无复发。,案三、肾病综合征-防己黄芪汤、五皮饮加减,徐铭桧，男，1岁9月，“眼睑及颜面浮肿6天，咳嗽腹胀伴尿少、四肢浮肿3天”为主诉，2012年05月06日入院。 6天前晨起眼睑及颜面浮肿， 5天后又出现咳嗽，呈非痉挛性单声咳，腹胀伴尿少、四肢浮肿。入院见：咳嗽、眼睑、颜面及四肢浮肿，呈凹性，尿少。神志清，精神差，纳一般，眠差，小便少，大便正常。患儿舌质淡红，苔白，脉浮缓。 呼吸稍促,双肺呼吸音粗、可闻及中细湿罗音。心率130次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹胀，腹围52cm，肝于右肋下4cm，质软，脾未及，有移动性浊音,肠鸣音可。四肢可见凹陷性水肿。 舌质淡红，苔白，脉浮缓,（二）辅助检查：,血常规示：WBC: 15.18109L，LYM68.1%，NEUT26.9%，HGB:121gL，PLT:396109L。 尿常规：尿蛋白（3+），潜血（+）。 肝功：ALB12.6g/l()，GLO19g/l。总胆固醇14.61mmol/l () ，甘油三酯：1.46mmol/l，高密度脂蛋白1.67 mmol/l，低密度脂蛋白9.05 mmol/l()，载脂蛋白A1 2.46g/l()，载脂蛋白B 2.07g/l()。 肾功：BUN 5.85mmol/l，CREA 49umol/l()，UA 461umol/l()，MG 1.365mg/dl()。 腹部彩超：1.胆囊水肿2.肝肾间隙及脾周积液3.肝、脾、胰、双肾均未见明显异常4.双侧输尿管未见明显扩张。,辩证分析,脉浮缓、腹胀-肺脾虚弱 眼睑及颜面浮肿、四肢浮肿，呈凹性-脾气虚弱，水失运化（“脾气衰则骛溏，胃气衰则身肿”金匮水汽病）水液停聚上犯于肺咳嗽、双肺中细湿罗音 脾失运化尿少 -肺脾气虚、水湿停聚,（三）入院诊断： 1.肾病综合征（肺脾气虚，水湿停聚）。 2.急性支气管炎。 （四）诊疗计划： 1.中医：尊金匮水气病“风水，脉浮身重、汗出恶风者，防己黄芪汤主之”，健脾补肺，行气利水，佐以滋养肾水，防己黄芪汤、五皮饮加减。 木防己10g1包，黄芪10g3包，茯苓10g1包，炒白术10g1包，茯苓皮10g1包，冬瓜皮10g3包，桑皮10g1包，青陈皮各6g2包，车前子10g3包，玄参10g2包，大腹皮10g1包 取一剂，混匀后分9包，3次/日,1包/次，温开水50ml溶化后服。 金水宝胶囊，1粒，tid.,2.西医 应用哌拉西林他唑巴坦针、头孢唑肟针抗感染。 羟乙基淀粉提高提高胶体渗透压、增加有效循环量。 低分子肝素钙针、阿魏酸哌嗪片，拮抗高凝状态。 强的松10mg、5mg、5mg,tid. 雷公藤多甙片5mg,tid. 依那普利。抑制血管紧张素, 扩张肾小球小动脉,降低肾小球内压力,促进系膜细胞、内皮细胞、上皮细胞及基膜修复, 改善肾小球膜通透性，从而减少蛋白尿及改善肾功能。,2012年05月09日（入院第4天） 浮肿、尿少较前明显好转，时有咳嗽，双肺呼吸音粗，可闻及少量中细湿罗音。腹围54cm，肝于右肋下4cm可及，质软，脾未及，有移动性浊音。证候同前，方药同前，守原方案，继续巩固治疗。 2012年05月11日（入院第6天） 浮肿较前好转，偶有咳嗽，眼睑及颜面无浮肿，双肺呼吸音粗，可闻及少量湿罗音。下肢仍可见凹陷性水肿。守原方案，证候同前，中药守上方，去桑皮、玄参，加椒目、木香、五加皮、仙灵脾、炮附子1付，继续巩固治疗。 2012年05月14日（入院第8天） 舌质淡红，苔白，脉细。眼睑及颜面无浮肿，下肢无水肿，腹胀，腹围50cm，肝于右肋下3cm可及，质软，有移动性浊音,肠鸣音可。双肺呼吸音粗，可闻及少量湿罗音。证候同前，方药同前，余治疗同前，继续巩固治疗。,2012年05月19日（入院第13天）： 颜面、下肢无浮肿。腹胀减轻，腹围50cm，肝于右肋下3cm可及，无移动性浊音,肠鸣音可。尿蛋白转阴。抗生素已用13天，咳嗽有所增加、两肺啰音增加，考虑念珠菌感染，停抗生素，改氟康唑抗真菌，舌质淡红，苔白腻滑，脉濡数。 辩证为属湿热阻肺证，治以清热利湿化痰，予三仁苇茎汤加减，停用羟乙基淀粉，余治疗不变。 杏仁10g1包，白蔻仁3g3包，半夏6g2包，薏苡仁10g3包，竹叶10g1/2包，厚朴3g3包，通草3g3包，滑石10g1包，桃仁10g1包，冬瓜仁10g3包，藿香10g2包，川贝1g4包，桔梗10g1包，芦根10g3包。 用法同前。,2012年05月21日（入院第15天）： 浮肿、腹水消退。偶有咳嗽，TP30g/L,GLO14.5 g/L,肾功能示：BUN:5.6mmol/l，CREA:30.7umol/l，UA:235 umol/l，CYSC:1.04mg/l（），BMG:0.31mg/dl（）。 病情好转，家长要求出院门诊治疗。出院后继续服用强的松、氟康唑、依那普利、阿魏酸哌嗪、百令胶囊及中药。 2012年05月30日（出院第9天） 无浮肿、不咳、复查肝肾功均正常。舌淡红、苔白微腻，脉濡。湿热蕴结，芳香化湿，三仁汤加减，并嘱强的松自晚上开始减量，每周减量一次，每次减量1/4片。其他治疗不变。 杏仁10g1包，白蔻仁3g3包，半夏6g2包，薏苡仁10g3包，竹叶10g1/2包，厚朴3g3包，通草3g2包，滑石10g1包，藿香10g2包，苍术6g2包。 每剂混匀分10包，一天三次，每次一包。 此后，改当归芍药散加肉苁蓉治疗，三个月后停用氟康唑，半年后停用强的松，改用地黄饮加减，共治疗一年，痊愈。二年内无复发。,二、太阴病,案四、肾病综合征-三仁汤加减,宋雨露，女，5.5岁，以“双眼睑浮肿一月余，加重伴四肢浮肿3天，咳嗽半天“为主诉2014年02月11日入院。 2014年01月08日左右无明显诱因出现双眼睑浮肿，不伴发热及呕吐，未注意。2月8日双眼睑浮肿加重，并出现四肢浮肿，浮肿呈凹陷性，双下肢疼痛，今日晨起，出现咳嗽，为非痉挛性单声咳，且浮肿进一步加重。T:36.6，R24次/分，P98次/分,W23KG，BP85/65mmHg。 舌质淡红，苔白厚，脉濡。,（二）辅助检查：,PCT1.0ng/ml。 ESR:84mm/h。 肝功：ALB 15.8g/L,GLO 17.7 g/L. C3 2.66 g/L()，C4 1.18 g/L(). 血脂示：CHOL:9.68mmol/l ，TG:1.32mmol/l，HDL:2.48mmol/l，LDL:6.6mmol/l 。 尿常规:尿蛋白(2+),隐血(-)。24小时尿蛋白总量：1500mg/24时。 胸片：左下肺密度增高，上缘平第4前肋，余肺纹理增粗、模糊，心脏不大，左侧膈面消失。,辩证分析,浮肿，浮肿呈凹陷性-水湿停聚， 咳嗽、左侧胸腔积液-水湿射飞 舌质淡红，苔白厚，脉濡-湿热困阻,（三）入院诊断： 中医诊断：水肿，湿热困阻。 西医诊断：1.肾病综合征。 2.左侧胸腔积液性质待查。 3.脓毒症 （四）诊疗计划： 1.中医：芳香宣化、清热利湿，三仁汤加减 杏仁10g1包、薏苡仁10g3包、白蔻仁3g3包、厚朴3g3包、竹叶10g1包、通草3g2包、滑石10g1包、半夏6g2包、焦三仙10g各3包、冬瓜皮15g2包、藿香10g2包、蛇舌草15g3包。 二付，每付混匀分5包，1包/次，3次/日, 温开水冲服。 2.西医治疗：同案三。,2014年02月18日（住院第8日） 全身及双眼睑水肿消失，双肺闻及少量痰鸣音。尿蛋白（-）、潜血（-）。 2014年02月22日（住院第12日） 无浮肿，仍有轻咳，双肺可闻及少许痰鸣音，足心热、舌质红，苔少，脉浮细。浮肿已消，停羟乙基淀粉。辨证属阴虚风火，选用知柏地黄汤加减，以疏风养阴清热兼补肾： 荆芥10g1包、桑叶10g1包、知母10g1包、黄柏6g2包、生地5g3包、女贞子10g3包、旱莲草10g3包、地骨皮10g1包、甘草3g3包。 取3付，每付混匀分5包，1包/次，3次/日, 温开水冲服。 2014年02月26日（住院第16日） 无浮肿，无咳嗽。舌质红，苔少，脉浮细。复查肝功能：ALB：30.7g/l，血脂示：CHOL:4.80mmol/l，TG:1.29mmol/l，HDL:2.32mmol/l（），LDL:1.14mmol/l。出院。,案五. 肾病综合征-三仁汤太无神术散加减,黄兆洁，女，3岁8月，以“发热、咳嗽6天，周身水肿4天，脐周痛1天“为主诉，2013年12月09日入院。 无明显诱因6天前出现发热、非痉挛性咳嗽，当地治疗疗效不明朗，仍发热，4天前发现患儿双眼睑、四肢非凹陷性水肿，昨日脐周疼痛，下午疼痛较重。 来时暂无发热，轻咳，小便量少，大便无异常。T:36.8，R26次/分，P136次/分,BP94/52mmHg,W16KG。 舌质淡，苔白，脉濡。,（二）辅助检查,血常规：WBC:17.49109/L,L:33.5%,N:64.1%,Plt:399109L 尿常规：蛋白2 肝功：ALB 15.1g/L()，GLO 24.7g/L()，CHOL17.64mmol/L(), TG 6.13mmol/L (),HDL 2.25mmol/L() ,LDL7.39 mmol/L() ,APOA1 2.07mmol/L() ,APOB3.17 mmol/L()., 肾功：正常 补体：C3、C4均增高。 肾脏超声：无特殊,辩证分析,舌质淡红，苔白厚，脉濡-湿热困阻 浮肿，浮肿呈凹陷性-水湿停聚， 咳嗽、左侧胸腔积液-水湿射飞 昨日脐周疼痛，下午疼痛较重-脾胃虚弱（“太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛,若下之,必胸下结硬”伤寒论太阴） -脾胃气虚、水湿停聚,（三）入院诊断： 中医诊断：水肿，湿困脾胃。 西医诊断：肾病综合征。 （四）诊疗计划： 1.中医:芳香宣化、清热利湿、佐以健脾，三仁汤太无神术散加减. 苍术6 g2包、藿香10g1包、石菖蒲6g1包、半夏6 g1包、陈皮6 g1包、川朴3g3包、茯苓10g1包、焦三仙各10g3包、杏仁10g1包、苡米10g3包、大腹皮10g1包。 用法：取三付，每付混匀后分6包，3次/日，1包/次，50ml温开水调服。 西医:同案三。,2013年12月14日（入院第6天） 浮肿消失。 2013年12月16日（入院第8天） 尿蛋白转阴。 2014年1月1日（入院第24天） 血清白蛋白、血脂均正常。出院。 出院后，先后以本方、地黄饮加减继续治疗9个月。2年无复发。,案六、肾病综合征，肾炎型-当归芍药散加减,张伟志，男，7岁8月，以“咳嗽8天，干呕、腹痛4天，双下肢、眼睑浮肿1天“为主诉2012年10月18日入院。 8天前无明显诱因出现咳嗽。4天前干呕、腹痛，腹痛为阵发性，不伴发热，当地乡卫生院诊治，诊断“胃肠痉挛“，静脉输液4天（头孢类药物，具体药物及量不详）后好转。 昨日晚出现双下肢、眼睑浮肿。 来时症见：咳嗽，双下肢及眼睑浮肿，双下肢可见指陷性水肿，尿少。 发病来，患儿神志清，精神差，纳差，眠可，大便可，小便量少色黄，无肉眼血尿。BP130/80mmHg。，舌质淡红，苔白厚，脉沉涩。,（二）辅助检查： 血常规：WBC:20.1109L，RBC:4.561012L，LYM33.8%，NEUT59.7%，HGB:156gL，PLT:279109L。 尿常规：尿蛋白（4+），隐血（3+），白细胞（-）。 肝功：ALB18.2g/l()，GLO20.3g/l。总胆固醇8.47mmol/l()，甘油三酯：2.46mmol/l()，高密度脂蛋白1.64 mmol/l()，低密度脂蛋白3.89 mmol/l()，载脂蛋白A1 1.51g/l，载脂蛋白B 1.38g/l()。 肾功：正常。 肾脏彩超：1.双肾体积大，皮质增强。2.腹水3.双下肢动静脉探查未见异常。,辩证分析,咳嗽-初期可能是风邪外袭，但现在当是土不生金、水湿射肺，因脉沉涩。 脉沉涩-气虚血瘀 指陷性水肿-虚，脾？肾？ 干呕、腹痛，腹痛- 脾胃虚寒、血脉瘀滞（“太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛,若下之,必胸下结硬”伤寒论太阴）。（“经脉流行不止，环周不休，寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外，则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛”（素问举痛论）。 尿少-脾失运化 -脾虚水停、血脉瘀滞,（三）入院诊断： 中医诊断：水肿。证型：脾虚水停，血脉瘀滞。 西医诊断：肾病综合征，肾炎型。 （四）诊疗计划： 1.中医：活血化瘀、健脾利湿。当归芍药散加减 当归10g1包、白芍10g1包、茯苓10g1包、泽泻10g1包、川芎6g1包、白术10g1包、黄芪10g6包、肉苁蓉10g1包、白花蛇舌草15g6包。 取三付，每付混匀分3包，1包/次，3次/日, 加温开水100ml冲服。 2.西医治疗，同上例。,2012年10月25日（入院第6天）： 浮肿消退、尿蛋白+、潜血+。 2012年11月7日（入院第21天）： ALB23.8g/l()，GLO22.2g/l；血常规：WBC:10.34109L， LYM45.7%，NEUT44.7%。停抗生素。 2012年11月15日（入院25天）： 无浮肿，但低热。昨日血常规：WBC: 21.23109L，L22.5% N:77.2%。尿常规：蛋白(2+),隐血(2+)。舌红、苔薄黄、脉浮细。再次合并感染，继予抗感染治疗。证属风火上受，阴血不足，治以辛凉宣肺、养阴清热，方药予奔豚汤加减如下： 葛根10g3包 黄芩10g1包 半夏6g2包 当归10g1包 川芎6g1包 白芍10g1包 石膏30g1包 连翘6g2包 桑叶10g1包 蝉衣6g2包 薄荷6g2包 浮萍10g1包 荆芥10g1包。 取三付，每付混匀后分3包，3次/日,1包/次，100ml温开水冲服。,2012年11月17日（入院第31天） 无浮肿、体温正常，恶心、心烦、睡眠不稳、磨牙，舌红、苔薄黄、脉弦，辨证为肝胆积热、肝肾阴亏，治以清泄肝胆、滋养肝肾，方以龙胆泻肝汤加减： 柴胡6g1包、黄芩10g1包、枳实10g1包、车前子15g1包、龙胆草6g2包、栀子10g1包、生地5g4包、泽泻10g1包、川木通6g2包、甘草3g2包、当归10g1包、胆南星6g2包、竹茹6g2包、半夏6g2包、云苓10g1包。 取4付，每付混匀后分3包，3次/日,1包/次，100ml温开水冲服。,2012年11月23日（入院第37天） 无咳嗽及浮肿，体温正常，睡眠好转、仍有磨牙，血压正常，尿蛋白-、潜血+，舌红、苔薄黄、脉沉细弦。肝胆积热、肾水亏乏、血热妄行，治以清泻肝胆、滋养肾水，佐以凉血。龙胆泻肝汤、二至丸加减。通知出院，继续服用强的松、依那普利、阿魏酸哌嗪、百令胶囊。 柴胡6g1包、黄芩10g1包、栀子10g1包、龙胆草6g2包、生地5g4包、泽泻10g1包、当归10g1包、甘草3g2包、女贞子10g3包、旱莲草10g3包. 取4付，每付混匀后分3包，3次/日,1包/次，100ml温开水冲服。 出院后，先以上方治疗1月，后改滋阴补肾法，用知柏地黄丸、二至丸加减，基本方是： 知母10g1包、黄柏5g2包、生地5g4包、泽泻10g1包、当归10g1包、甘草3g2包、女贞子10g3包、旱莲草10g3包. 经一年痊愈，二年无复发。,案七：水肿（肾风）肾病综合征三仁汤 当归芍药散,周男，11岁。2011年3月10日入院。 主诉：“反复浮肿、尿蛋白阳性2年，复发伴腹胀12天”。2年诊断“肾综，单纯型” 治疗一度缓解，两年内复发三次，近12天复发并加重。 全身凹陷性浮肿、腹水、脐部突出、阴囊水肿、不能平卧，痰鸣，轻咳。 实验室：高脂、低蛋白血症（血清白蛋白22g/L），低镁血症，尿蛋白4、潜血2，降钙素元4.5ng/ml（正常0.25ng/ml），试管法凝血时间2.5分钟，胸片提示“右下肺支气管肺炎”，肝肾功正常，拒绝肾活检。 面色淡黄、纳呆恶心、下肢可见疮疹渗液、尿黄少、大便溏粘。舌淡红，苔黄腻而水滑、脉濡细。,辨证,轻咳似有风邪外袭，但脉濡细，非风邪，是湿热壅阻。 气机不通，水液泛滥而浮肿如泥、脐突囊肿； 肺气上壅则痰鸣、不能平卧； 湿阻脾胃而面色淡黄、纳呆恶心、大便溏黏； 湿性下趋，下肢疮疹渗液、尿黄少； 舌淡红苔黄腻而水滑，热湿并重。 只当宣肺、畅中、渗下，三仁汤主之。 又与抗感染、皮下注射肝素、静脉点滴羟乙基淀粉、补充镁离子、补充维生素D、足量强的松、依那普利、雷公藤多甙治疗，撤去环磷酰胺。,处方：杏仁10g 白蔻仁10g 生薏苡仁40g 半夏10g 厚朴10g 滑石10g 通草6g 淡竹叶6g 苍术15g 大腹皮15g 芦根30g 冬瓜仁30g 白花蛇舌草40g。3剂，水煎服。 一周后，浮肿、腹水均明显消退，疮疹结痂，尿蛋白2、潜血2，舌淡红苔白滑，脉沉而涩，尺脉微，疮疹处留下褐色色素沉着。 湿热渐退，但水湿仍在，水瘀交互为患，何也？苔滑者湿，褐色色素沉着为瘀，湿停则气滞、气滞则血瘀，“血不利则为水”（金匮语），血水相贯为病。 运湿者脾、化水者肾，治以当归芍药散，健脾活瘀，加肉苁蓉、桂附地黄丸、冬虫夏草胶囊温养肾气，加蛇草清利下焦湿热。,（二）诊疗计划： 当归10g 白术10g 茯苓10g 泽泻10g 川芎10g 蛇草30g 肉苁蓉10g。3剂，水煎服。 冬虫夏草胶囊0.253粒，日三服。 桂附地黄丸（浓缩）8粒，每晚服。 如此曾损治疗又两周，浮肿尽消，尿蛋白2、潜血，住院一月出院，出院后门诊以此方为基础加减治疗两周，尿蛋白-、潜血-。 后以地黄饮加减，相继撤去雷公藤多甙，继续强的松维持并缓慢减量，服用桂附地黄丸、冬虫夏草胶囊、依那普利。 至2013年5月，无复发。,案八：紫癜性肾炎，肾病型-三仁汤、太无神术散加减,张子龙，男，6岁3月，以“颜面浮肿1月，腹痛腹胀2天“为主诉， 2013年12月26日15时15分入院。 2013年11月出现双下肢外侧有对称性出血点及一过性两足肿痛，2-3天出现颜面浮肿，全身浮肿，求治于某院，尿蛋白（+），隐血（+），治疗12天后无效出院，后求治于当地医院，予中药（具体药物及用量不详）治疗浮肿减轻，出血点消失。2天前出现腹痛腹胀。 现颜面浮肿，阴囊水肿，下肢凹陷性浮肿，腹痛腹胀，腹部：腹部膨隆,腹软，肝脾未及,有移动性浊音,肠鸣音可，精神差，纳少眠差，小便可，大便干。 舌质红，苔腻，脉濡。,（二）辅助检查： 尿常规示:尿蛋白（+），隐血（+）； 降钙素原（PCT）: 0.21ng/ml； 肝功能示：ALB:25.6g/L 肾功能示：正常 血脂：CHOL:8.16mmol/ L，TG:2.07mmol/ L，HDL:2.79mmol/ L，LDL:2.63mmol/ L。 腹部B超:双肾回声改变，考虑弥漫性损害。少量腹水。,（三）入院诊断： 中医诊断：水肿,湿热困阻 西医诊断：紫癜性肾炎,肾病综合征型 （四）诊疗计划： 1.中医：芳香宣化、清利湿热，三仁汤、太无神术散加减： 杏仁10g1包、薏苡仁10g3包、白蔻仁3g3包、厚朴3g3包、竹叶10g1包、通草3g2包、滑石10g1/2包、半夏6g2包、藿香10g2包、苍术6g2包、石菖蒲6g2包、芦根10g3包、大腹皮10g2包、舌草15g4包 3付，每付混匀分6包，1包/次，3次/日, 30ml温开水冲服。 2.西医： 尽早完善辅助检查，以明确诊断。 哌拉西林他唑巴坦针、头孢唑肟针抗感染。 抗凝：应用低分子右旋糖酐针、低分子肝素针、阿魏酸哌嗪。 提高胶体渗透压：羟乙基淀粉。 强的松,2014年1月2日(入院8天) 尿常规:尿蛋白(+),隐血(+) 2014年1月4日(入院10天) 水肿减轻。尿常规:尿蛋白(+-),隐血(+-)。 2014年1月8日(入院14天) 水肿消失、无腹痛腹胀。尿常规示:尿蛋白(+-),隐血(+-)。 2014年1月14日(入院19天) 肝功能：ALB:31.6g/l。肾功能：BUN:2.8mmol/l，CREA:50.4umol/l，UA:433umol/l，血脂：CHOL:7.5mmol/l，TG:1.31mmol/l，HDL:4.06mmol/l，LDL:1.82mmol/l。 舌红苔少，脉沉。气阴两虚，治则滋养肝肾，中药予知柏地黄汤加减： 黄芪10g1包、知母10g1包、黄柏6g1包、生地5g3包 女贞子10g3包、旱莲草10g3包、泽泻10g1包、佛手片6g2包、枳壳6g2包、舌草15g1包。 取6付，每付混匀分6包，1包/次，3次/日, 30ml温开水冲。 好转出院。出院后继续门诊治疗。,三、少阴病,案九、紫癜肾炎，肾炎型-猪苓汤、知柏地黄汤、二至丸,李男，8岁，以“双下肢伸侧面对称性出血点3月，颜面及双眼睑浮肿5天“为主诉，2015年03月04日入院。 2.5个月前曾因“双下肢伸侧面对称性出血点半月”以“过敏性紫癜”在我科住院治疗21天，紫癜消失出院。 近5天颜面稍浮肿，双眼睑轻度浮肿，午后心烦，前半夜睡眠不稳。 舌淡红，少苔，脉微。,（二）辅助检查： 血常规：WBC:17.49109/L,L:33.5%,N:64.1%,Plt:399109L 尿常规：尿蛋白+-,隐血2+。 降钙素元：0.12ng/mL 肝功：ALB 43.6g/L，GLO 23.6g/L，CHOL3.69mmol/L, TG 0.27mmol/L ,HDL 1.6mmol/L ,LDL1.32 mmol/L ,APOA1 1.11mmol/L , APOB0.65 mmol/L, 肾功：BUN 10.34mmol/L() ,CREA 65.2 mmol/L,UA 698 mmol/L(),2MG 0.31mg/dL(), 抗O 281.16 IU/ML、类风湿因子 46.3 IU/ML、超敏C反应蛋白 0.04 mg/dL 肾脏超声：无特殊,辨证,舌淡红，少苔，脉微-肾气虚 午后心烦，前半夜睡眠不稳-阴虚 阴虚火旺、血热妄行-尿隐血2+ 颜面稍浮肿，双眼睑轻度浮肿-水湿泛滥 -肾水亏乏肾气虚弱水不气化水湿泛滥,（ （三）入院诊断： 中医：水肿,肾水亏乏证 西医诊断：紫癜性肾炎。 （四）诊疗计划： 1.中医： 养阴利水，滋肾凉血。猪苓汤、知柏地黄汤、二至丸加减。 猪苓10g1包、茯苓10g1包、泽泻10g1包、阿胶2g4包、滑石10g1包、女贞子10g3包、旱莲草10g3包、知母10g1包、生地5g3包、丹皮10g1包、地骨皮10g1包、白茅根15g4包、甘草3g3包 4剂，每剂混匀分3包，一次一包，一日3次，温开水冲服。 2.西医： 予头孢唑肟针抗感染 抗凝：丹参针及川芎嗪针，阿魏酸哌嗪（重症：加肝素） 肾脏保护：依那普利,2015年03月09日（入院第5天） 颜面及双眼睑浮肿好转明显，尿隐血+，尿蛋白-。舌淡红，少苔，脉微，守上方。 2015年03月11日（入院第7天） 无浮肿。 2015年03月13日（入院第9天） 尿常规: 隐血-、尿蛋白-。 2015年03月16日（入院第12天） 尿常规：尿蛋白-、隐血-。 2015年03月18日（入院第14天） 临床症状消失，通知出院。 出院后门诊继续治疗中。,案十、肾病综合征-地黄饮子合五苓散,（一）病例特点 刘国鹏，男，10岁5月，以“颜面水肿7天，加重并全身水肿4天“为主诉，2013年04月05日门诊收入院。 7天前无原因出现颜面及双眼睑水肿，未重视，5天前水肿加重，赴当地镇医院诊治，无效，4天来全身水肿，腹胀，移动性浊音（+），阴茎阴囊水肿，阴囊瘙痒，双下肢更明显，呈非指凹陷性。尿短少，倦怠，面色尚红润。T:36.8，P:103次/分，R:22次/分，W:40Kg，BP：126/85mmHg。 舌红，苔薄黄，脉浮,（二）辅助检查： 血常规：WBC：7.76x109/L，NEUT：69.5，LYM：24.6%，HGB：127g/L，PLT：346x109/L. 尿常规：尿蛋白2+，隐血：2+。 电解质：Mg：0.68mmol/L，余-。 血沉：27mm/h, 抗“O“：13.21IU/ml。 降钙素原：0.11ng/mL。 胸片：两肺纹理增粗模糊，右下肺明显，心脏左侧突出。,（三）入院诊断： 中医诊断：水肿，风水泛滥。 西医诊断：肾小球肾炎？肾病综合征？ （四）诊疗计划： 1.中医： 治则：疏风宣肺、利水消肿 方药：猪苓汤、风热感冒方加减 猪苓10g1包、茯苓10g1包、泽泻10g1包、白术10g1包、桂枝6g1包、桑叶10g1包、木通6g2包、滑石10g1包、荆芥10g1包、地肤子10g1包、白鲜皮10g1包、防风10g1包、蝉衣6g2包、薄荷6g2包、连翘10g2包 三剂，每剂混匀分3包，1次1包，1日3次，温开水冲服。 2.西医： 抗炎、抗感染、抗病毒； 利水消肿等对症处理； 完善相关检查。,2013年04月07日（入院第3天） 主任医师查房 颜面及全身仍水肿，双下肢水肿明显，活动受限，阴茎及阴囊水肿。无喘息，无发热，饮食可，眠及大便正常，小便量增多。腹膨隆，叩诊呈浊音，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常 化验单报回：肝功能：白蛋白：18.1g/L，球蛋白：22.6g/L。 肾功能：-.血脂：总胆固醇：10.25mmol/l，甘油三酯：2.11mmol/l，高密度脂蛋白：0.92 mmol/l，低密度脂蛋白：6.12 mmol/l，载脂蛋白A1：0.92g/L, 载脂蛋白B:2.03 mmol/l,脂蛋白:453mg/L mmol/l,补体C3：2.61g/L，补体C4：0.77g/L。超声：双肾呈轻度弥漫性损害改变，左肾增大，腹腔积液。,张炜主任医师查房后指出： 1.依据上述结果，水肿、低蛋白血证症、高胆固醇血症、蛋白尿四大症状，“肾病综合征“诊断成立；胸片：两肺纹理增粗模糊，右下肺明显，心脏左侧突出，有心衰存在； 2.治疗 继续原方案抗感染； 羟乙基淀粉维持血浆胶体渗透压，减轻水肿；同时短程小剂量口服安体舒通及氢氯噻嗪片利尿，以防止使用羟乙基淀粉后出现高容量综合症诱发急性肺水肿； 抗炎：口服强的松片、雷公藤多苷； 加依那普利，以改善肾小球局部血流动力学，减少尿蛋白，延缓肾小球硬化； 抗凝：阿魏酸哌嗪； 电解质中镁低，予硫酸镁补充； 每周2次复查尿常规；,患儿颜面及全身仍水肿，双下肢水肿明显，活动受限，阴茎及阴囊水肿。唇红、舌淡红，苔白润，脉沉细。“少阴之为病，脉微细”，但唇红、舌淡红，苔白润，不是单纯阴虚也不是单纯阳虚，系肾阴肾阳俱虚证。 肾气虚弱水不气化停聚为肿。而且水肿以下半身为重，更符合肾气虚之特征。 滋阴温阳、化气行水，予地黄饮子合五苓散加减： 生地5g2包、山茱萸6g2