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文档简介

药品经营质量管理规范认证申请书（样 本）打印要求：以下表格为认证申请书，下载打印版。打印时，需反正面打印。按下面表格顺序为准，每两个表格反正面打印为一页。 受理编号：药品经营质量管理规范认证申请书 申请单位： （公章） 填报日期： 年 月 日 受理部门： 受理日期： 年 月 日填 报 说 明1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。2、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。3、认证申请书以及其他申报资料，应统一使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。企业名称地 址邮 编经营方式经营范围经济性质开办时间职工人数上年销售额（万元）法定代表（企业负责人）职务执业药师或技术职称企业质量负责人职务执业药师或技术职称质量管理部门负责人职务执业药师或技术职称联系人电话传真企业基本情况县、市级药品监督管理部门初审栏12个月内有无经销假劣药品的问题经销假劣药品问题的说明及审查结果审查意见经办人：审 批： 年 月 日（公章）市级药品监督管理部门受理意见 经办人:审 批: 年 月 日（公章）现场检查情况检查时间检查组成员检查结论自： 年月 日 至： 月 日组长：组员：认证机构审核意见经审查现场检查材料，认为该企业符合GSP认证评定标准同意公示 认证机构负责人： 年 月 日（公章）公 示 情 况公示时间公示形式公示结果自： 年 月 日至： 年 月 日在沧州市食品药品监督管理局网站上网公示市 级 药 监 部 门审 查 意 见 经办人： 年 月 日审 核 意 见 经办人： 年 月 日审 批 意 见 审 批： 年 月 日（公章）GSP认证申报资料初审表审 查 项 目审查结果一、药品经营许可证和营业执照复印件二、企业实施GSP情况的自查报告三、企业负责人员和质量负责人员情况表四、企业药品验收、养护人员情况表五、企业经营场所、仓储等设施、设备情况表六、企业所属非法人分支机构情况表七、企业药品经营质量管理制度目录八、企业质量管理组织、机构的设置与职能框图九、企业经营场所和仓库的平面布局图 审查人： 审查日期： 年 月 日注:本表由初审部门根据审查结果填写。“审查结果”栏根据实际情况填写“合格”或“合理缺项”字样。药品经营质量管理规范认证流程表编号：申报企业名 称企业经营方式 零售连锁 零 售企业联系人电话办公室：手机：县、市局签收签字： 年 月 日企业确认签字： 年 月 日初 审意 见（签 章） 年 月 日形 式审 查意 见 合格 不合格签字： 年 月 日技 术审 查意 见 合格 不合格签字： 年 月 日市局受理签字： 年 月 日现场检查安 排时间：200 年 月 日200 年 月 日组长： 组员：签字： 年 月 日认证办公室检查结论符合认证标准，建议公示 不符合标准，进行整改签字： 年 月 日公 示结 果 公示无异议，建议公告 公示有异议，进行调查签字： 年 月 日审核意见经审查该企
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